紋繡顧客咨詢登記表

1、紋繡顧客咨詢登記表填寫日期：年月日姓名性別年齡職業(yè)聯(lián)絡(luò)電話聯(lián)絡(luò)地址咨詢項(xiàng)目眉毛美瞳線唇如何得到診所信息朋友介紹（介紹人）；員工介紹（介紹人）；地鐵廣告；電影院線上廣告；網(wǎng)絡(luò)（）；其它（）之前紋繡操作經(jīng)歷眉毛（操作年限）；是否洗眉毛（操作年限）眼線（操作年限）；是否洗眼線（操作年限）唇（操作年限）；是否洗唇（操作年限）皮膚狀況油性皮膚：干性皮膚；中性皮膚；混合性皮膚；敏感性皮膚；過敏性皮膚血型A型B型0型DAB型日常護(hù)膚途徑居家護(hù)理；美容院護(hù)理；醫(yī)美整形機(jī)構(gòu)治療；其它目前使用保養(yǎng)品牌專柜品牌醫(yī)學(xué)美容品牌其它品牌是否存在以下情況口腔潰瘍、上火或皮炎者無有瘢痕性體質(zhì)無有有呼吸道炎癥：如發(fā)熱、哮喘病等

2、無有女性三期者（妊娠期、哺乳期、月經(jīng)期）無有有嚴(yán)重心臟病者無有糖尿病患者無有咼血壓、腦溢血等嚴(yán)重性疾病無有皮膚敏感體質(zhì)者無有傳染病患者：如肝炎、性病等無有血小板減少者無有精神病患者無有過分偏執(zhí)且無視專業(yè)紋繡師建議者無有面部近期是否接受過其他治療無有治療項(xiàng)目名稱：最后一次操作時間：其他備注顧客簽字：紋繡知情同意書顧客信息:姓名性別年齡職業(yè)住址聯(lián)系方式紋繡項(xiàng)目親愛的朋友:紋眉、眼線、唇是女性朋友們完善美、升華美的一種最快捷最有效的方式，為了實(shí)現(xiàn)最佳的效果以及更好的服務(wù)顧客朋友，請您在選擇紋繡項(xiàng)目前認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容及注意事項(xiàng)并確認(rèn)您已悉知：1、紋眉、眼線、紋唇不適宜對象（如有畫“V”）口腔潰、上火或

3、皮炎者；瘢痕性體質(zhì)者；有呼吸道炎癥：如發(fā)熱、哮喘病者；女性三期者（妊娠期、哺乳期、月經(jīng)期）；有嚴(yán)重心臟病者；糖尿病患者；高血壓、腦溢血等嚴(yán)重疾病；皮膚敏感體質(zhì)者；傳染病患者：如肝炎、性病等；血小板減少者；精神病患者；過分偏執(zhí)且無視專業(yè)紋繡師建議者。2、顧客皮膚膚質(zhì)：油性皮膚（）；干性皮膚（）；中性皮膚（）；混合性皮膚（）；敏感性皮膚（）；過敏性皮膚（）；特別說明：由于個人體質(zhì)和皮膚上的差異，均有上色深淺不同的情況，對上色較淺或殘缺者，如有需要：眉毛、美瞳線1-3月內(nèi)：唇3-6月內(nèi)可免費(fèi)補(bǔ)色一次。（超過期限視為重新操作收費(fèi)）3、顧客所需操作部位原始特殊情況記錄確認(rèn)：（顧客簽字：）4、顧客須知：顧

4、客需年滿18周歲，且具有獨(dú)立的民事和刑事能力顧客確認(rèn)自己并無皮膚病或傳染親性疾?。ㄈ绺窝住滩〖靶圆〉龋?，若有此類病但并未及時告知服務(wù)方的，由此產(chǎn)生的后果由顧客方自行承擔(dān)。顧客確認(rèn)自己并無破傷風(fēng)病史，心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、低血糖或身體過于虛弱,感冒等影響操作的疾病，若有此類疾病但并未及時告知服務(wù)方的，由此產(chǎn)生的后果由顧客方自行承擔(dān)。顧客紋繡后皮膚由于經(jīng)過暴曬灼傷等造成不良影響的，服務(wù)方不予負(fù)責(zé)。為顧客服務(wù)過程中所使用的針、配套針帽、色料杯及手套等均為一次性產(chǎn)品。紋繡項(xiàng)目的眉、眼、唇等操作對稱性設(shè)計(jì)不可能做到完全對稱，職能相對對稱。紋繡過程中如刺入淺層血管可能發(fā)生暈染現(xiàn)象，此為不可逆。紋繡師會盡量避免，但無法保證絕對不發(fā)生。因顧客方在紋繡后護(hù)理不周，造成紋繡著色褪色、增生等情況，服務(wù)方不負(fù)任何責(zé)任。顧客紋繡后因處理不當(dāng)造成發(fā)炎、潰爛等病狀，服務(wù)方不負(fù)任何責(zé)任：因個人體質(zhì)問題出現(xiàn)不良反應(yīng)，如瘢痕體質(zhì)、皮膚癌等造成不上色、褪色、暈色、增生及潰爛等狀況，服務(wù)方不負(fù)任何責(zé)任。在簽訂協(xié)議并付款后，因顧客個體差異感知疼痛或因個人其他原因中途放棄，不予退款。5、本知情同意書最終解釋權(quán)歸服務(wù)方所有。6患者知情選擇：我理解對醫(yī)院操作前后的照相表示理解和接受，并且（）同意醫(yī)院將照片用于學(xué)術(shù)交流和宣傳推廣。顧客方本人已詳細(xì)閱讀明白并同意上述所有內(nèi)容