王義生THA術中股骨骨折處理學習教案

1、會計學1王義生王義生THA術中股骨骨折術中股骨骨折(gzh)處理處理第一頁，共24頁。THA翻修術：術中假體柄近端骨干骨折翻修術：術中假體柄近端骨干骨折(gzh)(劈裂劈裂)第2頁/共24頁第二頁，共24頁。THA翻修翻修(fnxi)術：術中假體柄以遠骨干骨術：術中假體柄以遠骨干骨折折第3頁/共24頁第三頁，共24頁。術后術后4Y4Y術后術后5Y5Y術后術后3Y3Y術后術后3 3年年F,75F,75歲歲術后術后2Y2YM,75M,75歲歲術后術后4Y4YF,61F,61歲歲術后術后2Y2Y術后術后1Y1Y初次(ch c)THA：術中無骨折第4頁/共24頁第四頁，共24頁。陶瓷陶瓷(toc) t

2、o 陶瓷陶瓷(toc)THA 術后術后31年年, Revised: Zimmur-陶瓷陶瓷(toc)中大頭中大頭 32mm、 HXLPE linerTHA翻修翻修(fnxi)術：術中無骨折術：術中無骨折第5頁/共24頁第五頁，共24頁。髖臼松動移位髖臼松動移位翻修術后翻修術后 2Y翻修術后翻修術后翻修術后翻修術后4Y翻修術后翻修術后5Y翻修術后翻修術后5YTHA翻修翻修(fnxi)術：術中無骨折術：術中無骨折第6頁/共24頁第六頁，共24頁。人工全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty,THA) 數(shù)量增多(zn du)，老年人平均壽命增加 THA股骨假體周圍骨折 (peri

3、prosthetic femoral fractures, PFF) 發(fā)生率 是髖關節(jié)置換術后的一個重要并發(fā)癥 第7頁/共24頁第七頁，共24頁。THA術中股骨骨折為常見手術并發(fā)癥之一術中股骨骨折為常見手術并發(fā)癥之一,報道不一報道不一 文獻：文獻： 骨水泥型骨水泥型THA 0.1 3.2 非骨水泥型非骨水泥型THA 4.1% 27.8 初次初次(ch c)置換：置換： 骨水泥假體骨水泥假體 0.3 1.2 非骨水泥假體非骨水泥假體 3.0% 5.4 翻修術：翻修術： 骨水泥假體骨水泥假體 3.0 非骨水泥假體非骨水泥假體 20.8% THA 術中股骨術中股骨(gg)骨折：發(fā)生率骨折：發(fā)生率第8

4、頁/共24頁第八頁，共24頁。初次置換：術中骨折初次置換：術中骨折(gzh)發(fā)生率為發(fā)生率為 26Berry 骨水泥假體：骨水泥假體： 0.3( 6820859) 非骨水泥假體：非骨水泥假體： 5.4(170 3121) Schwartz 骨水泥假體：骨水泥假體： 1.2( 7 605) 非骨水泥假體：非骨水泥假體： 3.0( 39 1318)翻修術：術中骨折翻修術：術中骨折(gzh)發(fā)生率發(fā)生率Issack 非水泥假體術中骨折非水泥假體術中骨折(gzh)發(fā)生率為發(fā)生率為 8.0( 14 175)Berry 術中骨折術中骨折(gzh)發(fā)生率為發(fā)生率為 20.9(3221536)Meek 非骨水

5、泥遠端固定股骨假體行翻修術，非骨水泥遠端固定股骨假體行翻修術， 術中股骨骨折術中股骨骨折(gzh)發(fā)生率高達發(fā)生率高達 30.0( 64 211)文獻報道，翻修術中應用打壓植骨技術，文獻報道，翻修術中應用打壓植骨技術， 術中骨折術中骨折(gzh)發(fā)生率為發(fā)生率為 4.032 THA 術中股骨術中股骨(gg)骨折：發(fā)生骨折：發(fā)生率率第9頁/共24頁第九頁，共24頁。劉玉杰劉玉杰(1998)：股骨骨折：股骨骨折25/945髖，股骨骨折總發(fā)生率髖，股骨骨折總發(fā)生率2.6 其中，初次其中，初次(ch c)THA：2.1%；翻修術：；翻修術：6.16張紀，周一新，周乙雄張紀，周一新，周乙雄(2010)：

6、股骨骨折：股骨骨折173/3021，總，總 5.7% . 總發(fā)生率總發(fā)生率 骨水泥骨水泥 非骨水泥非骨水泥 .初次初次(ch c)THA: 4.0(110/2718) 1.9%( 8/429) 4.5%(102/2289) 翻修術翻修術: 21.4( 63/ 294) 18.8%(21/112) 23.1%( 42/ 182) . 初次初次(ch c)置換置換:主要發(fā)生于干骺端主要發(fā)生于干骺端(83.6%) ；翻修術；翻修術:主要發(fā)生于主要發(fā)生于骨干部骨干部(61.9%) THA 術中股骨術中股骨(gg)骨折：發(fā)骨折：發(fā)生率生率第10頁/共24頁第十頁，共24頁。多種危險因素：多種危險因素：

7、女性、高齡、骨質(zhì)疏松、既往手術史、翻修手術、女性、高齡、骨質(zhì)疏松、既往手術史、翻修手術、 手術入路、手術方式、手術植入技巧，手術入路、手術方式、手術植入技巧， 假體類型假體類型(非骨水泥假體、長柄遠端固定）、非骨水泥假體、長柄遠端固定）、 特殊疾病特殊疾病(高位脫位、髖關節(jié)發(fā)育不良、髖部骨折高位脫位、髖關節(jié)發(fā)育不良、髖部骨折) ，等，等 生物型股骨柄假體固定時要求緊密壓配，也更增加了骨折危險生物型股骨柄假體固定時要求緊密壓配，也更增加了骨折危險劉玉杰劉玉杰(1998)： 骨質(zhì)疏松、醫(yī)源性、先天性股骨解剖結構改變、操作失誤骨質(zhì)疏松、醫(yī)源性、先天性股骨解剖結構改變、操作失誤 張紀，周一新，周乙雄張

8、紀，周一新，周乙雄(2010)： 初次置換：女性、髖發(fā)育不良、髖部骨折、高位脫位、非骨水泥固定初次置換：女性、髖發(fā)育不良、髖部骨折、高位脫位、非骨水泥固定 翻修術：翻修時的骨質(zhì)情況翻修術：翻修時的骨質(zhì)情況(qngkung)! 性別、年齡、假體固定方式不是危險因素性別、年齡、假體固定方式不是危險因素北大人民醫(yī)院關節(jié)診療中心北大人民醫(yī)院關節(jié)診療中心(2012)： 骨質(zhì)疏松、術中暴力、髓腔發(fā)育異常和假體型號過大，等骨質(zhì)疏松、術中暴力、髓腔發(fā)育異常和假體型號過大，等THA 術中股骨骨折術中股骨骨折(gzh)：發(fā)生原：發(fā)生原因因第11頁/共24頁第十一頁，共24頁。THA 術中股骨術中股骨(gg)骨折：

9、分型骨折：分型Amstutz 分型分型Mayo 分型分型Mallory 分型分型 美國骨科醫(yī)師協(xié)會（美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）分型）分型Kavanag 分型分型Bethea 分型分型Schwartz 分型分型Vancouver 分型：應用最多，分為分型：應用最多，分為ABC三型，三型，B型多見型多見 A: 近側干骺端骨折；近側干骺端骨折；B: 骨干骨折骨干骨折(轉(zhuǎn)子下至股骨轉(zhuǎn)子下至股骨(gg)柄尖端柄尖端 )；C: 假體柄以遠骨折假體柄以遠骨折 各型又分為各型又分為 3個亞型：個亞型： 亞型亞型 1：骨皮質(zhì)穿孔；亞型：骨皮質(zhì)穿孔；亞型2：無移位裂紋骨折；：無移位裂紋骨折； 亞型亞型3：不穩(wěn)定

10、的移位骨折：不穩(wěn)定的移位骨折第12頁/共24頁第十二頁，共24頁。THA 術中股骨骨折術中股骨骨折(gzh)：預防：預防【術前準備充分】：周密的術前計劃【術前準備充分】：周密的術前計劃 拍攝雙髖正位片、患側股骨側位片，仔細拍攝雙髖正位片、患側股骨側位片，仔細(zx)測量股骨髓腔測量股骨髓腔 熟悉各種產(chǎn)品特點，選擇合適個例大小的匹配假體熟悉各種產(chǎn)品特點，選擇合適個例大小的匹配假體 老年骨質(zhì)疏松，髓腔寬大呈煙囪狀皮質(zhì)菲薄，選骨水泥假體老年骨質(zhì)疏松，髓腔寬大呈煙囪狀皮質(zhì)菲薄，選骨水泥假體 術前確定股骨頭中心，假體大小術前確定股骨頭中心，假體大小 (型號型號)，偏置距，等，偏置距，等 【術中預防】：心

11、中有數(shù)、小心操作、時刻提防、應對有方【術中預防】：心中有數(shù)、小心操作、時刻提防、應對有方注重高危因素：女性、高齡、骨質(zhì)疏松、先髖、長柄假體、注重高危因素：女性、高齡、骨質(zhì)疏松、先髖、長柄假體、 非骨水泥假體非骨水泥假體(尤其是尤其是HA厚涂層柄厚涂層柄), 清晰暴露：需要松解軟組織時清晰暴露：需要松解軟組織時-應松解徹底應松解徹底翻修術中，徹底清理髓腔內(nèi)骨水泥翻修術中，徹底清理髓腔內(nèi)骨水泥第13頁/共24頁第十三頁，共24頁。方向正確：開口、擴髓、銼磨髓腔方向正確：開口、擴髓、銼磨髓腔 參閱參閱X線片：比照大轉(zhuǎn)子內(nèi)緣和股骨外側皮質(zhì)內(nèi)緣！線片：比照大轉(zhuǎn)子內(nèi)緣和股骨外側皮質(zhì)內(nèi)緣！ 必要時，磨去大轉(zhuǎn)

12、子內(nèi)緣的部分骨質(zhì)；光照：直視髓腔必要時，磨去大轉(zhuǎn)子內(nèi)緣的部分骨質(zhì)；光照：直視髓腔擴髓、銼磨髓腔擴髓、銼磨髓腔:由小到大，逐號遞增，觀察干骺端內(nèi)骨質(zhì)由小到大，逐號遞增，觀察干骺端內(nèi)骨質(zhì) 為達到假體與骨面密切接觸，當達到最末兩個型號時，為達到假體與骨面密切接觸，當達到最末兩個型號時， 加深銼磨前一號髓腔擴大器、髓腔銼，加深銼磨前一號髓腔擴大器、髓腔銼， 以利更大一號進入、通過股骨髓腔狹窄部以利更大一號進入、通過股骨髓腔狹窄部擊入假體：不宜過快，禁忌猛烈，遇阻力切勿強力打入擊入假體：不宜過快，禁忌猛烈，遇阻力切勿強力打入 將要到位時，倍加將要到位時，倍加(bi ji)小心，結合聲音和手感，間歇性擊小

13、心，結合聲音和手感，間歇性擊入入 密切觀察股骨距有無異樣密切觀察股骨距有無異樣 尤其是尤其是HA涂層較厚的股骨柄，千萬小心謹慎涂層較厚的股骨柄，千萬小心謹慎避免暴力：脫位，復位。翻修術：取出原假體、骨水泥以及避免暴力：脫位，復位。翻修術：取出原假體、骨水泥以及 擴髓、銼磨等過程；必要時作大轉(zhuǎn)子延長截骨擴髓、銼磨等過程；必要時作大轉(zhuǎn)子延長截骨THA 術中股骨術中股骨(gg)骨折：預防骨折：預防第14頁/共24頁第十四頁，共24頁。THA 術中股骨術中股骨(gg)骨折：處理骨折：處理單純捆綁固定單純捆綁固定鋼板固定鋼板固定記憶合金環(huán)抱器記憶合金環(huán)抱器大段異體骨結合鋼絲、捆綁帶捆扎固定大段異體骨結合

14、鋼絲、捆綁帶捆扎固定更換長柄假體更換長柄假體北大人民醫(yī)院關節(jié)診療中心：北大人民醫(yī)院關節(jié)診療中心：股骨干斜形骨折時可采用捆綁固定股骨干斜形骨折時可采用捆綁固定如果股骨柄假體穩(wěn)定如果股骨柄假體穩(wěn)定(wndng)，B1型：不更換原假體，型：不更換原假體，如果假體柄不穩(wěn)定如果假體柄不穩(wěn)定(wndng)，B2型：直接更換同類型加長柄型：直接更換同類型加長柄假體假體解放軍總醫(yī)院：解放軍總醫(yī)院：B2型：型： 聯(lián)合髓外和髓內(nèi)固定聯(lián)合髓外和髓內(nèi)固定: 長柄假體長柄假體+ 2塊異體皮質(zhì)骨板塊異體皮質(zhì)骨板 (鋼絲環(huán)扎，鋼纜或鈦纜更好；或用鎖定加壓鋼板鋼絲環(huán)扎，鋼纜或鈦纜更好；或用鎖定加壓鋼板(LCP)輔助固定輔助固

15、定) B3型：加用型：加用-打壓植骨及異體皮質(zhì)骨板加強固定打壓植骨及異體皮質(zhì)骨板加強固定C型：型： 更換加長柄翻修更換加長柄翻修+異體皮質(zhì)骨板環(huán)扎加強固定異體皮質(zhì)骨板環(huán)扎加強固定第15頁/共24頁第十五頁，共24頁。Vancouver分型股骨骨折分型股骨骨折 A1型：相對穩(wěn)定，髖臼磨挫骨屑周圍植骨型：相對穩(wěn)定，髖臼磨挫骨屑周圍植骨A2型：比較穩(wěn)定，環(huán)扎鋼絲固定型：比較穩(wěn)定，環(huán)扎鋼絲固定A3型：鋼絲、鈦纜、鉤鋼板型：鋼絲、鈦纜、鉤鋼板(gngbn)固定固定 長柄全涂層假體長柄全涂層假體 逐漸變細的凹槽型假體柄治療逐漸變細的凹槽型假體柄治療THA 術中股骨術中股骨(gg)骨折：處理骨折：處理第16

16、頁/共24頁第十六頁，共24頁。B1型型: 鋼絲鋼絲(n s)、鋼纜、鈦纜捆扎、鋼纜、鈦纜捆扎; 或異體皮質(zhì)骨板或異體皮質(zhì)骨板B2型型: 鋼絲鋼絲(n s)環(huán)扎；環(huán)扎； 異體皮質(zhì)骨板環(huán)扎異體皮質(zhì)骨板環(huán)扎; 更換加長柄假體更換加長柄假體; 記憶合金環(huán)抱器記憶合金環(huán)抱器B3型型: 鋼絲鋼絲(n s)捆扎、長柄假體捆扎、長柄假體(超過骨折區(qū)域兩倍股骨直超過骨折區(qū)域兩倍股骨直徑徑) 或：長柄假體或：長柄假體 + 同種異體皮質(zhì)骨板捆扎同種異體皮質(zhì)骨板捆扎 或：打壓植骨或：打壓植骨 + 長柄假體長柄假體+異體皮質(zhì)骨板捆扎異體皮質(zhì)骨板捆扎 可采用：植骨可采用：植骨+記憶合金環(huán)抱器記憶合金環(huán)抱器 嚴重骨缺損：

17、小轉(zhuǎn)子下缺損，用組配式假體嚴重骨缺損：小轉(zhuǎn)子下缺損，用組配式假體(翁習生翁習生) THA 術中股骨骨折術中股骨骨折(gzh)：處理：處理第17頁/共24頁第十七頁，共24頁。C1型：植骨型：植骨+異體皮質(zhì)骨板，鋼絲、鋼纜固定異體皮質(zhì)骨板，鋼絲、鋼纜固定C2型：異體皮質(zhì)骨板，鋼絲、鋼纜固定；型：異體皮質(zhì)骨板，鋼絲、鋼纜固定； 植骨植骨+記憶合金環(huán)抱記憶合金環(huán)抱(hunbo)器器C3型：切開復位、鋼板內(nèi)固定；型：切開復位、鋼板內(nèi)固定； 異體皮質(zhì)骨板，鋼絲、鋼纜固定異體皮質(zhì)骨板，鋼絲、鋼纜固定; 植骨植骨+異體皮質(zhì)骨板異體皮質(zhì)骨板+記憶合金環(huán)抱記憶合金環(huán)抱(hunbo)器器; 加長柄翻修加長柄翻修+

18、異體皮質(zhì)骨板環(huán)扎加強固定異體皮質(zhì)骨板環(huán)扎加強固定THA 術中股骨術中股骨(gg)骨折：處理骨折：處理第18頁/共24頁第十八頁，共24頁。THA 術中股骨術中股骨(gg)骨折：重在預防！骨折：重在預防！ 歡迎您！ 謝 謝！第19頁/共24頁第十九頁，共24頁。C型骨折的骨折線在假體柄的遠端，可以參照一般(ybn)骨折來處理, 建議采用LISS鋼板治療也可選用股骨髁鋼板采用MIPO技術固定，股骨遠端雙皮質(zhì)螺釘固定, 近端單皮質(zhì)螺釘固定建議常規(guī)骨折周圍植骨， 預防骨不愈合、鋼板松動或斷裂 第20頁/共24頁第二十頁，共24頁。Richard Burnett，2010年提出年提出(t ch)新的分類

19、新的分類Vancouver D型骨折型骨折特指在全髖和全膝關節(jié)置換假體之間的骨折：特指在全髖和全膝關節(jié)置換假體之間的骨折：D1型：假體固定良好型：假體固定良好D2型：假體松動，骨儲備良好型：假體松動，骨儲備良好D3型：骨儲備較差型：骨儲備較差第21頁/共24頁第二十一頁，共24頁。優(yōu)點：優(yōu)點：與宿主股骨彈性模量相似與宿主股骨彈性模量相似 應力遮擋明顯小于鋼板應力遮擋明顯小于鋼板減少股骨血供損失減少股骨血供損失能夠促進骨折愈合，愈合后的機械強度大于原骨能夠促進骨折愈合，愈合后的機械強度大于原骨用法：推薦使用用法：推薦使用2 2塊異體皮質(zhì)骨板塊異體皮質(zhì)骨板為保持為保持(boch)(boch)形狀匹配，以股骨或脛骨異體皮質(zhì)骨板為形狀匹配，以股骨或脛骨異體皮質(zhì)骨板為佳佳大?。洪L大?。洪L20cm20cm、寬度為受體股骨周徑的、寬度為受體股骨周徑的1/31/3左右左右用鋼絲、鋼纜、鈦纜捆扎用鋼絲、鋼纜、鈦纜捆扎異體皮質(zhì)異體皮質(zhì)(pzh)骨板骨