護(hù)理不良事件管理

1、護(hù)理不良事件管理規(guī)定護(hù)理不良事件管理規(guī)定都江堰市人民醫(yī)院都江堰市人民醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理部 周玲周玲20152015年年7 7月月2222日日 目目 錄錄相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)護(hù)理不良事件同期比較護(hù)理不良事件同期比較護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)制度護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)制度護(hù)理不良事件管理制度護(hù)理不良事件管理制度護(hù)理不良事件分析案例護(hù)理不良事件分析案例護(hù)理不良事件防范護(hù)理不良事件防范定定 義義 醫(yī)院不良事件：醫(yī)院不良事件：醫(yī)院內(nèi)意外的、不希望發(fā)生的或有潛在危醫(yī)院內(nèi)意外的、不希望發(fā)生的或有潛在危險(xiǎn)的事件。險(xiǎn)的事件。 醫(yī)療不良事件：醫(yī)療不良事件：因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的損害，包因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的損害，包括

2、診斷治療的失誤及相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。括診斷治療的失誤及相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。 護(hù)理不良事件：護(hù)理不良事件：在臨床護(hù)理活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，在臨床護(hù)理活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。定定 義義 潛在不良事件：潛在不良事件：由于不經(jīng)意或及時(shí)的介入行為，使原本可由于不經(jīng)意或及時(shí)的介入行為，使原本可能導(dǎo)致的不良事件或情況沒(méi)

3、有真正發(fā)生在患者身上。能導(dǎo)致的不良事件或情況沒(méi)有真正發(fā)生在患者身上。 無(wú)傷害：無(wú)傷害：事件發(fā)生在患者身上，但沒(méi)有造成任何的傷害事件發(fā)生在患者身上，但沒(méi)有造成任何的傷害 輕度傷害：輕度傷害：事件雖然造成傷害，但不需要或僅需稍微的處事件雖然造成傷害，但不需要或僅需稍微的處理或觀察。理或觀察。 中度傷害：中度傷害：需額外的探視、評(píng)估或觀察，但僅需要簡(jiǎn)單的需額外的探視、評(píng)估或觀察，但僅需要簡(jiǎn)單的處理如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治處理如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療。療。定定 義義 重度傷害重度傷害：除需要額外的探視、評(píng)估或觀察外，還需要?。撼枰~外的探視、評(píng)估或觀察外

4、，還需要住院、延長(zhǎng)住院時(shí)間或會(huì)診等特別處理。院、延長(zhǎng)住院時(shí)間或會(huì)診等特別處理。 極重度傷害極重度傷害：造成患者永久殘障或永久功能障礙。：造成患者永久殘障或永久功能障礙。 護(hù)理不良事件的分類護(hù)理不良事件的分類 ：醫(yī)療事故醫(yī)療事故 護(hù)理差錯(cuò)：嚴(yán)重差錯(cuò)護(hù)理差錯(cuò)：嚴(yán)重差錯(cuò) 一般差錯(cuò)一般差錯(cuò) 護(hù)理缺點(diǎn)護(hù)理缺點(diǎn) 意外事件意外事件定定 義義p 醫(yī)療事故醫(yī)療事故：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。身?yè)p害的事故。

5、 一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾；一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾； 二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；功能障礙； 三級(jí)醫(yī)療事故三級(jí)醫(yī)療事故：造成：造成患者輕度患者輕度殘疾、器官組織損傷殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般導(dǎo)致一般功能功能障礙障礙； 四級(jí)四級(jí)醫(yī)療事故：造成醫(yī)療事故：造成患者明顯人身?yè)p害的其他患者明顯人身?yè)p害的其他后果。后果。定定 義義p 護(hù)理差錯(cuò)護(hù)理差錯(cuò) 嚴(yán)重差錯(cuò)：在護(hù)理工作中因責(zé)任心不強(qiáng)、違反操作規(guī)程嚴(yán)重差錯(cuò)：在護(hù)理工作中因責(zé)任心不強(qiáng)、違反操作規(guī)程、查對(duì)不嚴(yán)、技術(shù)水平低等原因而發(fā)生的錯(cuò)誤，給患者造

6、成、查對(duì)不嚴(yán)、技術(shù)水平低等原因而發(fā)生的錯(cuò)誤，給患者造成一定痛苦，但未造成明顯人身?yè)p害。一定痛苦，但未造成明顯人身?yè)p害。 一般差錯(cuò)：在護(hù)理工作中，因責(zé)任或技術(shù)原因發(fā)生錯(cuò)誤一般差錯(cuò)：在護(hù)理工作中，因責(zé)任或技術(shù)原因發(fā)生錯(cuò)誤，但未給患者造成一定痛苦。，但未給患者造成一定痛苦。 護(hù)理缺點(diǎn)：在臨床工作中雖然有某一環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤，但被護(hù)理缺點(diǎn)：在臨床工作中雖然有某一環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)糾正或尚未實(shí)施即被發(fā)現(xiàn)的事件。發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)糾正或尚未實(shí)施即被發(fā)現(xiàn)的事件。定定 義義p 意外事件：意外事件：非護(hù)理人員之故意、過(guò)失、不當(dāng)作為或不作非護(hù)理人員之故意、過(guò)失、不當(dāng)作為或不作為所致的不可預(yù)見(jiàn)的事故或不幸，可以伴

7、隨為所致的不可預(yù)見(jiàn)的事故或不幸，可以伴隨/不伴隨不不伴隨不良后果。良后果。 倡導(dǎo)病人安全倡導(dǎo)病人安全是是21世紀(jì)世紀(jì)WHO在全球的重要舉措。在全球的重要舉措。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)達(dá)國(guó)家住院病人發(fā)生醫(yī)療事?lián)墨I(xiàn)報(bào)道，發(fā)達(dá)國(guó)家住院病人發(fā)生醫(yī)療事故的比例在故的比例在2.9%-16.6%，其中導(dǎo)致病人死亡占，其中導(dǎo)致病人死亡占3%-13.6%，2.6%-16.6%導(dǎo)致病人永久性傷殘，導(dǎo)致病人永久性傷殘，而這些事故中的而這些事故中的27%-51%是可以預(yù)防的。是可以預(yù)防的。 護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件 包括病人在住院期間包括病人在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸、或窒息、走失、誤吸

8、、或窒息、燙傷以及其他與患者、燙傷以及其他與患者相關(guān)的、非正常的護(hù)理相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件意外事件。增加病人增加病人費(fèi)用費(fèi)用增加病人增加病人痛苦痛苦影響醫(yī)院效率影響醫(yī)院效率影響醫(yī)院信譽(yù)影響醫(yī)院信譽(yù)護(hù)理不良事件同期比較護(hù)理不良事件同期比較 （2014年上半年與年上半年與2015年上半年）年上半年）111070900004326.00 0.00 1.00 9.00 2.00 7.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 25.00 05101520253035跌倒/墜床自傷給藥錯(cuò)誤管路滑脫輸液反應(yīng)輸血反應(yīng)投訴采血錯(cuò)誤飲食錯(cuò)誤院內(nèi)非預(yù)期壓瘡其他匯總2015年上半年2014年上半年

9、護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理沒(méi)有人原意故意犯錯(cuò)沒(méi)有人原意故意犯錯(cuò)人誰(shuí)無(wú)過(guò)？過(guò)而能改，善莫大焉人誰(shuí)無(wú)過(guò)？過(guò)而能改，善莫大焉對(duì)事，不對(duì)人對(duì)事，不對(duì)人重視每一件小事，透過(guò)小事預(yù)防大問(wèn)題重視每一件小事，透過(guò)小事預(yù)防大問(wèn)題護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理 “對(duì)病人安全來(lái)說(shuō)，醫(yī)療差錯(cuò)的報(bào)告是非對(duì)病人安全來(lái)說(shuō)，醫(yī)療差錯(cuò)的報(bào)告是非常重要的，通過(guò)報(bào)告可以使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享常重要的，通過(guò)報(bào)告可以使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享經(jīng)驗(yàn)，相互學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，相互學(xué)習(xí)”。JCI高級(jí)顧問(wèn)侯森博士高級(jí)顧問(wèn)侯森博士護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理 1、建立護(hù)理不良事件的防范制度，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)、建立護(hù)理不良事件的防范制度，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)

10、、預(yù)防和控制。測(cè)、預(yù)防和控制。2、建立護(hù)理不良事件登記本，對(duì)不良事件發(fā)生的原因、經(jīng)、建立護(hù)理不良事件登記本，對(duì)不良事件發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。過(guò)、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。3、對(duì)已經(jīng)發(fā)生的護(hù)理不良事件，通過(guò)主動(dòng)上報(bào)，職能部門(mén)、對(duì)已經(jīng)發(fā)生的護(hù)理不良事件，通過(guò)主動(dòng)上報(bào)，職能部門(mén)及早介入、指導(dǎo)并配合科室及時(shí)給予補(bǔ)救措施，可以盡力及早介入、指導(dǎo)并配合科室及時(shí)給予補(bǔ)救措施，可以盡力將傷害降低到最低程度，將糾紛化解于萌芽狀態(tài)。將傷害降低到最低程度，將糾紛化解于萌芽狀態(tài)。護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理 4、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故的有關(guān)各種記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故的有關(guān)

11、各種記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、血液、器械等均要妥善保存，不得擅自涂改事故的藥品、血液、器械等均要妥善保存，不得擅自涂改或銷(xiāo)毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定?；蜾N(xiāo)毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定。5、發(fā)生不良事件后，科室應(yīng)在一周內(nèi)組織進(jìn)行原因分析、發(fā)生不良事件后，科室應(yīng)在一周內(nèi)組織進(jìn)行原因分析、討論、總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)；護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)應(yīng)每討論、總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)；護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)應(yīng)每季度進(jìn)行匯總、成因分析、討論和制定改進(jìn)措施，護(hù)理部季度進(jìn)行匯總、成因分析、討論和制定改進(jìn)措施，護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)相關(guān)整改執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤檢查。、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)相關(guān)整改執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤檢查。護(hù)理

12、不良事件管理護(hù)理不良事件管理 6、每季度開(kāi)展安全警示教育，相符借鑒、避免發(fā)生類似、每季度開(kāi)展安全警示教育，相符借鑒、避免發(fā)生類似事件。事件。7、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生護(hù)理不良事件，帶教老師承擔(dān)相應(yīng)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生護(hù)理不良事件，帶教老師承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并及時(shí)上報(bào)。責(zé)任，并及時(shí)上報(bào)。8、完善獎(jiǎng)懲措施，鼓勵(lì)風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告和主動(dòng)報(bào)告、完善獎(jiǎng)懲措施，鼓勵(lì)風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告和主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全不良事件的科室、個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)護(hù)理安全不良事件的科室、個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)4-10分。對(duì)隱報(bào)分。對(duì)隱報(bào)、瞞報(bào)的科室、個(gè)人視情節(jié)輕重給予考核，扣科室績(jī)效、瞞報(bào)的科室、個(gè)人視情節(jié)輕重給予考核，扣科室績(jī)效2-10分分護(hù)理不良事件

13、管理護(hù)理不良事件管理 6、每季度開(kāi)展安全警示教育，相符借鑒、避免發(fā)生類似、每季度開(kāi)展安全警示教育，相符借鑒、避免發(fā)生類似事件。事件。7、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生護(hù)理不良事件，帶教老師承擔(dān)相應(yīng)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生護(hù)理不良事件，帶教老師承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并及時(shí)上報(bào)。責(zé)任，并及時(shí)上報(bào)。8、完善獎(jiǎng)懲措施，鼓勵(lì)風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告和主動(dòng)報(bào)告、完善獎(jiǎng)懲措施，鼓勵(lì)風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告和主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全不良事件的科室、個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)護(hù)理安全不良事件的科室、個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)4-10分。對(duì)隱報(bào)分。對(duì)隱報(bào)、瞞報(bào)的科室、個(gè)人視情節(jié)輕重給予考核，扣科室績(jī)效、瞞報(bào)的科室、個(gè)人視情節(jié)輕重給予考核，扣科室績(jī)效2-10分分護(hù)理不良事件管理護(hù)理

14、不良事件管理 9、建立護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度、建立護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度報(bào)告原則：主動(dòng)性、真實(shí)性、保密性、非懲罰性。報(bào)告原則：主動(dòng)性、真實(shí)性、保密性、非懲罰性。報(bào)告方式：口頭、書(shū)面（網(wǎng)報(bào)或手工）報(bào)告方式：口頭、書(shū)面（網(wǎng)報(bào)或手工）報(bào)告時(shí)限：醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯(cuò)事件報(bào)告時(shí)限：醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯(cuò)事件 一般差錯(cuò)、缺點(diǎn)事件一般差錯(cuò)、缺點(diǎn)事件 護(hù)理意外事件護(hù)理意外事件護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理報(bào)告時(shí)限：報(bào)告時(shí)限：醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯(cuò)事件醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯(cuò)事件：發(fā)生后立即分級(jí)口頭上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士：發(fā)生后立即分級(jí)口頭上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、分管院長(zhǎng)、值班院長(zhǎng)；長(zhǎng)、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、分管院長(zhǎng)

15、、值班院長(zhǎng)；24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)都江堰都江堰市人民醫(yī)院不良事件分類報(bào)表市人民醫(yī)院不良事件分類報(bào)表書(shū)面上報(bào)。書(shū)面上報(bào)。 一般差錯(cuò)、缺點(diǎn)事件一般差錯(cuò)、缺點(diǎn)事件：發(fā)生后發(fā)生后立即口頭上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部，立即口頭上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部，48小時(shí)小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)內(nèi)填寫(xiě)都江堰市人民醫(yī)院不良事件分類報(bào)表都江堰市人民醫(yī)院不良事件分類報(bào)表書(shū)面書(shū)面上報(bào)。上報(bào)。護(hù)理意外事件護(hù)理意外事件：根據(jù)事件的傷害程度參照上述時(shí)限予以上報(bào)：根據(jù)事件的傷害程度參照上述時(shí)限予以上報(bào)護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)流程護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)流程轉(zhuǎn)變觀念轉(zhuǎn)變觀念 改變手段改變手段 健全機(jī)制健全機(jī)制 鼓勵(lì)報(bào)告鼓勵(lì)報(bào)告建立一套完整有效的自愿報(bào)告系統(tǒng)，及時(shí)建立一

16、套完整有效的自愿報(bào)告系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)整體系統(tǒng)中的安全隱患，加強(qiáng)患者安發(fā)現(xiàn)整體系統(tǒng)中的安全隱患，加強(qiáng)患者安全管理全管理 護(hù)理護(hù)理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析案例案例1 1 2014 2014年年5 5月月7 7日，日，4:054:05，患者李現(xiàn)海，男性，患者李現(xiàn)海，男性，8080歲，歲，診斷腦梗塞，夜間家屬熟睡，病員需要排便，未告診斷腦梗塞，夜間家屬熟睡，病員需要排便，未告知護(hù)士及家屬，自行下床后在衛(wèi)生間跌倒，致額頂知護(hù)士及家屬，自行下床后在衛(wèi)生間跌倒，致額頂部一長(zhǎng)約部一長(zhǎng)約10cm10cm頭皮裂傷，通知醫(yī)生，立即給與包扎頭皮裂傷，通知醫(yī)生，立即給與包扎止血，并監(jiān)測(cè)生命體征，護(hù)送至外

17、一科行清創(chuàng)縫合止血，并監(jiān)測(cè)生命體征，護(hù)送至外一科行清創(chuàng)縫合并行頭部并行頭部CTCT，未見(jiàn)異常，未見(jiàn)異常。 護(hù)理護(hù)理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析案例案例2 2 2014 2014年年7 7月月6 6日，日，2:502:50，患者陳洪清，男性，患者陳洪清，男性，5959歲，歲，診斷顱內(nèi)感染，意識(shí)模糊，煩躁不安，夜間自行翻下診斷顱內(nèi)感染，意識(shí)模糊，煩躁不安，夜間自行翻下床欄，跌倒在床邊，左額部有一長(zhǎng)床欄，跌倒在床邊，左額部有一長(zhǎng)4cm4cm列傷口，右膝列傷口，右膝蓋皮膚已發(fā)生挫裂傷結(jié)痂處再次擦傷蓋皮膚已發(fā)生挫裂傷結(jié)痂處再次擦傷4 4* *4cm4cm，立即碘，立即碘伏消毒包扎，報(bào)告值班

18、醫(yī)生，給予苯巴比妥伏消毒包扎，報(bào)告值班醫(yī)生，給予苯巴比妥0.1g0.1g肌注肌注后安靜休息，再次檢查周邊環(huán)境安全，床擋等防護(hù)措后安靜休息，再次檢查周邊環(huán)境安全，床擋等防護(hù)措施，適當(dāng)約束。施，適當(dāng)約束。案例案例3 3 2014 2014年年8 8月月3030日，日，21:0021:00，患者石聯(lián)和，男性，患者石聯(lián)和，男性，7676歲，診斷腦梗塞，患者經(jīng)主管醫(yī)生同意家屬簽字回歲，診斷腦梗塞，患者經(jīng)主管醫(yī)生同意家屬簽字回家中休息，外出和老伴兒散步時(shí)家屬協(xié)助整理衣物家中休息，外出和老伴兒散步時(shí)家屬協(xié)助整理衣物未及時(shí)攙扶，患者跌傷上唇，家屬包扎傷口后于未及時(shí)攙扶，患者跌傷上唇，家屬包扎傷口后于21:00

19、21:00將患者送回醫(yī)院，查體上唇有一約將患者送回醫(yī)院，查體上唇有一約2cm2cm長(zhǎng)裂口，長(zhǎng)裂口，立即請(qǐng)五官科會(huì)診并給予清創(chuàng)縫合，破傷風(fēng)立即請(qǐng)五官科會(huì)診并給予清創(chuàng)縫合，破傷風(fēng)1500u1500u肌肌注。注。 護(hù)理護(hù)理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析護(hù)理護(hù)理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析發(fā)生時(shí)段：發(fā)生時(shí)段： 5 5例患者發(fā)生墜床例患者發(fā)生墜床/ /跌倒時(shí)間段為跌倒時(shí)間段為17:30 2:0017:30 2:00， 2:0008:00 2:0008:00，多在夜間，值，多在夜間，值班人員減少。班人員減少。護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理-成因成因分析分析 發(fā)生時(shí)間段趨勢(shì) 護(hù)理

20、護(hù)理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析跌倒跌倒/ /墜床墜床地點(diǎn)地點(diǎn)：其中其中1 1例請(qǐng)假回家外出，例請(qǐng)假回家外出，1 1例不假離例不假離院院，1 1例由工人護(hù)送做檢查，例由工人護(hù)送做檢查，2 2例在病房例在病房護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理-成因分析成因分析護(hù)士護(hù)士年資年資能級(jí)能級(jí)年資（年）年資（年）相關(guān)事件時(shí)間相關(guān)事件時(shí)間護(hù)士護(hù)士1 1N2N23 3夜間夜間4:504:50護(hù)士護(hù)士2 2N2N23 3夜間夜間2:502:50護(hù)士護(hù)士3 3N1N14 4夜間夜間21:0021:00護(hù)士護(hù)士4 4N1N12 2白天白天8:308:30護(hù)士護(hù)士5 5N1N11 1白天白天17:3717

21、:37 護(hù)理護(hù)理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析法法環(huán)環(huán)人人陪護(hù)沒(méi)有意陪護(hù)沒(méi)有意識(shí)到嚴(yán)重性識(shí)到嚴(yán)重性患者年患者年齡大齡大護(hù)士護(hù)士患者患者病房雜物病房雜物放置多放置多床欄未全部床欄未全部遮住床邊遮住床邊廁所地面不廁所地面不平整、濕滑平整、濕滑防跌倒制防跌倒制度不完善度不完善對(duì)不配合病對(duì)不配合病人無(wú)措施人無(wú)措施廁所構(gòu)造廁所構(gòu)造不合理不合理床頭鈴設(shè)施床頭鈴設(shè)施不全不全與疾病相關(guān)與疾病相關(guān)的感知障礙的感知障礙需求得不到需求得不到滿足滿足( (生理生理) )自理能自理能力較差力較差患者不愿患者不愿床上排便床上排便家屬家屬陪護(hù)陪護(hù)陪護(hù)夜陪護(hù)夜間疲憊間疲憊巡視不巡視不到位到位遵醫(yī)行遵醫(yī)行為差為差與

22、責(zé)任護(hù)士工與責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量未關(guān)聯(lián)作質(zhì)量未關(guān)聯(lián)對(duì)醫(yī)院以外的對(duì)醫(yī)院以外的環(huán)境不可控環(huán)境不可控對(duì)患者病對(duì)患者病情未掌握情未掌握培訓(xùn)教培訓(xùn)教育不到位育不到位關(guān)注度不關(guān)注度不夠、措施夠、措施不落實(shí)不落實(shí)運(yùn)送工具無(wú)運(yùn)送工具無(wú)警示標(biāo)識(shí)警示標(biāo)識(shí)物物為為什什么么會(huì)會(huì)出出現(xiàn)現(xiàn)墜墜床床跌跌倒倒序號(hào)序號(hào)要因要因評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)總分總分順序順序可行性經(jīng)濟(jì)性效益性1 1家屬（陪護(hù)）培訓(xùn)不到位3627309312 2危險(xiǎn)環(huán)境無(wú)警示標(biāo)識(shí)3329289023 3運(yùn)送工具無(wú)警示標(biāo)識(shí)3330228834 4病房地面不平整，濕滑3028298745 5巡視不到位3027288556 6對(duì)患者病情未掌握3025268367 7措施不落實(shí)30

23、25258078 8防跌倒制度不完善2525247489 9需求得不到滿足2717226691010護(hù)士入院宣教不到位22162260101111工作量大19201554111212夜班疲憊13121035121313關(guān)注度不夠169732131414與責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量未關(guān)聯(lián)1210931141515家屬（陪護(hù)）夜間疲憊129728151616家屬?zèng)]有意識(shí)到嚴(yán)重性127726161717患者年齡大0101224171818對(duì)不配合病人無(wú)措施104822181919對(duì)醫(yī)院以外的環(huán)境不可控76619192020與疾病相關(guān)的感知障礙6381720 護(hù)理護(hù)理不良事件管理不良事件管理-成因分析成因分析護(hù)

24、理不良事件管理護(hù)理不良事件管理-成因分析成因分析護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理-成因分析成因分析針對(duì)要因：護(hù)士入院宣教不到位針對(duì)要因：護(hù)士入院宣教不到位 巡視巡視不到位不到位 護(hù)士護(hù)士措施不落實(shí)措施不落實(shí) 對(duì)對(duì) 策：學(xué)習(xí)策：學(xué)習(xí)墜床墜床/跌倒相評(píng)估因素跌倒相評(píng)估因素 培訓(xùn)培訓(xùn)各責(zé)任護(hù)士崗位職責(zé)各責(zé)任護(hù)士崗位職責(zé) 警示警示案例教育案例教育 護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理-成因分析成因分析針對(duì)要因：對(duì)患者病情為掌握針對(duì)要因：對(duì)患者病情為掌握 家屬家屬（陪護(hù)）（陪護(hù)） 相關(guān)知識(shí)未掌握相關(guān)知識(shí)未掌握 患者患者需求得不到滿足需求得不到滿足 護(hù)士護(hù)士作量大作量大對(duì)策：落實(shí)對(duì)策：落實(shí)床位管理，責(zé)任護(hù)士全

25、面掌握患者床位管理，責(zé)任護(hù)士全面掌握患者 知道，并做知道，并做好相應(yīng)交接班好相應(yīng)交接班 責(zé)任責(zé)任護(hù)士做病情充分評(píng)估，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行須進(jìn)行家屬（護(hù)士做病情充分評(píng)估，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行須進(jìn)行家屬（陪護(hù)）墜床陪護(hù)）墜床/ /跌倒高位相關(guān)教育，告知病員及家屬防墜床跌跌倒高位相關(guān)教育，告知病員及家屬防墜床跌倒相關(guān)注意事項(xiàng)，做好家屬相關(guān)教育，告知其跌倒后相關(guān)利倒相關(guān)注意事項(xiàng)，做好家屬相關(guān)教育，告知其跌倒后相關(guān)利害關(guān)系，每日晨護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行詢問(wèn)、害關(guān)系，每日晨護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行詢問(wèn)、調(diào)查彈性調(diào)查彈性排班。排班。護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理-成因分析成因分析針對(duì)要因：護(hù)士入院宣教不到位針對(duì)要因：護(hù)士入院宣教不到位 巡視巡視不

26、到位不到位 護(hù)士護(hù)士措施不落實(shí)措施不落實(shí) 對(duì)策：對(duì)策：1、學(xué)習(xí)墜床、學(xué)習(xí)墜床/跌倒相評(píng)估因素跌倒相評(píng)估因素 2、培訓(xùn)各責(zé)任護(hù)士崗位職責(zé)、培訓(xùn)各責(zé)任護(hù)士崗位職責(zé) 3、警示案例教育、警示案例教育 護(hù)理不良事件管理護(hù)理不良事件管理-成因分析成因分析針對(duì)要因：危險(xiǎn)環(huán)境無(wú)警示標(biāo)識(shí)針對(duì)要因：危險(xiǎn)環(huán)境無(wú)警示標(biāo)識(shí) 運(yùn)送運(yùn)送工具無(wú)警示標(biāo)識(shí)工具無(wú)警示標(biāo)識(shí) 病房病房地面不平整、濕滑地面不平整、濕滑 對(duì)策：檢查對(duì)策：檢查確認(rèn)病房、廁所等環(huán)境警示標(biāo)識(shí)，有無(wú)障礙物，確認(rèn)病房、廁所等環(huán)境警示標(biāo)識(shí)，有無(wú)障礙物，有脫落或遮掩的進(jìn)行整改，有脫落或遮掩的進(jìn)行整改， 評(píng)估評(píng)估為墜床為墜床/ /跌倒高危的病人在外出檢查時(shí)，責(zé)任護(hù)跌倒高

27、危的病人在外出檢查時(shí)，責(zé)任護(hù)士與運(yùn)送人員交接，有必要時(shí)，給予警示士與運(yùn)送人員交接，有必要時(shí)，給予警示標(biāo)識(shí)。標(biāo)識(shí)。 衛(wèi)生間衛(wèi)生間合理機(jī)構(gòu)改造合理機(jī)構(gòu)改造護(hù)理不良護(hù)理不良事件防范事件防范高危護(hù)理人群的管理：護(hù)生、新入科護(hù)士、輪轉(zhuǎn)高危護(hù)理人群的管理：護(hù)生、新入科護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、長(zhǎng)假休假返崗護(hù)士、生活事件護(hù)士。護(hù)士、長(zhǎng)假休假返崗護(hù)士、生活事件護(hù)士。高危時(shí)段管理：夜班、中班、周末、節(jié)假日等。高危時(shí)段管理：夜班、中班、周末、節(jié)假日等。高危環(huán)節(jié)管理：交接班、治療搶救、醫(yī)護(hù)合作。高危環(huán)節(jié)管理：交接班、治療搶救、醫(yī)護(hù)合作。高危患者管理：急診患者、大手術(shù)患者、疑難病高?；颊吖芾恚杭痹\患者、大手術(shù)患者、疑難病患者、

28、預(yù)后不良患者、常用新技術(shù)患者、診斷不患者、預(yù)后不良患者、常用新技術(shù)患者、診斷不明確、患者心理障礙患者等明確、患者心理障礙患者等護(hù)理不良護(hù)理不良事件防范事件防范輸血安全管理輸血安全管理管道護(hù)理管理管道護(hù)理管理藥物不良反應(yīng)管理藥物不良反應(yīng)管理預(yù)防患者走失、跌倒、燙傷預(yù)防患者走失、跌倒、燙傷疑難危重患者安全管理疑難危重患者安全管理評(píng)估、告知、預(yù)報(bào)、監(jiān)控制度評(píng)估、告知、預(yù)報(bào)、監(jiān)控制度醫(yī)療安全（不良）事件的等級(jí)劃分醫(yī)療安全（不良）事件的等級(jí)劃分 級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然發(fā)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。發(fā)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。 級(jí)

29、事件級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。 級(jí)事件級(jí)事件（未造成后果（未造成后果事件事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。任何處理可完全康復(fù)。 級(jí)事件級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件類別醫(yī)療安全（不良）事件類別1、診治過(guò)程相關(guān)事件：包括患者辨識(shí)事件；手術(shù)事件（手、診治過(guò)程相關(guān)事件：包括患者辨識(shí)事件；手術(shù)事件（手術(shù)治療中開(kāi)錯(cuò)部位、摘錯(cuò)器官、遺留異物在患者體內(nèi)）；麻術(shù)治療中開(kāi)錯(cuò)部位、摘錯(cuò)器官、遺留異物在患者體內(nèi)）；麻醉事件（麻醉方式、部位、藥物劑量錯(cuò)誤、麻醉過(guò)程中不認(rèn)醉事件（麻醉方式、部位