常見(jiàn)頭痛類型及其診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、 第七章 頭 痛 headache學(xué)科簡(jiǎn)介本章重點(diǎn)u 臨床診斷頭痛時(shí)應(yīng)注意什么 u 偏頭痛的概念 u 有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)&治療 u 緊張性頭痛的概念/臨床表現(xiàn)&治療 學(xué)科簡(jiǎn)介概 述 u 頭痛是臨床常見(jiàn)的癥狀u 局限于頭顱上半部疼痛 (眉弓/耳輪上緣和枕外隆突連線以上)學(xué)科簡(jiǎn)介概 述 u 國(guó)際分類（2004） 原發(fā)性（特發(fā)性） l 偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛等 繼發(fā)性l 各種顱內(nèi)病變、全身性疾病等 腦神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性面痛、其它頭痛 顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)受刺激顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)受刺激/ /壓迫壓迫& &牽張牽張 頭頸部肌肉持續(xù)收縮頭頸部肌肉持續(xù)收縮 顱內(nèi)外動(dòng)脈擴(kuò)張顱內(nèi)外動(dòng)脈擴(kuò)張/ /收縮收縮& &移

2、位移位 腦神經(jīng)腦神經(jīng)& &頸神經(jīng)受壓頸神經(jīng)受壓/ /損傷損傷/ /化學(xué)刺激等化學(xué)刺激等學(xué)科簡(jiǎn)介概 述 u 發(fā)病機(jī)制 學(xué)科簡(jiǎn)介概 述 u 頭部痛敏結(jié)構(gòu) 小腦幕上部: 三叉神經(jīng)支配 病變引起面部/額部/顳部&頂前部疼痛 小腦幕下部(后顱窩): 舌咽/迷走&C1-3神經(jīng)支配 病變引起枕部/耳后&耳咽部疼痛 腦實(shí)質(zhì)本身/大部分軟腦膜/蛛網(wǎng)膜/腦凸面硬腦膜 /腦室室管膜/脈絡(luò)叢/軟腦膜靜脈/顱內(nèi)小血管&顱骨 無(wú)感覺(jué)神經(jīng)纖維分布, 對(duì)疼痛不敏感 顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu) 顱外痛敏結(jié)構(gòu) 幕上病變 幕下病變 舌咽、迷走、 頸1.2.3神經(jīng) 面、額、顳頂前 枕、耳后耳咽部 刺激、壓迫、牽拉 顱內(nèi)外動(dòng)脈擴(kuò)張、收縮、 移位、腦

3、或頸神經(jīng)受壓等 三叉神經(jīng) 發(fā)病機(jī)制問(wèn)診體檢輔助檢查CT MRICSF EEG 問(wèn)診重點(diǎn)：l情緒/睡眠/職業(yè)狀況, 服藥史/中毒史/家族史l發(fā)病急緩, 發(fā)作時(shí)間/性質(zhì)/部位/頻度/嚴(yán)重程度/ 持續(xù)時(shí)間/緩解&加重原因l先兆癥狀/伴隨癥狀&共存的疾病l對(duì)日常生活/工作&社交的影響 學(xué)科簡(jiǎn)介概 述 u 診 斷 學(xué)科簡(jiǎn)介概 述 u 治 療 頭痛發(fā)作時(shí)減輕&終止癥狀病因治療對(duì)癥治療預(yù)防性治療(慢性頭痛反復(fù)發(fā)作)去除病因 偏 頭 痛 migraine 學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛 u 定 義 反復(fù)發(fā)作的偏側(cè)或兩側(cè)的中重度搏動(dòng)樣頭痛 4-72小時(shí) 可伴有惡心、嘔吐 光、聲刺激或日?；顒?dòng)均可加重 安靜、休息可緩解學(xué)科簡(jiǎn)介偏

4、頭痛 u 病因及發(fā)病機(jī)制 遺傳(60%) 血管學(xué)說(shuō) 飲食 神經(jīng)學(xué)說(shuō) 內(nèi)分泌 5-羥色胺神經(jīng)元異常學(xué)說(shuō) 勞累緊張刺激三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō) 學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛 u 臨床表現(xiàn) 1. 有先兆的偏頭痛(migraine with aura) -典型偏頭痛(classic migraine) 國(guó)際頭痛協(xié)會(huì) (2003) 分類2. 無(wú)先兆的偏頭痛(migraine without aura) 3. 可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征 4. 視網(wǎng)膜性偏頭痛5. 偏頭痛的合并癥6. 很可能的偏頭痛 學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛 u 一般表現(xiàn)起病年齡：青少年或成年早期，性別：女男多數(shù)有家族史 前驅(qū)癥狀：厭食.惡心.嘔吐.畏光、抑郁等 反

5、復(fù)發(fā)作：學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛 u 普通偏頭痛（無(wú)先兆） 臨床最常見(jiàn)類型, 約占偏頭痛的80% 無(wú)典型先兆, 常見(jiàn)雙顳部&眶周疼痛, 可為搏動(dòng)性 發(fā)作時(shí)常有頭皮觸痛, 嘔吐偶可終止頭痛 常與月經(jīng)有關(guān) 壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈頭痛可減輕 學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛 u 有先兆偏頭痛 先兆期：數(shù)分鐘至小時(shí) l視覺(jué)（閃光暗點(diǎn)）.體感.運(yùn)動(dòng)的短暫異常 頭痛期:數(shù)小時(shí)l范圍:一側(cè)顳/眶后、全頭、單或雙額、后枕l性質(zhì):搏動(dòng)/跳動(dòng)樣、鉆痛?；顒?dòng)加重，睡眠減輕 l伴隨:厭食.惡心.嘔吐.畏光、疲勞等 頭痛后期：疲倦、納差，1-2d。學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛 u 視覺(jué)先兆 學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛 u 有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn) 發(fā)作或發(fā)作后伴明顯神經(jīng)功

6、能缺失 偏癱型:(兒童）家族性.輕偏癱先兆+偏頭痛 基底動(dòng)脈型:(兒童/年青女性）腦干、枕葉缺血癥狀. 視覺(jué)先兆.枕頸痛 視網(wǎng)膜性：反復(fù)發(fā)生的完全可逆的單眼視覺(jué)障礙 慢性偏頭痛：每月15d，連續(xù)3M 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)：72h，且程度嚴(yán)重 眼肌麻痹性：普通型+/麻痹學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛 u 特殊類型偏頭痛 反復(fù)發(fā)作史家族史體檢/輔檢陰性 符合診斷標(biāo)準(zhǔn) P162病史診斷偏頭痛的5個(gè)最主要的預(yù)測(cè)因數(shù) P-搏動(dòng)性頭痛（Pulsating）O-頭痛持續(xù)時(shí)間為3-4小時(shí)（hours)U-頭痛為單側(cè)（Unilateral）N-伴嘔吐（Nausea）D-頭痛至肌體無(wú)能（Disabling)-JAMA2006.296(

7、10):1274 學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛 u 診 斷 排除顱腦器質(zhì)性疾病 叢集性頭痛：眼眶周圍一側(cè)，多次連發(fā)，男 fMRI定位于下丘腦 Tolosa-Hunt 綜合征：海綿竇特發(fā)性炎癥 頭痛眼肌麻痹 MR可鑒別 血管性頭痛:高血壓A硬化.A炎等 神經(jīng)官能癥; 緊張性頭痛：學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛 u 鑒別診斷 學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛 u 鑒別診斷 偏頭痛偏頭痛 緊張性頭痛緊張性頭痛 強(qiáng)度強(qiáng)度 中至劇烈中至劇烈 輕至中度輕至中度 性質(zhì)性質(zhì)搏動(dòng)性搏動(dòng)性 頭周緊縮感頭周緊縮感 時(shí)程時(shí)程 4-48h 4-48h 慢性每日痛慢性每日痛 部位部位 單側(cè)多單側(cè)多 雙側(cè)雙側(cè) 誘因誘因 食食. .酒酒. .光光. .動(dòng)動(dòng) 疲勞疲勞. .

8、焦慮焦慮 年齡年齡 兒童兒童. .青少年青少年 任何年齡任何年齡 性別性別 女女 男男 無(wú)差別無(wú)差別 伴隨癥狀伴隨癥狀 惡心畏光等惡心畏光等 頸肌肉發(fā)緊壓痛頸肌肉發(fā)緊壓痛. .失眠失眠 發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間 睡眠中睡眠中/ /清晨清晨 發(fā)作性發(fā)作性. .慢性慢性. .午后睡前午后睡前 治療治療麥角胺等麥角胺等 止痛劑止痛劑+ +抗抑郁劑抗抑郁劑 偏頭痛叢集性頭痛緊張性頭痛的分布&特點(diǎn)學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛 u 鑒別診斷 為取得最佳療效, 通常應(yīng)在出現(xiàn)癥狀時(shí)立即服藥 學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛 u 治 療 治療目的l減輕&終止發(fā)作l緩解伴發(fā)癥狀l預(yù)防頭痛復(fù)發(fā) 包括發(fā)作期治療&預(yù)防性治療 學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛 u 治 療 不劇

9、烈者：l乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬消炎鎮(zhèn)痛藥 劇烈者：l5-HT激動(dòng)劑曲普坦類：左咪普坦、琥珀酸舒馬普坦等 l麥角類：二氫麥角胺、麥角胺l鎮(zhèn)靜、止痛劑：安定類、哌替啶，妊娠期：阿片類l胃復(fù)安 預(yù)防性治療l飲食節(jié)制規(guī)律，戒酒等l預(yù)防發(fā)作：次/月者p 受體阻滯劑：心得安p 鈣通道阻滯劑：鹽酸氟桂嗪.尼莫地平等 p 抗抑郁藥：阿米替林、氟西丁、舍曲林 p 抗癲癇藥：丙戊酸學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛 u 防 治 學(xué)科簡(jiǎn)介緊張型頭痛 u 概 念 以往稱緊張性頭痛&肌收縮性頭痛 雙側(cè)枕部&全頭部緊縮性或壓迫性頭痛 臨床最常見(jiàn)的慢性頭痛, 約占頭痛病人的40% u 治 療急性發(fā)作期-對(duì)乙酰氨基酚阿司匹林非甾體抗炎藥 麥角胺&二氫麥角胺等預(yù)防性治療-阿米替林丙咪嗪&選擇性5-羥色胺再 攝取抑制劑(如舍曲林氟西汀)有效學(xué)科簡(jiǎn)介低顱壓頭痛 u 概 念 CSF壓力降低(15d，連續(xù)3M 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)：72h，且程度嚴(yán)重 眼肌麻痹性：普通型+/麻痹學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛 u 特殊類型偏頭痛 學(xué)科簡(jiǎn)介偏頭痛 u 治 療 不劇烈者：l乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬消炎鎮(zhèn)痛藥 劇烈者：l5-HT激動(dòng)劑曲普坦類：左咪普坦、