急性腹痛的鑒別診斷

1、急性腹痛的鑒別診斷引起急性腹痛的原因可略分為二類： 由于腹內(nèi)臟器病變所致者。 由于腹外臟器或全身性病變所致者。急性腹痛疾病的診斷步驟 迅速作細(xì)致的病史詢問、體格檢查和有選擇的作一些必要的輔助檢查。 綜合全面材料進(jìn)行分析，確定病變的部位、性質(zhì)和病因，作為治療的依據(jù)。年齡、性別、婚否、職業(yè)的關(guān)系 幼年期：腸套、嵌頓疝、膽道蛔蟲 青壯年：蘭尾炎、胰腺炎、胃十二指腸穿孔 中老年：膽囊炎、膽石癥、消化系腫瘤 女性：卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性輸卵管炎 已婚生育期女性：異位妊娠破裂 鉛接觸史：鉛中毒絞痛。問診的內(nèi)容 急性腹痛與發(fā)病年齡、性別、婚否、職業(yè)的關(guān)系 既往病史和起病誘因 急性腹痛的部位 急性腹痛的性質(zhì)與程度

2、 急性腹痛的放射痛 急性腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系體格檢查 一般檢查 胸部檢查 腹部檢查實驗室檢查影像學(xué)檢查分析、診斷既往病史和起病誘因 胃十二指腸穿孔：慢性上腹痛病史 膽絞痛、腎絞痛常有既往類似發(fā)作史 排蛔史：膽道蛔蟲癥、蛔蟲性腸梗阻 腹部手術(shù)史或結(jié)核性腹膜炎史：機(jī)械性腸梗阻 突然改變飲食：急性腸套疊。 暴飲暴食：胃十二指腸穿孔、胰腺炎、急性胃擴(kuò)張 進(jìn)食油膩食物：膽絞痛急性腹痛的部位 有些能指出部位，且往往是發(fā)病部位：胃十二指腸穿孔、膽囊炎、膽石癥、膽蛔。 有些腹痛與部位關(guān)系不明顯：蘭尾炎早期 有些痛在腹部，病變于腹外器官 有些既腹痛又腹外痛：膽絞痛、尿結(jié)石急性腹痛的性質(zhì)與程度 胃十二指腸穿孔 膽

3、絞痛、腎絞痛、腸絞痛 陣性性鉆頂樣痛：膽道胰管或蘭尾蛔蟲梗阻特征。 持續(xù)性痛往往是腹內(nèi)炎癥疾?。焊鼓ぱ?、胰腺炎、蘭尾炎 持續(xù)性痛加陣發(fā)性加重：往往炎癥伴梗阻如膽結(jié)石伴感染急性腹痛的放射痛 向右肩背部放射 膽囊炎、膽石癥 左腰背部放射：胰腺炎 肩痛：膈肌腹面受刺激如1/3胃十二指腸穿孔、肝膿腫向橫膈突破 腰骶部：子宮直腸 痛 會陰部及大腿根部：尿結(jié)石急性腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系 伴血尿 伴腹瀉 急性胃腸炎、中毒、蘭尾炎、盆腔炎 腸梗阻 血便：腸套、絞窄性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、缺血性腸炎、腹內(nèi)大血管急性阻塞 腹痛伴畏寒發(fā)熱：梗阻膽管炎、膿腫、大葉性肺炎 腹痛伴休克 ：梗阻性化膿性膽管炎、胰腺炎、

4、絞窄性腸梗阻、胃穿孔、心梗等一般檢查、胸部檢查腹部檢查 視診：1、裸露全腹、2、急性腹膜炎腹式呼吸減弱或消失、舟狀腹、3、全腹脹、4、左上腹脹、不對稱性脹、逆蠕動波 觸診：1、壓痛、肌緊張、反跳痛。2、胃穿孔。胰腺炎。3、肌緊張程度：細(xì)菌性、阿米巴、腹內(nèi)出血比較。老年人腹膜 炎。4、往往 壓痛部位是病變所在。5、腫塊：炎癥、脹大的膽囊、腸袢、囊腫扭轉(zhuǎn)或腫瘤。腹部檢查 叩診：肝濁音界縮小或消失。移動性濁音。 聽診：腸鳴音增強(qiáng)、減弱。 直腸指檢 腹腔穿刺：血、滲出液、漏出液實驗室 例行檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)。 大便常規(guī) 血尿淀粉酶 尿TT影像學(xué)檢查 有指征時：X線、腹透、平片、鋇劑灌腸造影。 超聲：

5、結(jié)石、腫塊、積液、出血等 CTAMRI:大血管病變 心電圖。內(nèi)科門診或急診遇見下列情況時，應(yīng)即請有關(guān)的臨床科醫(yī)生協(xié)助解決 急性腹痛局限于一處，壓痛固定，定位明顯，并伴有腹膜刺激征者。 腹部外傷后出現(xiàn)的急性腹痛，特別是疑有內(nèi)出血者。 伴有急性胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻或急性腹腔臟器扭轉(zhuǎn)征象的急性腹痛。 婦女病人發(fā)生急性下腹痛，伴有月經(jīng)失常、白帶或白帶增多、或陰道出血者。 病人發(fā)病前健康狀態(tài)相當(dāng)良好，而突然發(fā)生腹痛，診斷未明，且經(jīng)內(nèi)科處理并無好轉(zhuǎn)者。腹腔臟器疾病所致的急性腹痛1.腹腔臟器急性炎癥 急性胃炎、急性胃腸炎 急性梗阻性化膿性膽管炎 急性膽囊炎 急性胰腺炎、胰腺膿腫 急性闌尾炎 急性出血性壞死

6、性腸炎 急性局限性腸炎 回腸遠(yuǎn)端憩室炎（Meckel氏憩室炎） 急性結(jié)腸憩室炎 急性腸系膜淋巴結(jié)炎 急性原發(fā)性腹膜炎 急性繼發(fā)性腹膜炎 急性盆腔炎 急性腎盂腎炎2.胃腸急性穿孔 胃、十二指腸潰瘍急性穿孔 胃癌急性穿孔 急性腸穿孔3.腹腔臟器阻塞或扭轉(zhuǎn) 胃粘膜脫垂癥 急性胃扭轉(zhuǎn) 急性腸梗阻 膽道蛔蟲病 膽石絞痛 急性膽囊扭轉(zhuǎn) 腎與輸尿管結(jié)石絞痛 大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 急性脾扭轉(zhuǎn) 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 妊娠子宮扭轉(zhuǎn)4.腹腔臟器破裂出血肝臟破裂脾破裂異位妊娠破裂卵巢破裂5.腹腔臟器血管病變腸系膜動脈急性阻塞腸系膜動脈粥樣硬化腸系膜靜脈血栓形成急性門靜脈血栓形成急性肝靜脈血栓形成脾梗塞腎梗塞腹主動脈瘤夾層主動脈瘤6.腹

7、腔臟器其他疾病急性胃擴(kuò)張痛經(jīng)腹外臟器疾病（包括全身性疾?。┧碌募毙愿雇?.胸部疾病 肋間神經(jīng)痛 膈胸膜炎 急性心肌梗塞 急性心包炎 急性右心衰竭2.中毒及代謝障礙疾病 慢性鉛中毒 急性鉈中毒 糖尿病酮中毒 尿毒癥 血卟啉病 低血糖狀態(tài) 原發(fā)性高脂血癥 低鈣血癥與低鈉血癥3.變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 腹型過敏性紫癜 腹型風(fēng)濕熱 結(jié)締組織病4.急性溶血5.神經(jīng)原性與神經(jīng)官能性急性腹痛 腹型癲癇 脊髓癆胃、腸危象 神經(jīng)官能性腹痛例1XX 男性，20歲，巍山三村人，因“鼻塞咽痛兩天，陣發(fā)性腹痛六小時”于2005年5月6日入院。腹痛位于臍周，無惡心嘔吐，大便解3次，其初軟，后稀薄，無里急后重，無發(fā)熱，否認(rèn)

8、不潔飲食，否認(rèn)藥物過敏史，無手術(shù)史，查體，心肺陰性，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音十次/分，血常規(guī)正常，大便常規(guī)正常，擬診：急性腸炎。予輸654-II、丁卡、阿托品及口服思密達(dá)處理。腹痛、腹瀉有所減輕，但不能完全緩解。次日輸同樣液體，輸液完畢后腹痛仍存且出現(xiàn)全身皮疹，伴搔癢，與DXM、葡酸鈣、息斯敏處理后，皮疹消退，腹痛停止。例2XX 男性，77歲，虎鹿璜璐人。因“陣發(fā)性腹痛三小時”入院，腹痛位于臍周，伴有腹脹及惡心無嘔吐，曾解大便兩次，量少軟，查體血壓140/90mmHg,心肺陰性，腹平軟，腸鳴音十次/分，血常規(guī)WBC11x109/L，N0.85，尿常規(guī)及尿淀粉酶正常，B超X線未見異常。給予

9、654-II、丁卡、氧氟沙星治療無效，疼痛反而加重，二小時后復(fù)查X線，未見異常，再予輸654-II、維生素K1及肌注阿托品、強(qiáng)痛定仍無效，后疼痛漸行性加重，伴額部冷汗，心律加快120次/分，脈博細(xì)速，血壓90/60mmHg,呼吸急促。再次復(fù)查X線，未見腸梗阻征象，B超：腸管擴(kuò)張，腹腔積液。腹穿：抽出不凝血性液，擬診腹腔臟器破裂出血，行剖腹探查術(shù)，術(shù)后診斷：絞窄性腸梗阻。例3XX 男，76歲，單身，2006.8。因陣發(fā)性腹痛，腹瀉二日，中下腹痛，有惡心無嘔吐，大便每天六七次，稀薄，無里急后重，無粘液濃血，無發(fā)熱，無咳嗽胸痛，伴納差泛力。查體，腹平軟，肝脾肋下未及，中下腹輕壓痛，無反跳痛，移濁陰性

10、，腸鳴音七次/分，血常規(guī)，尿常規(guī)正常，大便常規(guī)未檢查，予654-II、丁卡、氧氟沙星及口腹補(bǔ)液鹽等治療后，腹痛稍有減輕，但不能完全緩解。次日復(fù)診，陪同人員訴：水樣便，伴褲子里較多血跡，色鮮，請外科會診，發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有較多短小骨碎片。例4XX男，50歲，佐村桑梓人。2006年9月18日因頭昏腹痛八小時入院。否認(rèn)農(nóng)藥接觸史，既往有胃病史。腹痛位于劍突下，呈持續(xù)性，伴惡心，嘔吐明顯。無腹脹腹瀉，無發(fā)熱，無出汗，無胸悶，心悸。查體：體溫正常，神清，瞳孔2，皮膚干燥，心率3662次/分不齊，BP140/90mmHg，R21次/分，雙肺無干濕羅音，腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎無叩擊痛，腸鳴音3次

11、/分，四肢活動可。心電圖：竇性+交界性逸搏心率，V2，V3導(dǎo)聯(lián)STT抬高。生化報告：心肌酶潽升高，心超：室間隔中下段活動度差，腹B超：未見異常，血常規(guī)：WBC11x109/L，N0.8 初步診斷：腹痛待查：心肌梗塞。予杜冷丁止痛，硝酸甘油擴(kuò)張冠脈，異丙腎上腺素，提高心率，及極化液營養(yǎng)心肌等處理，腹痛緩解，心電圖：STT有所降低，竇性心率。3小時后又出現(xiàn)劍突下腹痛，呈陣發(fā)性，較劇，腹部檢查無殊，予654-II、阿托品、維生素K1，治療無效。請外科會診兩次，均不考慮外科性腹痛。次日早上，擬“急性心肌梗塞”收住內(nèi)科病房，繼行原治療方案，效不佳，下午查體：意識模糊，左肺可聞及少許濕羅音，會陰皮膚出現(xiàn)水

12、泡和脫皮，心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)氧飽和度降低，90%，心率加快120次/分，血?dú)夥治觯琍O250mmHg，X線：雙肺滲出性病變，以左肺為著。擬心梗，左心衰，肺水腫，予多巴胺、多巴酚丁胺，速尿針治療，并送ICU，予呼吸機(jī)支持治療。9月20日，撤機(jī)，生化檢測CHE：539U/L，復(fù)查結(jié)果相同，再次問病史，曾有敵敵畏不小心倒于會陰部史，予阿托品、氯解磷定治療后，次日腹痛緩解。例五：腹痛休克：后腹膜大血腫例：腸系膜血管夾層 孫X明，男性44歲，80165472。因“腹痛3天”于2014-2-10入院，3天前曾到三亞旅游時突發(fā)腹痛，劇烈，（自訴有背痛，站立不住感）伴全身出汗，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，擬尿結(jié)石輸液治療，后

13、漸行好轉(zhuǎn)?；丶液笥滞蝗话l(fā)作，性質(zhì)同前，難以忍受。查血壓偏高。經(jīng)間苯三酚、奧美拉唑、地佐辛治療。2014-2-10 增強(qiáng)CT(WS00154350)提示：腸系膜上動脈病變，建議薄層掃描。腸系膜血管夾層。高血壓史6年。未正規(guī)服藥。腹痛型癲癇 14歲小姑娘腹痛：引發(fā)糾紛 董金X，女性，15歲，因右下腹痛數(shù)小時來院 查體：右下腹有痛，腸蠕動可 超聲未見異常。 2次外科會診均腹痛原因不明，建議抗炎、止痛及、支持治療。 后仍不能緩解，東陽外院CT檢查 此后不久郭醫(yī)師連續(xù)2例卵巢與輸卵管囊腫，腹腔鏡手術(shù)。結(jié)論 有時超聲不可信 年資比你高有?？漆t(yī)師也不可信例、要善于去尋找佐證且要善于辯別證據(jù)的真?zhèn)?腹腔內(nèi)右下

14、腹腫塊。 本人開“局部”時已寫有包塊、質(zhì)硬。但如超聲所說，有些人會懷疑腹肌或自已手感。 如跟病人解釋腹內(nèi)有腹水，右下腹沒別的東西，會怎么樣？難：要什么都敢懷疑？腹痛：睪丸扭轉(zhuǎn)：切除腹痛腸梗阻保守后轉(zhuǎn)本部 前幾天一腹腔腫瘤并發(fā)腸梗阻病人，術(shù)后小腸只剩60cm最好有火眼金睛：要求于短時間內(nèi)一眼看見哪個是妖怪，哪個是凡人 有時很難：例一 入2016-4-27 9：10急診后約一小時后入住北四病區(qū) 入院診斷： 1.消化道出血、消化道腫瘤？、消化性潰瘍？、缺血性腸炎（？） 2.感染性腹瀉 3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常（心律不齊）、心功能IIIII級 4.原發(fā)性高血壓（3級 極高危） 5.類風(fēng)濕

15、性關(guān)節(jié)炎 6.腔隙性腦梗塞 7.膽囊結(jié)石(膽石癥)（多發(fā)） 8.頸動脈動脈硬化（雙側(cè)頸總動脈分叉處多發(fā)粥樣斑塊形成） 9.腎結(jié)石(腎石病) 10.低鉀血癥 11.急性心肌梗塞（？） 12.腎功能不全 13.高尿酸血癥 后轉(zhuǎn)邵逸夫醫(yī)院，由于缺血時間太久而不能手術(shù)，轉(zhuǎn)回本部等死。思考 一來時早上，很快可住院了，是要等診斷明確，還是先收入病房？如在急診且無法一時半會明確呢？ 如夜間來院有年齡較大的、高血壓、冠心病史腹瀉病人急診做超聲或腹部增強(qiáng)CT（有時很難把握度）？ 如本院的增強(qiáng)CT做不出來呢？即使考慮是腸管問題，腸系膜上動脈還是腸系膜下動脈為主？還是一來腹痛就建議轉(zhuǎn)院？（不可能）。 如在夜間時，低

16、年資醫(yī)師值班，如何權(quán)衡？ 最終該病人是死于院本部了。是否于剛來本院時無完全壞死？-有時很難。 只要不能排除的危重或可能造成大傷害的均需檢查去做。 本院醫(yī)生的困惑?檢查超聲、X線、CT。 結(jié)論：臨床醫(yī)生診斷急性腹痛時思路必須廣闊，切忌主觀片面。首先必須掌握全面的臨床資料，細(xì)致分析。如未經(jīng)過較長時期觀察，對不典型病例不宜過早作出結(jié)論。對經(jīng)過詳細(xì)檢查與觀察而原因仍未明了的急腹癥應(yīng)及時采取相應(yīng)的措施，不應(yīng)僅僅糾纏在鑒別診斷上。但不宜隨便應(yīng)用嗎啡及其它同類藥物，以掩蓋疾病的真象。醫(yī)生工作：翻山涉水、如覆薄冰、戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢謝謝既往病史和起病誘因 胃十二指腸穿孔：慢性上腹痛病史 膽絞痛、腎絞痛常有既往類似發(fā)作史

17、 排蛔史：膽道蛔蟲癥、蛔蟲性腸梗阻 腹部手術(shù)史或結(jié)核性腹膜炎史：機(jī)械性腸梗阻 突然改變飲食：急性腸套疊。 暴飲暴食：胃十二指腸穿孔、胰腺炎、急性胃擴(kuò)張 進(jìn)食油膩食物：膽絞痛2.胃腸急性穿孔 胃、十二指腸潰瘍急性穿孔 胃癌急性穿孔 急性腸穿孔3.腹腔臟器阻塞或扭轉(zhuǎn) 胃粘膜脫垂癥 急性胃扭轉(zhuǎn) 急性腸梗阻 膽道蛔蟲病 膽石絞痛 急性膽囊扭轉(zhuǎn) 腎與輸尿管結(jié)石絞痛 大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 急性脾扭轉(zhuǎn) 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 妊娠子宮扭轉(zhuǎn)例4XX男，50歲，佐村桑梓人。2006年9月18日因頭昏腹痛八小時入院。否認(rèn)農(nóng)藥接觸史，既往有胃病史。腹痛位于劍突下，呈持續(xù)性，伴惡心，嘔吐明顯。無腹脹腹瀉，無發(fā)熱，無出汗，無胸悶，心悸。查

18、體：體溫正常，神清，瞳孔2，皮膚干燥，心率3662次/分不齊，BP140/90mmHg，R21次/分，雙肺無干濕羅音，腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎無叩擊痛，腸鳴音3次/分，四肢活動可。心電圖：竇性+交界性逸搏心率，V2，V3導(dǎo)聯(lián)STT抬高。生化報告：心肌酶潽升高，心超：室間隔中下段活動度差，腹B超：未見異常，血常規(guī)：WBC11x109/L，N0.8 初步診斷：腹痛待查：心肌梗塞。予杜冷丁止痛，硝酸甘油擴(kuò)張冠脈，異丙腎上腺素，提高心率，及極化液營養(yǎng)心肌等處理，腹痛緩解，心電圖：STT有所降低，竇性心率。3小時后又出現(xiàn)劍突下腹痛，呈陣發(fā)性，較劇，腹部檢查無殊，予654-II、阿托品、維生素K1，治療無效。請外科會診兩次，均不考慮外科性腹痛。例：腸系膜血管夾層