危急值報告質量持續(xù)改進

1、危急值報告質量持續(xù)改進PDCA 一、檢查問題：“危急值”（Critical Values）是指某項或某類檢驗異常結果，而當這種檢驗異常結果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。從其定義即可看出危急值的重要性。我院 2016年9月20日制定云安區(qū)人民醫(yī)院“危急值”報告管理制度，并從10月份開始認真執(zhí)行危急值的登記及處置管理，逐漸嚴格要求，已取得初步成效，由開始零星登記，到有較多的漏登記、未處理，再到僅部分的遺漏。2016年11月和12月醫(yī)務科進行二次督查時仍有

2、部分科室有漏報告、漏登記、未處理、無記錄、登記不規(guī)范等情況。 二、成立專項小組： 針對上述問題，醫(yī)務科決定成立一個專項小組對進行調查分析，以最大限度的減少危急值漏登、未處理的現(xiàn)象存在，促使危急值的登記、處理質量持續(xù)改進。 三、PDCA過程 （一）、制定時間表 2017年1月5日召開專項小組會議，并制定計劃如下：時間表內容時間備注專項小組會議 2017年1月5日（下午）現(xiàn)場調查2017年1月6、9、10日制定新的調查表2017年1月10日自查自檢2017年1月10日至2月10日效果檢查 2017年2月13日總結會議2017年2月16日（下午） （二）、現(xiàn)場調查 通過1月6、9、10日多個臨床科室

3、現(xiàn)場調查后發(fā)現(xiàn)，仍有相當數(shù)量的醫(yī)師弄不清危急值的定義，并在少數(shù)臨床科室發(fā)現(xiàn)仍有少部分的醫(yī)師不能認真執(zhí)行危急值的登記和及時處理；而醫(yī)技科室的醫(yī)生對危急值不重視，存在漏報告、遲報告。上述可能造成對患者潛在的傷害并可能誘發(fā)醫(yī)患糾紛?，F(xiàn)場檢查結果如下：類型分布情況 科室分布情況 （三）、原因分析 通過和相關的醫(yī)師溝通并匯總分析原因如下： 1、醫(yī)務科層面的問題：醫(yī)務科雖然以現(xiàn)場督查過2次，但每次查過后沒有對當事人正式提出警告或處罰，也未以書面形式發(fā)出限期整改通知，僅口頭要求科室整改。 2、科室管理層面的問題：1）.部分科室管理松懈；培訓、考核力度不夠；2）.整改不到位；3）.質控組亦未履行職責。 3、個

4、人自身的問題： 1）.少數(shù)醫(yī)師態(tài)度不認真或認識不到位，尚沒有充分認識到危急值的重要性；2）.少數(shù)報告因工作繁忙遺忘而造成遺漏；3）.部分是由于他人代接電話后忘記告知。 4、檢驗科的問題： 1）.檢驗科的信息系統(tǒng)不能自動識別危急值；2）.檢驗科人員不足；3）.有極少數(shù)的危急值檢驗科沒有及時告知臨床，從而造成遺漏。 危急值報告制度執(zhí)行不到位魚骨圖分析危急值報告制度執(zhí)行不到位人員不足信息化不足 檢驗科檢驗科遺漏工作繁忙遺漏態(tài)度不認真?zhèn)€人問題整改不到位質控組未履行職責培訓不到位考核不到位管理松懈科室管理監(jiān)管力度不足未處罰醫(yī)務科科內轉告遺漏認識不到位 （四）、制定整改措施 1、組織學習云安區(qū)人民醫(yī)院“危

5、急值”報告管理制度； 2、以云安區(qū)人民醫(yī)院“危急值”報告管理制度文件及二級醫(yī)院評審標準為依據(jù)科室先自行梳理整改； 3、醫(yī)務科下發(fā)新的督查表格，各科室按該表格自查； 4、醫(yī)務科再次組織各科室資料員、科主任進行第三次現(xiàn)場督查。 （五）、效果檢查 于2017年2月13日醫(yī)務科再次到各相關科室進行檢查，結果如下： 類型分布情況 科室分布情況 （六）、成效分析 1、取得的成績： 自2016年10月我院開始嚴格執(zhí)行危急值報告、登記、處置以來，由開始零星登記到有部分遺漏，再到大部分科室都能嚴格的遵循及落實制度，已取得長足的進步；從專項整改活動檢查結果比較由整改前執(zhí)行不到位率為53% ，整改后下降到20%，下降明顯。取得該成績與醫(yī)院高度的重視、醫(yī)務科監(jiān)管力度強化、科室的培訓考核是分不開。第三次督查時抽查了10位醫(yī)生了解“危急值報告制度與處置流程”的情況，對該制度無不知曉的，完全知曉占到80%；。 2、不足之處： 極少數(shù)的科主任、醫(yī)生對危急值的意義認識不深刻，存在應付了事的態(tài)度，對科室的管理仍較松懈，致使仍存在登記遺漏、處置不到位的現(xiàn)象。 （七）、下一步的改進措施 1.形成常態(tài)化的嚴格監(jiān)管，定期組織人員到各臨床醫(yī)技科室進行現(xiàn)場督察； 2.要求有危急值漏登、未處理的科室進行整改；并加強科室的