【9A文】支氣管哮喘入院記錄-首次病程記錄-及出院記錄

1、RRR人民醫(yī)院姓名：RRR入院記錄住院號姓名:RRR職業(yè)：無性別：男住址：RRR¥#%年齡：14歲入院日期：20RR年02月03日14:00婚姻： 未婚病史記錄時間：20RR年02月03日14： 30籍貫：RRR¥#%病情陳述者： 患者本人民族：漢族主訴：喘息、氣促、胸悶1+年，再發(fā)1周現(xiàn)病史：1+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)喘息、氣促、胸悶，呈陣發(fā)性發(fā)作，進行性 加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困難不適，經(jīng)解除支氣管平滑肌痙攣等治療后 癥狀可改善。病情反復發(fā)作，頻率增加，程度加重，曾多次多家醫(yī)院住院明確診 斷“支氣管哮喘”，病程后期使用“沙美特羅替卡松”可完全緩解。1周前上述 癥

2、狀反復發(fā)作，今為系統(tǒng)診治遂入我院。門診以“支氣管哮喘”收入我科患者病 來精神、飲食、睡眠稍差，大小便如常，體重無明顯增減，體力無明顯下降。 既往史：既往體健，否認支氣管肺炎、氣喘病史、否認高血壓、糖尿病、等慢性 病史，否認肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史，個人史：無煙酒嗜好，否認手術、外傷史，否認輸血及血制品史，否認藥物、食 物過敏史，預防接種：按計劃接種。出生并生于原籍，無外地久居史，未到疫區(qū) 久居住。生活規(guī)律，無毒物、粉塵及放射線接觸史，婚育史：未婚月經(jīng)史：無家族史：家庭成員均體健，否認“遺傳病、傳染病及類似病史”。體格檢查體溫:36,脈搏：72次/分，呼吸:20次/分，血壓：110/75mmH

3、g, 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型中等，精神差，神智清楚，急性病容，被 動體位。皮膚黏膜：無水腫、及蜘蛛痣，皮膚無黃染，無瘢痕、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、出血點 及瘀斑。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)為捫及腫大。頭顱五官：急性病容，面色蒼白，頭顱形態(tài)無畸形，頭發(fā)分布均勻，頭皮無破潰， 眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,對 光反射靈敏，乳突無壓痛，外耳道無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，咽部稍充血， 扁桃體無腫大。頸部：頸軟，氣管居中，無靜脈怒張，甲狀腺未捫及腫大。胸部及肺部：雙側(cè)胸廓對稱無畸形，語音震顫無增強及減弱，雙肺呼吸音粗，未 聞及干濕性啰音。腹部：腹平，未見腸型及蠕動

4、波，腹部無壓痛及無反跳痛，墨菲氏征陰性，肝脾 未捫及腫大，肝腎區(qū)無叩擊痛，腹肌無緊張，移動性濁音陰性。RRR人民醫(yī)院姓名：RRR住院號:神經(jīng)系統(tǒng)：神清，語明，記憶力、計算力、定向力可，四肢肌力及肌張力可，角 膜，腹壁等淺反射及肱二頭肌、肱三頭肌等深反射存在，巴賓斯基征，克尼格征， 戈登征等病理征未引出。肛門及外生殖器：未查。?？魄闆r體溫:36,脈搏：72次/分，呼吸:20次/分，血壓：110/75mmHg,口唇稍發(fā)紺，咽稍充血，扁桃體不大，頸軟，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未 聞及干濕啰音及哮鳴音。心界不大，心率72次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽 診區(qū)未聞及雜音，輔助檢查暫缺初步診斷：支氣管

5、哮喘醫(yī)師簽名：病歷完成時間20RR年02月03日15:00RRR人民醫(yī)院姓名：RRR住院號:20RR年02月03日15： 00首次病程記錄患者RRR,男，14歲，因“喘息、氣促、胸悶1+年，再發(fā)1周”于20RR年02 月03日14:00入院。一、病例特點：1.14歲男性，起病急，逐漸加重；2.1+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)喘息、氣促、胸悶，呈陣發(fā)性發(fā)作，進行性加重， 伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困難不適，經(jīng)解除支氣管平滑肌痙攣等治療后癥狀可 改善。病情反復發(fā)作，頻率增加，程度加重，曾多次多家醫(yī)院住院明確診斷“支 氣管哮喘”，病程后期使用“沙美特羅替卡松”可完全緩解。1周前上述癥狀反 復發(fā)作，今為系統(tǒng)診

6、治遂入我院。門診以“支氣管哮喘”收入我科3.查體：體溫:36,脈搏:82次/分，呼吸:23次/分，血壓:110/75mmHg,神 志清楚，查體合作，急性重病容，頭顱五官無畸形，口唇稍發(fā)紺，咽稍充血，扁 桃體不大，頸軟，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及哮鳴音。心 界不大，心率82次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無 壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力 正常，生理反射存在，病理反射征未引出。5.輔助檢查：暫缺二、擬診討論：初步診斷：支氣管哮喘依據(jù)：14歲男性，起病緩，病程長，有喘息、氣促、胸悶等相關癥狀，呈陣發(fā) 性發(fā)作，經(jīng)解除支氣

7、管平滑肌痙攣等治療后癥狀可改善。病情反復發(fā)作，頻率增 加，程度加重，病程后期使用“沙美特羅替卡松”可完全緩解。查體：雙肺呼吸 音粗，未聞及干濕啰音。故考慮該病，進一步完善胸片等相關檢查排外。鑒別診斷：支氣管炎：本病患者多表現(xiàn)為單純咳嗽為主征，無氣促及呼吸困難， 發(fā)紺，肺部無固定濕啰音，胸片見肺紋理增粗紊亂，無片狀高密度浸潤灶。而本 患者病情特點及體征均不支持，暫不考慮。診療計劃：1 .囑其低鹽低脂飲食，臥床休息；2 .予霧化吸入沙美特洛替卡松粉吸入劑解痙平喘；3 .急查血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂，完善心電圖、二便常規(guī)，胸片 等檢查；4 .向患者及家屬交代病情。上級醫(yī)師簽名:醫(yī)師簽名：

8、20RR年02月04日O9:00RRR¥#%主治醫(yī)師查房記錄今日RRR¥#%主治醫(yī)師查房總結(jié)如下：一、病史特點：1、病史同前無補充； 2、查體：體溫:36.5,脈搏:85次/分，呼吸:20次/分，血壓:115/70mmHg, 口唇無發(fā)紺，咽稍充血，扁桃體不大，頸軟，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未 聞及干濕啰音。心界不大，心率85次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞 及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。 四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。4、輔查:肝腎功、 血脂、RRR人民醫(yī)院姓名：RRR住院號:血常規(guī)、尿常規(guī)未見明顯

9、異常。二、綜上所述，目前考慮：支氣管哮喘。結(jié)合患 者病史、癥狀、體征及相關檢查，上述診斷成立。還需與以下疾病相鑒別，如肺 結(jié)核：一般有結(jié)核接觸史，并有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，PPD試驗陽 性，胸片示結(jié)核感染灶。結(jié)合患者無結(jié)核接觸史及結(jié)核中毒癥狀，故不考慮此診 斷。繼續(xù)囑患者低鹽低脂飲食，霧化吸入沙美特洛替卡松粉吸入劑解痙平喘；密 切觀察病情變化。上級醫(yī)師簽名：醫(yī)生簽名：20RR 年 02 月 04 日 09： 00患者入院來經(jīng)平喘等相應治療，現(xiàn)喘息、氣促、胸悶有所緩解。精神、飲食可， 未睡眠，小便正常，大便未解。查體：體溫：36.3,脈搏:83次/分，呼吸:22 次/分，血壓:125/

10、70mmHg, 口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞 及干濕啰音。心界不大，心率73次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及 雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四 肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。繼續(xù)目前治療不變。 醫(yī)生簽名：20RR年02月05日08:30RRR¥#%副主任醫(yī)師查房記錄今日請口口口¥#%副主任醫(yī)師查房，分析總結(jié)如下：一、病史特點：1、病史同 前無補充；2.今日查體：體溫:36.4,脈搏:80次/分，呼吸:20次/分，血 壓:120/72mmHg； 口唇無發(fā)紺，咽稍充血，扁桃體不大，頸軟，頸靜脈

11、無充盈， 雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大，心率80次/分，律齊，心音有力， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰 性。3.輔查暫缺：二、結(jié)合患者病史、癥狀、體征及目前輔查，目前診斷：支氣 管哮喘診斷依據(jù)：患者男性，14歲，起病緩，病程長，有喘息、氣促、胸悶等 相關癥狀，呈陣發(fā)性發(fā)作，經(jīng)解除支氣管平滑肌痙攣等治療后癥狀可改善。病情 反復發(fā)作，頻率增加，程度加重，病程后期使用“沙美特羅替卡松”可完全緩解。 查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。故考慮該病，進一步完善胸片等相關檢 查排外。鑒別診斷：慢性阻塞性肺疾?。夯颊哂虚L期大量吸煙史，反復咳嗽、咳 痰病史，

12、勞力性氣促癥狀，結(jié)合體查：桶狀胸、肋間隙增寬，雙肺叩診過清音， 結(jié)合該患者暫不考慮。結(jié)合該患者，繼續(xù)予霧化吸入沙美特洛替卡松粉吸入劑解 痙平喘等對癥支持治療。上級醫(yī)師簽名：醫(yī)生簽名：20RR 年 02 月 05 日 09： 00今日患者訴未訴喘息，偶感氣促、胸悶不適。精神、飲食、睡眠可，大小便正常。 查體：體溫:36.4，脈搏:72次/分，呼吸:20次/分，血壓:120/70mmHg, 口唇 無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大，心率72 次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下 未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常

13、，生理反射 存在，病理反射征未引出?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，治療有效，治療方案繼續(xù)不變。 醫(yī)生簽名：20RR 年 02 月 06 日 09： 00RRR人民醫(yī)院姓名：RRR住院號:今日查房，患者未訴喘息、氣促、胸悶不適。精神、飲食、睡眠可，大小便正常。 查體：體溫:36.5,脈搏:71次/分，呼吸:20次/分，血壓:125/70mmHg, 口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大，心率 71次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋 下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反 射存在，病理反射征未引出。繼續(xù)目前治療不變，密切觀

14、察病情變化。 醫(yī)生簽名：20RR 年 02 月 08 日 09： 00今日查房，患者未訴喘息、氣促、胸悶不適。精神、飲食、睡眠可，大小 便正常。查體：體溫:36.6,脈搏:75次/分，呼吸:20次/分，血壓:125/75mmHg, 口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界不大，心率 75次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋 下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反 射存在，病理反射征未引出。繼續(xù)目前治療不變，密切觀察病情變化。 醫(yī)生簽名：20RR 年 02 月 10 日 09： 00今日查房，患者未訴喘息、氣促、

15、胸悶不適。精神、飲食、睡眠可，大小 便正常。查體：體溫:36.7,脈搏:75次/分，呼吸:19次/分，血壓:126/75mmHg, 口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率 71次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋 下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反 射存在，病理反射征未引出。繼續(xù)目前治療不變，密切觀察病情變化。 醫(yī)生簽名：20RR年02月11日09： 00出院小結(jié)患者未訴不適。精神、飲食、睡眠可，大小便正常。查體：體溫36.2,脈 搏:72次/分，呼吸:20次/分，血壓:120/70mmHg,

16、口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈， 口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率 72次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋 下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反 射存在，病理反射征未引出?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，醫(yī)生要求患者繼續(xù)留院觀察治療， 但患者及家屬強烈要求出院，醫(yī)生已詳細向患者及其家屬說明出院后可能會病情 加重或反復，患者及其家屬表示理解并愿意承擔出院后帶來的一切不良后果，簽 字為憑。經(jīng)請示RRR¥#%副主任醫(yī)師后予以辦理出院?；颊吆炞郑横t(yī)生簽名：RRR人民醫(yī)院姓名：RRR住院號:出院記錄姓名：RRR出

17、生地：貴州赫章性別：男現(xiàn)住址：RRR¥#%年齡：14歲工作單位：無婚姻：未婚入院時間：20RR年02月03日14:00民族：漢族出院時間：20RR年 02 月 11 日 09： 00職業(yè)：無入院情況：患者因“喘息、氣促、胸悶1+年，再發(fā)1周”入院，查體：體溫:36, 脈搏:72次/分，呼吸:20次/分，血壓:110/75mmHg,神志清楚，查 體合作，急性重病容，頭顱五官無畸形，口唇稍發(fā)紺，咽稍充血，扁 桃體不大，頸軟，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及 哮鳴音。心界不大，心率72次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū) 未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，肝頸靜脈回流征陰性。 雙下肢不腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射征未 引出。入院診斷：支氣管哮喘診療經(jīng)過：囑其低鹽低脂飲食，臥床休息；予霧化吸入沙美特洛替卡松粉吸入劑 解痙平喘；查血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂，完善心電圖、 二便常規(guī)，胸片等檢查；向患者及家屬交代病情。出院情況：患者未訴不適。精神、飲食、睡眠可，大小便正常。查體：體溫:36.2, 脈搏:72次/分，呼吸:20次/分，血壓:120/70mmHg, 口唇無發(fā)紺， 頸靜脈無充盈，搏:72次/分，呼吸:20次/分，血壓：120/70mmHg, 口唇無發(fā)紺，頸靜