潰瘍性結(jié)腸炎外國留學(xué)生

1、【概述】 潰瘍性結(jié)腸炎又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因不明的直腸和結(jié)腸炎性疾病。 病變主要在大腸粘膜與粘膜下層。 臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、粘液膿血便。本病與克隆病合稱炎癥性腸病。 【流行病學(xué)資料】 西方國家UC的發(fā)病率為每年39234/100000。 我國1987年前國內(nèi)文獻(xiàn)報告不到1000例； 而19871993年報告7137例； 近十年國內(nèi)有關(guān)IBD的文獻(xiàn)1000篇，病例超過2萬例，其中UC患病率增加明顯。炎癥性腸疾患患者數(shù)推移炎癥性腸疾患患者數(shù)推移(日本國厚生省特定疾患醫(yī)療給付受給者數(shù)、日本國厚生省特定疾患醫(yī)療給付受給者數(shù)、1999)60千人千人千人千人潰瘍性大腸炎潰瘍性大腸炎病病98

2、炎癥性腸疾患発生率比較炎癥性腸疾患発生率比較(発生數(shù)発生數(shù)/人口人口10萬人萬人/年年)潰瘍性大腸炎潰瘍性大腸炎病病炎癥性腸疾患性比，発癥年齢分布炎癥性腸疾患性比，発癥年齢分布(1999，日本國旭川醫(yī)科大學(xué)第三內(nèi)科，日本國旭川醫(yī)科大學(xué)第三內(nèi)科)潰瘍性大腸炎潰瘍性大腸炎病病【臨床表現(xiàn)】 多數(shù)起病緩慢、病情輕重不一，反復(fù)發(fā)作。一、消化系統(tǒng)表現(xiàn) 1、腹瀉 性狀：多為糊狀粘液膿血便，少數(shù)以血便 為主，伴里急后重。 便次：輕者23次/日，重者每12小時1次。 2、腹痛：左下腹痛，疼痛一便意一便后緩解 3、其他：消化不良的癥狀 4、體征：觸及乙狀結(jié)腸，重癥可有體重下降、貧血、口腔病變、杵狀指、肛周病變輕微

3、。 【臨床表現(xiàn)】二、腸外表現(xiàn) 與結(jié)腸炎活動 相對有關(guān) 無關(guān) 罕見 性相關(guān) 周圍性關(guān)節(jié)病變 壞疽性膿皮病 骶髂關(guān)節(jié)炎 心包炎 結(jié)節(jié)性紅斑 前葡萄膜炎 強(qiáng)直性脊椎炎 Sweets 鞏膜炎 PSC 淀粉樣變 口腔阿弗它潰瘍 脂肪肝重癥重癥中等癥中等癥軽癥軽癥炎癥性炎癥性重癥重癥四、X線鋇劑灌腸檢查 特征病變有： 多發(fā)淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙； 炎性息肉表現(xiàn)為圓形或卵圓形充盈缺損。 粘膜粗亂或呈細(xì)顆粒狀。 結(jié)腸袋消失，腸管縮短。 潰瘍性結(jié)腸炎證治管見一、潰瘍性結(jié)腸炎屬“內(nèi)瘍”說 UC主要臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液、膿血便、腹痛、里急后重。古代文獻(xiàn)中與本病相關(guān)的病名較多，內(nèi)經(jīng)有“赤沃”、“腸澼”、“騖溏”，

4、難經(jīng)稱“大瘕泄”，傷寒論、金匱要略謂“下利”。諸病源候論將“泄瀉”與“痢疾”分開，故后人多稱之為“泄瀉”、“痢疾”。這些主要是根據(jù)UC有排便異常的表現(xiàn)而歸類的病名。在2003年中西醫(yī)結(jié)合診治UC草案中也是這樣命名的（3）。一、潰瘍性結(jié)腸炎屬“內(nèi)瘍”說 筆者認(rèn)為UC作為一個獨(dú)立的疾病發(fā)病有其 特點(diǎn)， 臨床上常有腹痛、膿血便等癥狀； 腸外表現(xiàn)有壞疽性膿皮病、阿弗它口腔潰瘍； 腸鏡下粘膜有出血、糜爛、潰瘍； 病理上有炎性細(xì)胞浸潤、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少； 在臨床上采用生肌愈瘍的方法治療有效； 與癰瘍的主要特點(diǎn)非常相似 。一、潰瘍性結(jié)腸炎屬“內(nèi)瘍”說 潰瘍性結(jié)腸炎與癰瘍特點(diǎn)比較： 潰瘍性結(jié)腸炎腸黏膜充

5、血發(fā)紅紅； 黏膜水腫、顆粒增生、假性息肉腫； 潰瘍性結(jié)腸炎患者常伴有發(fā)熱、腹痛熱、痛； 粘液血性分泌物、膿性分泌物溢膿； 糜爛、潰瘍形成潰瘍。 所以我們提出本病屬中醫(yī)“內(nèi)瘍”范疇，可稱之為“腸 瘍”。 二、脾腎兩虛是發(fā)病之本 脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，后天之本，飲食不節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，水谷不能化為精血，合污下降，瀉痢作矣，故云“泄瀉之本，無不由于脾胃”。 腎藏精，真陰真陽居于內(nèi)，為先天之本。先天不足，腎陽虛弱，不能溫煦脾陽，導(dǎo)致脾陽亦虛，不能溫運(yùn)水谷，也能導(dǎo)致瀉利發(fā)生。 故景岳全書明確指出“凡里急后重，病在廣腸最下之處，其病本不在腸而在脾腎?！庇衷唬骸耙云⒛I本弱，則隨犯隨病，不必伏寒

6、，亦不必待時，尤為易見。”二、脾腎兩虛是發(fā)病之本 脾與腎在生理上是后天與先天的關(guān)系，它們是相互資助，相互促進(jìn)。在潰瘍性結(jié)腸炎時，二者亦常相互影響，互為因果，并最終發(fā)展為脾腎兩虛之證，導(dǎo)致病情纏綿難愈。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為UC與遺傳、免疫失調(diào)有關(guān)，遺傳基因的缺陷，腸黏膜屏障的破壞，免疫反應(yīng)的放大導(dǎo)致了UC的發(fā)生?，F(xiàn)代研究表明，脾虛證患者具有免疫狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為細(xì)胞免疫功能低下，體液免疫功能紊亂。遺傳與中醫(yī)的“腎”關(guān)系最為密切，所以脾腎兩虛是UC發(fā)病的原因。這也與中醫(yī)“正氣存內(nèi)邪不可干”，“邪之所湊其氣必虛”的觀點(diǎn)相符。三、濕熱血瘀為發(fā)病之標(biāo) 本病在先天稟賦不足，脾胃功能不健基礎(chǔ)上感受濕熱之邪，或外感

7、寒濕，郁而化熱，或由飲食不節(jié)，恣食肥甘油膩，辛辣厚味，釀生濕熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)腸腑，氣滯血瘀，脂膜血絡(luò)受損，血敗肉腐為瘍，大便見有膿血，或純?yōu)檠?。三、濕熱血瘀為發(fā)病之標(biāo) 發(fā)病之初或發(fā)作期，邪實(shí)為主，濕熱之象明顯，若熱郁化火，邪入營血，內(nèi)陷心營，則可有高熱神昏，內(nèi)閉外脫之變，或灼傷血絡(luò)，便血無度而有腸風(fēng)臟毒之虞；若遷延失治、邪戀正虛、脾胃肝腎受損，發(fā)展成虛實(shí)夾雜證，下痢時發(fā)時止，日久難愈。 緩解期以本虛為主，但由于濕性粘滯，與熱互結(jié)后，更加纏綿難清，臨床仍可見大便夾粘液，口苦等腸腑濕熱癥狀，正如金匱要略所言“大腸熱者，便溏垢”（8）。筆者統(tǒng)計(jì)19862001年來江蘇省中醫(yī)院收治UC住院患者75例，其

8、中兼有濕熱證占86、7%。 三、濕熱血瘀為發(fā)病之標(biāo) 血瘀也是UC重要病理因素，現(xiàn)代研究近50%的UC患者有不同部位的微血栓形成，UC患者血液常處于高凝狀態(tài)，其血液具有濃滯性、聚集性、粘滯性特點(diǎn)。清王清任謂“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多”（10），所以濕熱血瘀是發(fā)病之標(biāo)。四、寒熱多夾雜，肝脾腎常同時兼病 UC多為本虛標(biāo)實(shí)之證，發(fā)時標(biāo)實(shí)為主，濕熱血瘀氣滯之象明顯，緩解期本虛為主，主要是脾腎陽虛，常兼有濕熱血瘀的臨床表現(xiàn)，遷延期本虛標(biāo)實(shí)并重，所以寒熱錯雜是本病的又一特點(diǎn)。這從歷代治療瀉利的著名方劑中也可得到證實(shí)，如芍藥湯，駐車丸和傷寒論中的生姜瀉心湯、烏梅丸，景岳全書中的胃關(guān)煎等都是寒熱并用的

9、治瀉利方劑。四、寒熱多夾雜，肝脾腎常同時兼病 肝木和脾土是乘克關(guān)系，脾土不足，常致肝木乘侮，土虛木賊而成肝郁脾虛證，正如景岳全書所云“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃。故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然，使脾氣本強(qiáng)，即見肝邪，未必能入。”（6）病久常肝脾腎互相影響，導(dǎo)致三臟同病，寒熱錯雜，治療棘手。五、活動期從瘍論治，清化活血斂瘍，促進(jìn)潰瘍愈合 在活動期標(biāo)實(shí)證為主，多有濕熱內(nèi)蘊(yùn)腸腑、氣滯血瘀、肉腐血敗成瘍之病理變化。所以可以吸取外科治療癰瘍經(jīng)驗(yàn)，在清化活血的基礎(chǔ)上，配合生肌斂瘍的治療方法。六、緩解期健脾溫腎調(diào)肝，佐以清化活血 緩解期本虛為主，脾腎陽

10、虛，肝郁氣滯，常兼有濕熱血瘀，治療當(dāng)以扶正為主，視其病變臟腑，健脾溫腎調(diào)肝，佐以清化活血，減少復(fù)發(fā)。七、證分四型，注意兼夾 目前UC分證不統(tǒng)一，仁者見仁，智者見智，臨床證型多有兼夾，筆者粗分四型。 1、大腸濕熱證，常見于發(fā)作期，證見腹痛腹瀉，大便中夾膿夾血，或純?yōu)檠悖锛焙笾?，身熱，肛門灼熱，口苦口臭，脘痞嘔惡，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。治法：清熱化濕，理氣活血，生肌斂瘍。方選白頭翁湯或芍藥湯合香參丸加減。藥用白頭翁10 g，黃連3 g，黃柏10 g，秦皮10 g，白芍15 g，白術(shù)10 g，薏苡仁30 g，木香6 g，苦參6 g，當(dāng)歸10 g，地榆15 g，槐花 g，炮姜3 g，

11、白蘞10 g。七、證分四型，注意兼夾 大便白多紅少，脘痞納呆，舌苔白膩，濕重于熱，加霍香10 g，厚樸10 g，蒼術(shù)10 g，六月雪30 g；大便紅多白少，或純?yōu)檠悖幼喜?5 g，丹皮10 g，荊芥穗10 g、雞冠花15 g ；身熱加銀花10 g，連翹10 g，鴨跖草30 g、蜀羊泉30 g 。七、證分四型，注意兼夾 2、肝郁脾虛證，多見于緩解期，證見：腹痛腹瀉，情緒不暢時加重，胸脅脹滿，噯氣食少，脈弦。治法疏肝理氣，健脾化濕。方選痛瀉要方加減。藥用柴胡6g，白芍15g，枳殼10 g，白術(shù)0g，陳皮6g，防風(fēng)10g，炒薏仁 g 。 七、證分四型，注意兼夾 若胸脅脹滿疼痛加佛手6g，郁金10

12、g，香附10g克，烏藥10g ；若兼神疲乏力，納呆，腰膝酸軟，畏寒肢冷，脾腎兩虛者加黨參10g，茯苓15g，扁豆15g，薏苡仁30 g，補(bǔ)骨脂10 g，肉豆蔻6 g，益智仁10 g，炮姜5 g，雞內(nèi)金10g；若兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)加黃連2g，苦參5g，木香6g；久瀉反復(fù)發(fā)作，大便次數(shù)增多，滑脫不禁加烏梅6g，焦山楂10g，石榴皮10g；腹部刺痛，痛位固定，氣滯血瘀加血竭3 g研粉，分次吞服，失笑散10 g，川芎10 g，丹參15 g，紅花6 g，桃仁10 g。七、證分四型，注意兼夾 3、脾腎陽虛證，多見于緩解期，證見：五更泄瀉，久瀉不愈，腹痛隱隱，腹脹腸鳴，食減納呆，腰膝酸冷，形寒肢冷，少氣懶言，舌淡苔

13、白，脈沉細(xì)。治法：溫脾益腎，澀腸止瀉；方選四神丸合附子理中湯加減，藥用制附子5g，黨參10g，蒼白術(shù)各10g，炮姜5g，補(bǔ)骨脂10g，吳茱萸5g，肉豆蔻5g，五味子6g，炙甘草3g。七、證分四型，注意兼夾 若年老體弱，久瀉不止，肛門脫垂加黃芪15g，升麻6g，赤石脂10g、禹余糧10g，罌粟殼10g；大便夾有粘液，里急后重，可加苦參6g、黃連2 g、木香5g；兼有脾腎陰虛證，加白芍 g、山藥15g、扁豆15 g、阿膠10 g、麥冬10 g、薏苡仁30 g。七、證分四型，注意兼夾 4、寒熱錯雜證，多見于病情遷延期。證見久病遷延，大便溏瀉，夾有膿血、粘液，口苦口干，腸鳴腹脹，腹部畏寒，腰膝酸軟，舌

14、紅苔黃膩，脈細(xì)。治法：健脾溫腎，清腸化濕。方選芍藥湯合附子理中湯加減或?yàn)趺吠杓訙p。藥用黃連3 g，黃芩10 g，秦皮10 g，白芍15 g，太子參10，白術(shù)10 g，薏苡仁30 g，木香6 g，當(dāng)歸10 g，仙鶴草15 g，炮姜3 g，制附子5 g，烏梅6 g，地榆15 g 。 七、證分四型，注意兼夾 若便血較多，肛門灼熱，大腸濕熱明顯者，加苦參6 g，銀花10 g，白頭翁10 g，紫草15 g；大便白多赤少，脘痞納呆，舌苔白多黃少加霍香10 g，厚樸10 g，蒼術(shù)10 g；四肢乏力，少氣懶言，腰膝酸軟，畏寒肢冷，加黃芪15 g，黨參10 g，肉豆蔻6 g，補(bǔ)骨脂10，益智仁10；久瀉不止，滑

15、脫不禁加赤石脂10 g，訶子10，石榴皮10 g。八、臨證細(xì)節(jié)，尤須重視 1、清化濕熱，不可過于苦寒。UC為本虛標(biāo)實(shí)之證，在發(fā)作期雖然表現(xiàn)為腸腑濕熱證，但往往兼有脾腎不足，所以用藥不可過于苦寒，否則損傷脾胃陽氣，無力祛邪外出。即張景岳所謂：“凡欲治病者，必須常顧胃氣，胃氣無損，庶可無慮。” 2、在緩解期雖然以本虛為主，但往往兼有濕熱瘀血病理因素，因此在緩解期，健脾補(bǔ)腎為主治療同時，仍需兼顧清化活血，不必拘泥久病必須用補(bǔ)法。八、臨證細(xì)節(jié)，尤須重視 3、本病由于有氣滯血瘀，脂絡(luò)受損，肉腐血敗成瘍的病理變化，所以可以吸取外科治療癰瘍的經(jīng)驗(yàn)，采用生肌斂瘍的治療方法，提高潰瘍愈合率。選用黃芪、白芨、白蘞

16、、血竭、訶子、地榆等藥物。 4、久瀉不止，滑脫不禁，如屬脾腎陽虛用收澀藥沒有異議，但如舌苔膩，一般認(rèn)為苔膩為兼夾濕邪，用收澀藥有閉門留寇之弊，濕邪難去，然而此時正氣已虛，泄瀉不止，更傷正氣，病體難復(fù)，可配合化濕藥同用，常可收到很好效果。九、內(nèi)服結(jié)合灌腸，提高臨床療效 UC的腸段分布常是從直腸向上擴(kuò)展，呈連續(xù)性病變，可以直至盲腸，呈全結(jié)腸炎，偶有倒灌性回腸炎，中藥灌腸可以直達(dá)病所，局部藥物濃度高，通過藥物作用使腸道潰瘍面得到保護(hù)，促進(jìn)其修復(fù)，而且可以避免藥物對胃的刺激，具有較好的療效。九、內(nèi)服結(jié)合灌腸，提高臨床療效 通常用的灌腸中藥有清熱化濕藥、清熱解毒藥、理氣藥、活血藥、祛腐生肌藥、止血藥、收

17、斂藥等；常用的中成藥有錫類散、養(yǎng)陰生肌散、青黛散等。筆者認(rèn)為對本病在發(fā)作期，尤其左半結(jié)腸有病變的患者可以采用內(nèi)服結(jié)合灌腸的治療方法，常用藥物有地榆30 g、白芨10 g、苦參10 g、訶子10 g、云南白藥1 g 、黃柏10 g、錫類散1、2 g灌腸。十、控制病情復(fù)發(fā)，需要維持治療 本病易于反復(fù)發(fā)作，所以維持緩解，控制復(fù)發(fā)是治療UC的重要方面。在病情緩解后，仍需要長期服藥，鞏固療效，筆者體會一般需要服藥一年以上，不可中病即止。同時需要注意生活調(diào)攝，飲食有節(jié)，宜食少渣、易消化、低脂肪、高蛋白飲食，忌可樂、巧克力、刺激性食物和奶制品；學(xué)習(xí)自我保健，自我解除焦慮，保持穩(wěn)定的情緒；預(yù)防腸道感染；起居有

18、常，避免勞累。三、濕熱血瘀為發(fā)病之標(biāo) 本病在先天稟賦不足，脾胃功能不健基礎(chǔ)上感受濕熱之邪，或外感寒濕，郁而化熱，或由飲食不節(jié)，恣食肥甘油膩，辛辣厚味，釀生濕熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)腸腑，氣滯血瘀，脂膜血絡(luò)受損，血敗肉腐為瘍，大便見有膿血，或純?yōu)檠恪Ｋ?、寒熱多夾雜，肝脾腎常同時兼病 肝木和脾土是乘克關(guān)系，脾土不足，常致肝木乘侮，土虛木賊而成肝郁脾虛證，正如景岳全書所云“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃。故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然，使脾氣本強(qiáng)，即見肝邪，未必能入。”（6）病久常肝脾腎互相影響，導(dǎo)致三臟同病，寒熱錯雜，治療棘手。七、證分四型，注意兼夾 若胸脅脹滿疼痛加佛手6g，郁金10g，香附10g克，烏藥10g ；若兼神疲乏力，納呆，腰膝酸軟，畏寒肢冷，脾腎兩虛者加黨參10g，茯苓15g，扁豆15g，薏苡仁30 g，補(bǔ)骨脂10 g，肉豆蔻6 g，益智仁10 g，炮姜5 g，雞內(nèi)金10g；若兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)加黃連2g，苦參5g，木香6g；久瀉反復(fù)發(fā)作，大便次數(shù)增多，滑脫