糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用1-龐曉文

1、空軍總醫(yī)院皮膚科龐曉文人類(lèi)生命活動(dòng)人類(lèi)生命活動(dòng)三大信息三大信息遺傳信息遺傳信息貯存于染色體中通過(guò)復(fù)制、轉(zhuǎn)錄和翻譯來(lái)完成神經(jīng)信息神經(jīng)信息通過(guò)神經(jīng)末梢分泌神經(jīng)遞質(zhì)完成激素信息激素信息通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)全身各處的靶器官發(fā)揮作用腎腎 上上 腺腺皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)球狀帶球狀帶束狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶網(wǎng)狀帶分泌鹽皮質(zhì)激素，如11去氧皮質(zhì)酮、醛固酮等，主要作用于水鹽代謝，具有較強(qiáng)的保鈉排鉀作用。分泌糖皮質(zhì)激素分泌糖皮質(zhì)激素，如可的松、氫化可的松，主要如可的松、氫化可的松，主要調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝，并能提高調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝，并能提高機(jī)體對(duì)不良刺激的抵抗能力機(jī)體對(duì)不良刺激的抵抗能力。分泌氮皮質(zhì)

2、激素（性激素），大量弱雄激素（去氫異雄酮）和少量雌性激素（黃體酮和雌二醇） 。分泌腎上腺素。1946年，首次合成考的松（Cortisone）1950年，首次合成氫化考的松（Hydrocortisone）1957年，甲基潑尼松龍（methylprednisolone）上市由膽固醇衍化而來(lái)，又稱(chēng)類(lèi)固醇激素。其化學(xué)結(jié)構(gòu)為環(huán)戊烷多氫菲的衍生物，有4個(gè)環(huán)狀結(jié)構(gòu)和3條支鏈，形狀與“甾”字相似，又稱(chēng)甾體激素。1234567891 01 11 21 41 51 61 71 81 92 02 1ABCD1 31234567891011121415161718192021ABCD13C4,5雙鍵和C3酮鍵GCGC

3、活性所必需的基本結(jié)構(gòu)活性所必需的基本結(jié)構(gòu)C1,2導(dǎo)入雙鍵導(dǎo)入雙鍵選擇性增強(qiáng)糖代謝和抗炎作用選擇性增強(qiáng)糖代謝和抗炎作用降低水鈉儲(chǔ)留降低水鈉儲(chǔ)留C6位甲基位甲基增強(qiáng)抗炎、親脂活性增強(qiáng)抗炎、親脂活性C9鹵素取代鹵素取代增強(qiáng)激素所有活性增強(qiáng)激素所有活性C11羥基羥基 GCGC糖代謝和抗炎作用所需，糖代謝和抗炎作用所需，無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)化無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)化O OCHCH3 3F FHOHO等效等效 劑量劑量 (mg)(mg)相當(dāng)相當(dāng) 抗炎抗炎 作用作用受體親受體親和力和力與白蛋與白蛋白的親白的親和力和力血漿半血漿半衰期衰期( (分分) )生物半生物半衰期衰期( (小小時(shí)時(shí)) )HPAHPA抑制抑制時(shí)間時(shí)間 ( (天

4、天) )鹽皮質(zhì)激鹽皮質(zhì)激素作用素作用氫化可的松氫化可的松20201.01.010010010010090908-128-121.25-1.25-1.501.502 2潑尼松潑尼松5 54.04.05 56868606018-3618-361.25-1.25-1.501.501 1潑尼松龍潑尼松龍5 54.04.0220220616120020018-3618-361.25-1.25-1.501.501 1甲甲潑尼龍潑尼龍4 45.05.011901190747418018018-3618-361.25-1.25-1.501.500 0去炎松去炎松4 45.05.019019030030018-

5、3618-362.252.250 0倍他米松倍他米松0.750.75252554054010010020020036-5436-543.253.250 0地塞米松地塞米松0.750.75252571071010010030030036-5436-542.752.750 0大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)下丘腦下丘腦（hypothalamus）垂體前葉垂體前葉（pituitary）腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)（adrenal）應(yīng)激機(jī)理應(yīng)激機(jī)理反饋反饋機(jī)理機(jī)理口服口服 口服吸收的快慢和程度與其脂溶性大小及在腸中的濃度成正比； 口服給藥首先要通過(guò)肝臟轉(zhuǎn)化，故滅活過(guò)程較快，血中不易達(dá)到較高濃度，作用時(shí)間較短。注射注射 注射給

6、藥吸收的快慢和程度與藥物水溶性大小呈正比，如氫化可的松的琥珀酸酯水溶性大大提高，吸收較快。游離型游離型：占10，具有生物活性。貯存型貯存型：90與血漿蛋白結(jié)合，不具生物活性。特異性皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白（75%）白蛋白（15%）運(yùn)皮素與皮質(zhì)激素的親和性與化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)血漿白蛋白低可致血中游離型激素濃度增高糖皮質(zhì)激素大部分在肝臟中代謝和轉(zhuǎn)化糖皮質(zhì)激素絕大部分從尿中排泄，少部分從糞便排出通過(guò)經(jīng)典的“基因組機(jī)制”以及“非基因組機(jī)制”發(fā)揮作用。基因組機(jī)制非基因組機(jī)制發(fā)揮效應(yīng)所需的時(shí)間較長(zhǎng)至少需要1小時(shí)。脂溶性GC通過(guò)細(xì)胞膜與細(xì)胞漿內(nèi)非活性形式的GR結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞核，與靶基因啟動(dòng)子附近的特異序列激素反應(yīng)元件相

7、結(jié)合，進(jìn)而調(diào)節(jié)基因的轉(zhuǎn)錄，抑制或增強(qiáng)基因的表達(dá)，從而發(fā)揮其生理和/ 或藥理作用。主要作用于免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，可在極短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生(幾秒種到數(shù)分鐘)。不需要通過(guò)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)的合成，可能通過(guò)特異性GC膜受體和細(xì)胞膜的物理化學(xué)作用發(fā)揮，另外仍有一部分“非基因組效應(yīng)”也可通過(guò)細(xì)胞漿中經(jīng)典GC介導(dǎo)。糖代謝糖代謝：增加糖原異生；抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用。導(dǎo)致血糖升高，糖耐量降低。脂肪代謝脂肪代謝：促進(jìn)脂肪酸由脂肪組織進(jìn)入肝臟并氧化分解，易誘發(fā)酮癥；使脂肪重新分布，形成向心性肥胖。蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)組織蛋白質(zhì)的分解代謝，造成負(fù)氮平衡。水和電解質(zhì)代謝水和電解質(zhì)代謝：主要為保

8、鈉排鉀，降鈣（通過(guò)抑制維生素D3的轉(zhuǎn)化減少小腸對(duì)鈣的吸收，抑制腎小管對(duì)鈣的重吸收）。抑制炎癥性毛細(xì)血管擴(kuò)張，降低毛細(xì)血管通透性；抑制炎癥細(xì)胞移行至血管外；穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放；穩(wěn)定細(xì)胞膜，抑制吞噬細(xì)胞的吞噬功能；干擾補(bǔ)體激活，減少炎癥介質(zhì)的釋放；減少炎癥組織的粘連和瘢痕形成。抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原；溶解淋巴細(xì)胞，使參與免疫反應(yīng)的淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，特別是T淋巴細(xì)胞中的輔助T細(xì)胞；抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞，降低自身免疫性抗體的水平；降低補(bǔ)體水平，阻礙補(bǔ)體黏著于細(xì)胞表面。對(duì)抗細(xì)菌內(nèi)毒素作用：抑制下丘腦對(duì)致熱原的反應(yīng)；抑制內(nèi)源性白細(xì)胞致熱原的生成和釋放。穩(wěn)定溶酶體膜，防止酸性蛋白水解酶的

9、釋放及心肌抑制因子的形成；保持毛細(xì)血管壁的完整性；降低血管對(duì)縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)；防止血小板聚集和微血栓形成；糾正休克時(shí)的代謝紊亂；阻礙內(nèi)毒素與補(bǔ)體結(jié)合。血液及造血系統(tǒng)作用血液及造血系統(tǒng)作用：使血中紅細(xì)胞、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞及血小板數(shù)量增多，使嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)量減少。中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用：提高中樞神經(jīng)體統(tǒng)的興奮性。消化系統(tǒng)作用消化系統(tǒng)作用：促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶的分泌。u 急性危及生命的疾病：如過(guò)敏性休克、急性蕁麻疹伴喉頭水腫。u 病情較重的急性自限性皮膚病：如重癥藥疹、重癥多形紅斑、中毒性表皮壞死松解癥等。u 病程長(zhǎng)皮損廣泛的皮膚?。喝缂t皮病型銀屑病、膿皰

10、型銀屑病、皰疹樣膿皰病等。u 亞急性或慢性病情嚴(yán)重危及生命的疾病：如大皰病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、重癥有系統(tǒng)損害的血管炎等u 大劑量沖擊療法u 每日3次療法u 每日2次療法u 減量用法及維持劑量等效等效 劑量劑量 (mg)(mg)相當(dāng)相當(dāng) 抗炎抗炎 作用作用受體親受體親和力和力與白蛋與白蛋白的親白的親和力和力血漿半血漿半衰期衰期( (分分) )生物半生物半衰期衰期( (小小時(shí)時(shí)) )HPAHPA抑制抑制時(shí)間時(shí)間 ( (天天) )鹽皮質(zhì)激鹽皮質(zhì)激素作用素作用氫化可的松氫化可的松20201.01.010010010010090908-128-121.25-1.25-1.501.502 2潑尼松潑

11、尼松5 54.04.05 56868606018-3618-361.25-1.25-1.501.501 1潑尼松龍潑尼松龍5 54.04.0220220616120020018-3618-361.25-1.25-1.501.501 1甲甲潑尼龍潑尼龍4 45.05.011901190747418018018-3618-361.25-1.25-1.501.500 0去炎松去炎松4 45.05.019019030030018-3618-362.252.250 0倍他米松倍他米松0.750.75252554054010010020020036-5436-543.253.250 0地塞米松地塞米松0.750.75252571071010010030030036-5436-542.752.750 0類(lèi)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥：滿月臉、水牛背、皮膚變薄、紫紋、痤瘡、多毛等；