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附件2河南省高校心理健康教育名師工作室申 報 表申 報 人：所在學(xué)校（蓋章）：填 報 日 期：河南省委教育工委 河南省教育廳填 寫 說 明1.請用A4紙打印本表后用黑色水筆填寫，或直接電腦輸入后用A4紙打印，。2.本表一式3份，請同時提供以下資料：（1）出版或發(fā)表的代表性著作版權(quán)頁與論文首頁復(fù)印件；（2）獲獎證書、課題立項書復(fù)印件；（3）職稱、職務(wù)相關(guān)證明材料或復(fù)印件。3.本表須由所在部門和單位簽署意見并加蓋公章。工作室主題主要研究方向工作室名稱工作室現(xiàn)有名稱，新設(shè)立的工作室填“無”主持人基本情況姓 名性 別（個人照片）民 族出生年月政治面貌專業(yè)及學(xué)位職務(wù)職稱所在單位通信地址郵政編碼工作電話E-mail手機號碼社會兼職學(xué)習(xí)、工作經(jīng)歷主要榮譽獎勵（主要省級以上的榮譽或獎勵，不超過 5 項，需另附證明材料）時間獲獎名稱授予單位備注主要教學(xué)科研成果（主持的課題或第一作者的論文、著作等，不超過10項，需另附證明材料）工作室核心成員姓名單位及職務(wù)職稱工作專長工作室建設(shè)方案與工作計劃（包括工作室定位思路、主要舉措、特色亮點、條件保障、預(yù)期成果和工作計劃 6項內(nèi)容，已建設(shè)并取得一定成果的工作室可以加上前期建設(shè)基礎(chǔ)部分，不超過 3000 字）部門（院系）推薦意見 （蓋章） 年 月 日學(xué)校黨委推薦意見 （填寫不低于150字的推薦意見，明確學(xué)校落實配套資金和政策情況

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