培訓(xùn)課件：H7N9禽流感診療方案及流程.

1、人感染人感染H7N9禽流感診療方案禽流感診療方案及接診流程及接診流程中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 黃黃 燕燕人感染人感染H7N9H7N9禽流感是由禽流感是由H7N9H7N9禽流感病毒引起的急性禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例常可合并呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例常可合并ARDSARDS、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，有效防控、提高治愈率、降低病注意中西醫(yī)并重，有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。死率的關(guān)鍵。 正

2、粘病毒科甲型流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬 PB2PB1HANPNAMPNSPA編編碼碼HA的的基因基因來源于來源于H7N3，編碼編碼NA的基因來的基因來源于源于H7N9，6個內(nèi)部片段來源于個內(nèi)部片段來源于H9N2 新型傳染病，人類無抵抗性新型傳染病，人類無抵抗性 禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物?？筛腥救说那萘鞲胁●R、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為毒亞型為H5N1H5N1、H9N2H9N2、H7N7H7N7、H7N2H7N2、H7N3H7N3，H10N8H10N8，此次報道的為人感染，此次報道的為人

3、感染H7N9H7N9禽流感病毒禽流感病毒。禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，6565加熱加熱3030分鐘或煮沸（分鐘或煮沸（100100）2 2分鐘以上可滅活。分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活病毒在較低溫度糞便中可存活1 1周，在周，在44水中可存活水中可存活1 1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0pH4.0的條件下也的條件下也具有一定的存活能力。具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力在有甘油存在的情況下可保持活力1 1年以上。年以上。（一）傳染源。（一）傳染源。l 目前已經(jīng)在目前已

4、經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物分離出禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9H7N9禽流禽流感病毒感病毒，與人感染，與人感染H7N9H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶可能為攜帶H7N9H7N9禽流感病毒的禽類禽流感病毒的禽類。l 目前，大部分為散發(fā)病例散發(fā)病例，有個別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象 l 現(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù)?，F(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù)。二、流行病學(xué)二、流行病學(xué)（二）傳播途徑。（二）傳播途徑。l 可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；l 或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；l 不排除有限的非持續(xù)的人傳人。 （三）高危人群（三）高危人群 。l 在

5、發(fā)病前在發(fā)病前1 1周內(nèi)接觸過禽類者，例如從事周內(nèi)接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè)販運、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員，特別是等人員，特別是老年人老年人。發(fā)病機(jī)制和原理發(fā)病機(jī)制和原理：l H7N9H7N9禽流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸禽流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸-2,3-2,3型受體型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸（禽流感病毒受體）和唾液酸-2,6-2,6型受體（人流型受體（人流感病毒受體）。感病毒受體）。l 誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDSARDS、休克及多臟器功能衰竭。個別重癥病例下呼、休克及多臟器功能衰

6、竭。個別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3 3周以上。周以上。 根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9H7N9禽流感病毒感染病例禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為3-43-4天。天。（20132013版為版為7 7天以內(nèi)）天以內(nèi)）三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（一）（一） 一般表現(xiàn)一般表現(xiàn)l 患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀?？砂橛蓄^痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。l 重癥患者病情發(fā)展迅速，多在重癥患者病情發(fā)展迅速，多在3-73-

7、7天出現(xiàn)重癥肺炎，天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在體溫大多持續(xù)在3939以上，呼吸困難，可伴有咯血以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等?，F(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（二）實驗室檢查。（二）實驗室檢查。 1. 1.血常規(guī)。血常規(guī)。WBCWBC不高或降低。重癥患者多有不高或降低。重癥患者多有WBCWBC及淋巴細(xì)胞及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。減少，并有血小板降低。2.2.血生化檢查。血生化檢查

8、。多有多有肌酸激酶肌酸激酶、LDHLDH、ALTALT、ASTAST升高，升高，C CRPRP，肌紅蛋白可升高。肌紅蛋白可升高。3.3.病原學(xué)及病原學(xué)及相關(guān)檢測相關(guān)檢測：抗抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）道上皮細(xì)胞）三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（三）胸部影像學(xué)檢查（三）胸部影像學(xué)檢查l 發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合

9、并少量胸腔積液。發(fā)生合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDSARDS時，病變分布廣泛。時，病變分布廣泛。2022-4-28三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（四）預(yù)后（四）預(yù)后l 人感染人感染H7N9H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（一）診斷（一）診斷l(xiāng) 根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人感染人感染H7N9H7N9禽流感的診斷禽流感的診斷。l在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實在流

10、行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9H7N9禽流感病毒，或禽流感病毒，或H7N9H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，禽流感病毒核酸檢測陽性，l或動態(tài)檢測雙份血清或動態(tài)檢測雙份血清H7N9H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈禽流感病毒特異性抗體水平呈4 4倍或倍或以上升高，可作出人感染以上升高，可作出人感染H7N9H7N9禽流感的診斷禽流感的診斷四、診斷與鑒別診斷四、診斷與鑒別診斷（一）診斷（一）診斷 1. 1.流行病學(xué)史流行病學(xué)史l 發(fā)病前發(fā)病前1 1周內(nèi)周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排

11、泄物接觸禽類及其分泌物、排泄物或者或者到到過活禽市場過活禽市場，或者與人感染，或者與人感染H7N9H7N9禽流感病例有流行禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系。病學(xué)聯(lián)系。四、診斷與鑒別診斷四、診斷與鑒別診斷（一）診斷（一）診斷2.2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1 1）疑似病例：臨床表現(xiàn)）疑似病例：臨床表現(xiàn) + + 甲型流感病毒抗原陽性，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)接觸史。或有流行病學(xué)接觸史。（2 2）確診病例）確診病例：臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn) + + 流行病學(xué)流行病學(xué)接觸接觸史史 + + 呼吸呼吸道道分泌物分泌物標(biāo)本標(biāo)本H H7N7N9 9核酸核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9

12、H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈禽流感病毒特異性抗體水平呈4 4倍或以上升高。倍或以上升高。 四、診斷與鑒別診斷四、診斷與鑒別診斷重癥病例：符合以下條件之一即可診斷重癥病例：符合以下條件之一即可診斷1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶進(jìn)展50% ；2.呼吸困難，呼吸頻率24次/分；3.嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%；4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。易發(fā)展為重癥病例的危險因素：易發(fā)展為重癥病例的危險因素：1.年齡60歲；2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3.發(fā)病

13、后持續(xù)高熱（T39）3天及3天以上；4.淋巴細(xì)胞計數(shù)持續(xù)降低；5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6.胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。（二）鑒別診斷（二）鑒別診斷l(xiāng) 應(yīng)注意與人感染高致病性應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1H5N1禽流感、季節(jié)性流感禽流感、季節(jié)性流感（含甲型（含甲型H1N1H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（肺炎（SARSSARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。l 鑒

14、別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。四、診斷與鑒別診斷四、診斷與鑒別診斷（一）隔離治療（一）隔離治療 對臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行對臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療隔離治療。（二）對癥治療（二）對癥治療 控制高熱控制高熱、氧療、止咳祛痰等。氧療、止咳祛痰等。 五、治療五、治療（三）抗病毒治療，盡早使用抗病毒藥物。（三）抗病毒治療，盡早使用抗病毒藥物。 1.1.抗病毒藥物使用原則。抗病毒藥物使用原則。（1 1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本留取呼吸道標(biāo)本。（2 2）盡量在發(fā)病盡量在發(fā)病4848小時小時內(nèi)使用。內(nèi)使用。（3）對于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥

15、物的病例，即使對于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發(fā)病超過發(fā)病超過4848小時也應(yīng)使用。小時也應(yīng)使用。 五、治療五、治療重點在以下人群中使用：重點在以下人群中使用：l 人感染人感染H7N9H7N9禽流感病例；禽流感病例；l 甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；l 甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：物：五、治療五、治療A.與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀；B.聚集性流感樣病例

16、；C.1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例；E.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；F.其他不明原因肺炎病例。五、治療五、治療2.2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：神經(jīng)氨酸酶抑制劑：（1 1）奧司他韋（）奧司他韋（OseltamivirOseltamivir）：）：l 成人劑量成人劑量75mg75mg每日每日2 2次，重癥者劑量可加倍，療程次，重癥者劑量可加倍，療程5-75-7天。天。l 1 1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足不足15Kg15Kg者，予者，予30mg30mg每日每日2 2次

17、；體重次；體重15-23Kg15-23Kg者，予者，予45mg45mg每日每日2 2次；體重不足次；體重不足23-40Kg23-40Kg者，予者，予60mg60mg每日每日2 2次；體重大于次；體重大于40Kg40Kg者，予者，予75mg75mg每日每日2 2次。次。l 對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。液。五、治療五、治療（2 2）扎那米韋（扎那米韋（ZanamivirZanamivir）：成人及：成人及7 7歲以上青少年用法：歲以上青少年用法：每日每日2 2次，間隔次，間隔1212小時；每次小時；每次10mg10mg（分兩次吸入）。

18、（分兩次吸入）。（3 3）帕拉米韋（帕拉米韋（PeramivirPeramivir）：重癥病例或無法口服者可：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg300-600mg，靜脈滴，靜脈滴注，每日注，每日1 1次，療程次，療程1-51-5天。天。 目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。密觀察不良反應(yīng)。輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程。測陽性情況，決定是否延長療程。五、治療五、治療（四）中醫(yī)藥治療。（四）中醫(yī)

19、藥治療。1.1.發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細(xì)胞減少或疑似、確診等患者：發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細(xì)胞減少或疑似、確診等患者： 疫毒犯疫毒犯肺，肺失宣降肺，肺失宣降癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。治法：治法：清熱宣肺清熱宣肺參考處方：參考處方：桑葉桑葉 金銀花金銀花 連翹連翹 炒杏仁炒杏仁 生石膏生石膏 知母知母 蘆根蘆根 青蒿青蒿 黃芩黃芩 生甘草生甘草水煎服，每日水煎服，每日1212劑，每劑，每4646小時口服一次。小時口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。

20、中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。五、治療五、治療2.高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者：l疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證。l癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。l治法：解毒瀉肺，益氣固脫。l參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g山萸肉15g、西洋參15gl水煎服，每日12劑，每46小時口服或鼻飼一次。五、治療五、治療加減：l高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；l肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；l咯血者加赤芍、仙鶴草、功勞葉；l口唇紫紺者加益母草、黃芪、當(dāng)歸。 中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。3. 3. 以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用。防使用。2022-4-28（五）加強支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消