麥克爾憩室的影像學(xué)診斷1

1、向出席廣東省向出席廣東省20072007中西醫(yī)結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合 影像學(xué)術(shù)年會的同道們學(xué)習(xí)影像學(xué)術(shù)年會的同道們學(xué)習(xí) 廣州市第一人民醫(yī)院廣州市第一人民醫(yī)院 陳勝利陳勝利男,16歲,不明原因大量便血,3個月前住院檢查鋇劑小腸檢查未發(fā)現(xiàn)病變.本次右臍周腹痛2小時后便血,色暗紅,一天出血量約600ml,內(nèi)科治療無效.病例病例1腸系膜上動脈血管造影選擇性SMAG顯示:左上腹區(qū)一段腸曲局部血管密度增加,有一向腸管外突出呈短條狀盲袋樣突起,染色比正常腸管濃密(SMA第7分支)病例病例1超選擇性腸系膜動脈分支血管造影顯示:病灶血管明顯增多,呈類圓形投影,突出于局部腸管之外.病例病例1手術(shù)局部腸段切除直視下可見在距

2、回盲瓣約60cm處回腸下段系膜對側(cè)緣系膜對側(cè)緣有一長約4cm盲袋狀異常腸管向腸外突起,其盲端膨大. 剖面顯示盲袋腸壁增厚,粘膜皺襞類似于胃體部, 其中可見一潰瘍出血處.病例病例1病例病例2 男,65歲,黑便1天,有消化道出血史3年,多次胃腸鏡及鋇餐檢查無法未發(fā)現(xiàn)出血部位,本次再發(fā)入院,核素掃描示空回腸間斷出血.在回腸中段發(fā)現(xiàn)一向腔外生長實性腫塊，大小5cm4cm3cm，在腸腔面有一潰瘍出血病例病例2 2病理： 病例1： 麥?zhǔn)享遥艺衬ゎ愃朴谖阁w部粘膜,多量杯狀細(xì)胞 病例2： 小腸間質(zhì)瘤（向平滑肌方向分化）陳陳 勝勝 利利廣州市第一人民醫(yī)院美克爾憩室是發(fā)生于回腸的一個盲袋狀先天性腸道畸形美克

3、爾憩室是發(fā)生于回腸的一個盲袋狀先天性腸道畸形 MeckelMeckel 1809年首先報道此病年首先報道此病,故稱為美克爾憩室故稱為美克爾憩室美克爾憩室(Meckel diverticulum) 是胃腸道最常見最常見的先天性畸形 是青少年下消化道出血的常見原因之一是青少年下消化道出血的常見原因之一 多以 腸道出血、腸梗阻、腸套疊、 腸穿孔及憩室炎 等并發(fā)癥而發(fā)病 發(fā)生率較低(2%左右) 大多數(shù)人無任何癥狀,發(fā)病時多以各種并發(fā)癥出現(xiàn) 在臨床上在臨床上,美克爾憩室的美克爾憩室的診斷診斷可能可能非常困難非常困難 基本概念Meckel憩室的病理學(xué)特征 （b）44歲女性貧血患者，大便潛血試驗陽性。術(shù)中標(biāo)

4、本顯示回腸系膜對側(cè)緣一1cm大小麥?zhǔn)享遥╝）19歲男性表現(xiàn)為胃腸道出血的麥?zhǔn)享倚g(shù)中標(biāo)本：(漿膜面)在回腸的系膜對側(cè)緣一4.0 x 2.5cm 憩室胚胎學(xué)、解剖學(xué)及病理學(xué) 美克爾憩室是由于美克爾憩室是由于卵黃管卵黃管退化不全所致退化不全所致 在胚胎早期在胚胎早期, 原腸與卵黃囊相通原腸與卵黃囊相通 以后，以后， 此通道逐漸變窄稱為此通道逐漸變窄稱為卵黃管或臍腸管卵黃管或臍腸管 出生時，此管僅殘留少量纖維索條組織出生時，此管僅殘留少量纖維索條組織, 很快退化完全消失很快退化完全消失在發(fā)育異常時 卵黃管殘留部分的退化程度不同而存在各種形式的異常: (1) 美克爾憩室美克爾憩室 卵黃管的腸端未閉腸

5、端未閉 （最多見） (2) 卵黃管囊腫卵黃管囊腫 卵黃管的臍端和腸端均已閉合 中間部分保持原有內(nèi)腔中間部分保持原有內(nèi)腔 其黏膜的分泌聚集而形成囊腫 (3) 卵黃管瘺卵黃管瘺(臍腸瘺）臍腸瘺） 整條卵黃管未閉合整條卵黃管未閉合 臍部瘺口可排出腸內(nèi)容物 臍腸管不完全性萎縮所產(chǎn)生的異常：臍腸管不完全性萎縮所產(chǎn)生的異常： (a)臍腸瘺連接回腸和前腹壁臍的臍腸系膜管完全性通暢 (c) 臍囊腫臍腸管兩端閉合、中間保持開通并呈囊狀擴(kuò)張(b) 臍竇臍腸管的腹壁側(cè)未閉合(d) 臍腸管閉合但不吸收而呈永久性纖維索 臍腸管不完全性萎縮所產(chǎn)生的異常：臍腸管不完全性萎縮所產(chǎn)生的異常： (e, f） Meckel憩室臍腸

6、管的回腸端開通而臍端閉合。如果臍腸管臍端閉合而不吸收則憩室以纖維索條與臍相連病理特點病理特點尸解及剖腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)：1，美克爾憩室位于回腸系膜對側(cè)緣 距回盲瓣約距回盲瓣約40100cm內(nèi)(平均約50cm) 通常憩室長度5cm,直徑2cm 2，美克爾憩室是真性憩室真性憩室 包括有回腸腸壁的各層 3, 并常?？梢娪挟愇划愇坏慕M織 胃粘膜胃粘膜最常見(62%), 胰腺組織(5%) 空腸黏膜(2%),Brunners腺體(2 %) 胃及十二指腸黏膜(2%),其它組織(10%)光鏡HE染色，16X，48X放大，顯示： （1）麥?zhǔn)享矣尚∧c壁各層組成，（2）憩室內(nèi)襯正常的小腸憩室內(nèi)襯正常的小腸粘膜和局灶性胃粘

7、膜粘膜和局灶性胃粘膜，（3）正常的小腸粘膜表層有杯狀細(xì)胞。Meckel憩室的組織學(xué)特征 (c) 光鏡顯示胰腺腺泡和胰島。 (d)光鏡顯示胰腺導(dǎo)管（光鏡顯示胰腺導(dǎo)管（*），環(huán)以平滑肌。），環(huán)以平滑肌。麥?zhǔn)享饮準(zhǔn)享覂?nèi)異位胰內(nèi)異位胰腺組織腺組織 (a) 光鏡顯示麥?zhǔn)享覂?nèi)圓形結(jié)節(jié)狀異位胰腺組織、多發(fā)異位胃腺，可見廣泛性潰瘍。（b）光鏡顯示胰腺腺泡尸檢發(fā)病率為尸檢發(fā)病率為 2% 大部分終生無癥狀約440% 的患者表現(xiàn)出并發(fā)癥： 憩室炎或潰瘍 diverticulitis ulceration 出血 hemorrhage 腸套疊 intussusception 小腸梗阻 small-intestin

8、al obstruction 憩室結(jié)石 enterolith formation 異物存留 retention of foreign bodies 憩室腫瘤 neoplasm 臨床特點臨床特點在臨床上,麥克爾憩室1，可因迷生組織分泌消化液,損傷腸黏膜 引起潰瘍、出血出血及穿孔2，可因糞塊、異物、寄生蟲或腸石 發(fā)生急性炎癥、壞死及穿孔3，可因扭轉(zhuǎn)、套疊、疝入、壓迫、粘連 引起各種急性腸梗阻急性腸梗阻表現(xiàn) 產(chǎn)生并發(fā)癥的原因 某些影像學(xué)征象具有相對特異性常用的影像學(xué)檢查有5種:l 腹部平片l 常規(guī)鋇餐造影、鋇灌腸逆行回腸造影l(fā) 腹(盆)部CT(口服與靜脈增強(qiáng)) l 腹盆部超聲(多普勒彩超)1. 核醫(yī)

9、學(xué)檢查(高锝酸鈉99mTcO4腹部顯像) 美克耳憩室影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷 1， 腹部線檢查美克爾腸石：右下腹(偶爾在右上腹) 呈中心密度低的層狀結(jié)構(gòu)憩室合并腸梗阻：一般腸梗阻的非特異性征象Enteroliths in a Meckel diverticulum麥?zhǔn)享覂?nèi)結(jié)石麥?zhǔn)享覂?nèi)結(jié)石 40歲慢性間隙性腹痛男性患者，仰臥位腹平片顯示右上腹多發(fā)周邊鈣化性結(jié)石。鋇餐檢查顯右中腹部麥?zhǔn)享遥覂?nèi)集積的致密鋇劑遮掩了憩室內(nèi)結(jié)石。 常規(guī)小腸系統(tǒng)鋇餐檢查：不可靠 小腸插管灌腸：操作復(fù)雜 鋇灌腸鋇灌腸( (逆行性回腸造影逆行性回腸造影) )：鋇劑返流至回腸可診斷憩室：鋇劑返流至回腸可診斷憩室鋇

10、餐檢查診斷的惟一依據(jù)： 發(fā)現(xiàn)回腸末端系膜對側(cè)緣的憩室征象發(fā)現(xiàn)回腸末端系膜對側(cè)緣的憩室征象 呈卵圓形、管狀或呈雙葉形（大小變異頗大） 特征性表現(xiàn)：憩室與正常回腸交界處的黏膜皺襞 在管腔擴(kuò)張時為三角形,收縮時為放射狀 提示憩室內(nèi)有異位胃黏膜：憩室內(nèi)充盈缺損 輪廓不規(guī)則或黏膜紊亂 反轉(zhuǎn)憩室(即憩室翻轉(zhuǎn)入腸腔)：翻轉(zhuǎn)的Meckels憩室表現(xiàn)為回 腸末端一個孤立、細(xì)長、邊界光滑的腔內(nèi)腫塊 常呈棒狀,并與腸管長軸平行 影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷2小腸鋇劑檢查小腸鋇劑檢查小腸鋇造影證實麥?zhǔn)享?(a)10歲女孩，間隙性便血和貧血。歲女孩，間隙性便血和貧血。小腸鋇造影顯示回腸系膜對側(cè)緣一小腸鋇造影顯示回腸系膜對側(cè)緣

11、一寬寬口口麥?zhǔn)享?，其尖背向小腸系膜根部麥?zhǔn)享?，其尖背向小腸系膜根部(b)11歲女孩腹痛貧血，小腸歲女孩腹痛貧血，小腸鋇劑造影顯示回腸未段系膜鋇劑造影顯示回腸未段系膜對側(cè)緣一伸展性麥?zhǔn)享?，對?cè)緣一伸展性麥?zhǔn)享?，憩室呈憩室呈狹頸狹頸（矢）（矢）“三射狀三射狀”皺折皺折 triradiate fold35歲女性腹痛患者，鋇劑小腸造影顯示：麥?zhǔn)享遗c回腸交界處的腸粘膜呈“三射狀”皺折（ triradiate fold ）(mucosal triangular plateau)38歲女性反復(fù)腹痛。（A）開始加壓點片，節(jié)段腸管充盈欠佳。（B）和（C）在充鋇期間進(jìn)一步加壓，顯示回腸未段一小囊開始充盈

12、。（D）進(jìn)一步充鋇和加壓，麥?zhǔn)享仪逦@示。憩室的粘膜和回腸的粘膜結(jié)合部呈三角形（矢頭），（E）手術(shù)標(biāo)本顯示麥?zhǔn)享液突啬c的結(jié)合部。Meckel Diverticulum:Radiologic Demonstration by Enteroclysis. 小腸造影診斷麥?zhǔn)享倚∧c造影診斷麥?zhǔn)享衣愿雇闯赡昊颊?鋇灌腸檢查,鋇劑逆流顯示未段回腸,可見鋇劑進(jìn)入麥?zhǔn)享? 難以區(qū)別憩室和腸襻下述情況下, 有一定診斷意義（1）憩室與臍部相連，CT可以提示本病 （2）憩室伴有炎癥、梗阻擴(kuò)張或套疊時： CT可顯示憩室呈充液管狀結(jié)構(gòu),其壁較薄 鄰近前腹壁或臍部 （3） 憩室伴有套疊： 腸套疊的脂肪、軟組織

13、影交 替成同心環(huán)改變 （4）內(nèi)翻憩室：呈一中央脂肪密度、周圍環(huán)繞以一 圈厚的軟組織影的腔內(nèi)腫塊 影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷3 3 CT CT 檢檢 查查在憩室伴有合并癥時超聲可以明確憩室的診斷（1）在梗阻病例,憩室充滿液體時, 超聲可以顯示管狀過度擴(kuò)張的液狀結(jié)構(gòu), 與臍相連。（2）在合并腸套疊時, 超聲可顯示一特征性表現(xiàn)“靶征”： 中央回聲較強(qiáng)的不同大小的靶形腫塊 （此征象的形成是麥?zhǔn)享业碾p層套疊 至回腸,回腸再通過回盲瓣套入結(jié)腸） 影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷4 4 超超 聲聲 檢檢 查查30歲女性.右下腹超聲顯示盲端樣增厚腸襻具有與炎性麥?zhǔn)享?短矢)相關(guān)的消化道超聲特性( gut signature

14、). 注意盲腸(長矢)和回腸血管(矢頭)1歲男性,消化道大出血24小時入院, 核醫(yī)學(xué)檢查無陽性發(fā)現(xiàn). 彩色多普勒超聲顯示富有血管麥?zhǔn)享?長矢),沿其長軸分布異常動脈血管(短矢). 手術(shù)標(biāo)本顯示麥?zhǔn)享覂?nèi)潰瘍. 縱掃橫掃 灰階超聲顯示在右髂窩有一具有腸道特征(矢頭)的盲管樣結(jié)構(gòu)(矢),符合麥?zhǔn)享?大小2.0 x 1.4 cm. 在上一平面下10mm灰階超聲掃查顯示麥?zhǔn)享仪粌?nèi)充滿等回聲物質(zhì)(矢),其前壁潰瘍部位可見高回聲混合氣體積聚(矢頭).99mTcO4-腹部顯像最具診斷價值病理生理學(xué)基礎(chǔ)： 99mTcO4-能被胃粘膜選擇性地攝取 凡是覆蓋有胃粘膜的病灶均可顯示 當(dāng)憩室內(nèi)存在迷生胃粘膜時,

15、99Tc4-腹部顯像可發(fā)現(xiàn)異常放射性濃聚區(qū)美克耳憩室并發(fā)出血的原因主要是迷生胃粘膜組織的存在,迷生胃粘膜可以分泌胃酸和胃蛋白酶,刺激憩室粘膜可在局部形成潰瘍而導(dǎo)致出血。 以便血為主訴的美克耳憩室患兒 絕大多數(shù)具備陽性顯像條件影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷5 核醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)高锝酸鈉鹽高锝酸鈉鹽有癥狀的美有癥狀的美克耳憩室克耳憩室 50%50%60% 60% 含有異位胃含有異位胃粘膜粘膜美克耳憩室顯像表現(xiàn)： 憩室顯影同步或稍遲于胃顯影 多在臍下偏右(腹部右下象限) 呈一圓形或近似圓形的局限性放射性 濃聚區(qū) 放射性強(qiáng)度與胃影基本一致 隨時間逐漸增強(qiáng) 在一定的時間內(nèi)其部位、 大小和形態(tài)無明顯變化 核醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)99

16、m99m锝锝- -高锝酸鹽高锝酸鹽腹平面顯像腹平面顯像 SPECTSPECT斷層顯像斷層顯像核醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)99Tc-掃描明確診斷： 憩室伴有異位胃黏膜并攝取放射性核素 對兒童患者, 敏感性85%,特異性95%,準(zhǔn)確性90% 對成人憩室患者, 敏感性 63%,準(zhǔn)確性 46%。 如要顯示憩室出血,憩室內(nèi)的出血速度0.1ml/min 放射性核素可典型性地沉積在伴有出血的憩室部位 核素掃描: 確定出血比較敏感, 特異性不高 美克耳憩室99mTcO4-腹部顯像陰性結(jié)果：1，憩室不含異位胃粘膜,2，假陰性主要見于異位胃粘膜數(shù)量少 局限性腸激惹致99mTcO4-從 憩室處快速清除女 10歲 臨床診斷臨床診斷：

17、便血查因：美克爾憩室？檢查項目：檢查項目：MeckelsMeckels憩室顯像（異位胃粘憩室顯像（異位胃粘膜顯像）核素標(biāo)記化合物和劑量膜顯像）核素標(biāo)記化合物和劑量：99mTcO4- 3700MBq(10mci) 檢查體位檢查體位：ANT 圖像描繪：圖像描繪：靜脈注射99mTc10mci后分別于0、5、10、15、20、25、30分鐘及2.5H行胃腸前位顯像，5分鐘時（與胃同步顯影）即見下腹部相當(dāng)于臍水平線部位有一大小約4.54.2cm的放射性分布濃聚區(qū),2.5小時仍清晰可見。胃和膀胱生理性顯影。 診斷意見：診斷意見：下腹部放射性分布異常增高，結(jié)合病史，考慮為Meckels憩室。男 , 8歲 臨

18、床診斷臨床診斷：便血查因：Meckels憩室？檢查項目：檢查項目：MeckelsMeckels憩室顯像（異位胃憩室顯像（異位胃粘膜顯像）核素標(biāo)記化合物和劑量粘膜顯像）核素標(biāo)記化合物和劑量：99mTcO4- 185MBq(5mci)檢查體位檢查體位：ANT 圖像描繪：圖像描繪：靜脈注射99mTc5mci后行腹部前位顯像，采集30分鐘。從5 10分鐘開始，右下腹近回盲部可見一大小約2.12.0cm的異常放射性濃聚區(qū)（如箭頭所示）,與胃影同時出現(xiàn)，且隨時間推移放射性影漸濃，位置固定不變，30分鐘時仍清晰可見。胃、膀胱生理性顯影診斷意見：診斷意見： 右下腹部所見之異常放射性分布病灶，考慮為右下腹部所見

19、之異常放射性分布病灶，考慮為MeckelsMeckels憩室征象。憩室征象。麥?zhǔn)享已┙馄蕦W(xué)臍腸管的血供：起源于胚胎時期主動脈的腰動脈分支 隨后此動脈分出最初的兩支卵黃動脈兩支卵黃動脈 沿著卵黃管行走并在卵黃囊表面呈叢狀分布 在胚胎發(fā)育的第在胚胎發(fā)育的第5 56 6周時周時 一根卵黃動脈消失一根卵黃動脈消失 另一根仍存留成為腸系膜上動脈另一根仍存留成為腸系膜上動脈 持續(xù)存在的臍腸管：持續(xù)存在的臍腸管： 由最初起于腸系膜上動脈回腸支的由最初起于腸系膜上動脈回腸支的卵黃動脈殘留支供血卵黃動脈殘留支供血 極少情況下極少情況下,則由回結(jié)腸動脈供血則由回結(jié)腸動脈供血 影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷 6 血管造影

20、血管造影麥克爾憩室的血供麥克爾憩室的血供 1，多來源于腸系膜上動脈的回腸動脈分支，多來源于腸系膜上動脈的回腸動脈分支 發(fā)出的卵黃管動脈發(fā)出的卵黃管動脈 2，部分為回腸動脈的直接分支，部分為回腸動脈的直接分支方法選擇性或超選擇性腸系膜上動脈造影，顯示：1，由回腸動脈發(fā)出的獨立分支,其遠(yuǎn)端有不規(guī)則、 扭曲的血管叢 2，動脈晚期或毛細(xì)血管期造影劑涂染, 顯示麥克爾憩室的管狀形態(tài) 3，造影劑溢流至腸腔或憩室腔內(nèi), 為出血的直接征象 血管造影血管造影急性胃腸道出血或間斷性自限性出血患者, 在出血速率達(dá) 0.5ml/min時,血管造影可顯示造影劑外溢表現(xiàn) 美克爾憩室血管造影的表現(xiàn)主要有:l 腸卵黃管動脈(美克爾血管)顯示: 此動脈起于SMA的回腸(或回結(jié)腸)動脈的第5、6或第7分支 發(fā)出的血管表現(xiàn)為