ALI的機(jī)械通氣治療ppt課件

1、ALI的機(jī)械通氣治療復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院肺科朱蕾PV曲線FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPi陡直段的特性 壓力和容積的變化呈線性關(guān)系 容積顯著增大、壓力輕度升高 人工氣道機(jī)械通氣 氣壓傷發(fā)生的時(shí)機(jī)少 對(duì)循環(huán)功能的抑制輕 呼吸做功少 面罩機(jī)械通氣 動(dòng)態(tài)死腔小 漏氣少 胃漲氣的時(shí)機(jī)少 陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量 是自主呼吸和機(jī)械通氣的適宜部位FRC的特性 氣壓傷發(fā)生的時(shí)機(jī)最少 機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)功能的抑制最輕 呼吸做功最少 是自主呼吸和機(jī)械通氣的最正確部位高位平坦段的特性 壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系 容積輕度升高、壓力顯著增大 人工氣道機(jī)械通氣 氣壓傷發(fā)生的時(shí)機(jī)顯著最

2、多 對(duì)循環(huán)功能的抑制造用顯著加強(qiáng) 呼吸做功顯著添加 面罩機(jī)械通氣 動(dòng)態(tài)死腔大 漏氣多 胃漲氣的時(shí)機(jī)多 防止在此位置進(jìn)展機(jī)械通氣UIP的位置 跨肺壓 3550cmH2O 相當(dāng)于控制通氣的Pplat 35cmH2O 肺容積的8590 相當(dāng)于吸氣末肺容積(Vei)20ml/kgUIP的意義 人工氣道機(jī)械通氣 能否發(fā)生MV相關(guān)性肺損傷的轉(zhuǎn)機(jī)點(diǎn) 能否發(fā)生MV顯著抑制循環(huán)功能的轉(zhuǎn)機(jī)點(diǎn) 面罩機(jī)械通氣 能否顯著添加動(dòng)態(tài)死腔的轉(zhuǎn)機(jī)點(diǎn) 能否容易漏氣的轉(zhuǎn)機(jī)點(diǎn) 能否胃漲氣的轉(zhuǎn)機(jī)點(diǎn) 限制機(jī)械通氣平臺(tái)壓的最高點(diǎn)正常肺陡直段的容量 TLC=5000ml FRC=500040%=2000ml UIP=500090%=4500

3、ml UIP-FRC=2500ml正常肺P-V曲線的特點(diǎn) 兩段一點(diǎn) 陡直段、高位平坦段和高位拐點(diǎn) 陡直段容積超越2000ml 提倡大潮氣量通氣或常規(guī)潮氣量+PEEP PEEP=35cmH2OALI病例改動(dòng) 雙肺彌漫性病變 重力依賴性 前部：正常肺組織：約30 無(wú)需機(jī)械通氣 中部：陷閉肺組織：2030% 需求機(jī)械通氣 后部：實(shí)變肺組織：4050% 不能機(jī)械通氣陷閉肺區(qū) 吸氣期肺泡開放充溢氣體 進(jìn)展氣體交換 呼氣期肺泡萎陷不含氣體 不能進(jìn)展氣體交換 呼氣期的間歇性分流正常肺泡毛細(xì)血管構(gòu)造 肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部毛細(xì)血管肺泡ALI早期 肺泡毛細(xì)血管膜損傷、肺泡構(gòu)造存在 間質(zhì)輕度水腫細(xì)微影響氣體交換肺泡

4、毛細(xì)血管膜間質(zhì)部ALI間質(zhì)水腫期 肺泡毛細(xì)血管膜損傷 間質(zhì)明顯水腫，呼氣期肺泡受壓萎陷 顯著影響氣體交換 肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部ALI實(shí)變肺泡 肺泡毛細(xì)血管膜和外表活性物質(zhì)損傷 間質(zhì)、肺泡明顯水腫、肺泡內(nèi)無(wú)氣體 顯著影響氣體交換 肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部肺水腫間質(zhì)水腫早期 肺泡毛細(xì)血管膜構(gòu)造完好 間質(zhì)輕度水腫、不影響氣體交換氣急咳嗽肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部肺水腫間質(zhì)肺泡水腫期 肺泡毛細(xì)血管膜構(gòu)造完好 肺泡進(jìn)入液體，氣水混合，明顯影響氣體交換 肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部ALI和肺水腫的區(qū)別 工程 ALI 肺水腫 肺泡毛細(xì)血管膜 損傷 完好 肺泡含氣量 無(wú)或非常少 大量 痰液 無(wú)或少量 大量泡沫痰 肺底部濕羅音

5、無(wú)或少量 大量陷閉肺區(qū)的特點(diǎn) 間歇性分流 切變力損傷 肺循環(huán)阻力添加分流 實(shí)變區(qū)：繼續(xù)性 陷閉區(qū)：間歇性 頑固性嚴(yán)重低氧血癥切變力 直線運(yùn)動(dòng) 曲線運(yùn)動(dòng)法向力法向力跨肺壓切變力V/t肺循環(huán)阻力添加 陷閉區(qū)和實(shí)變區(qū)：靜脈血 反射性肺血管收縮 肺循環(huán)阻力添加 肺動(dòng)脈壓力添加PV曲線FRCNALIUIPLIP通氣壓力的選擇定壓通氣 維持適當(dāng)?shù)牡蛪?等于或稍高于LIP 812cmH2O(或1015cmH2O) 降低分流量 降低肺循環(huán)阻力 減少切變力損傷 控制高壓 低于UIP 小于35cmH2O正常肺陡直段的容量 實(shí)踐TLC=1/3估計(jì)TLC FRC降低 陡直段容量約1250ml呼吸方式 適當(dāng)潮氣量：正常

6、812ml/kg 高流速 快：控制通氣2530次/min 自主呼吸 40次/min 吸呼氣時(shí)間比：1:1.5左右允許性高碳酸血癥(PHC)pHtCSFintracellular通氣方式 首選自主性方式：PSV或PAV 可用于多數(shù)患者 指令性方式：定壓為主 低氧血癥較嚴(yán)重的患者 反比通氣：低壓為主 頑固性低氧血癥 BIPAP通氣 可取代指令性通氣和反比通氣呼吸機(jī)聯(lián)接方式 無(wú)創(chuàng)性經(jīng)(鼻)面罩通氣 非感染要素誘發(fā)者 氣管插管機(jī)械通氣 感染要素誘發(fā)者 采取PHC的患者 無(wú)創(chuàng)性通氣無(wú)效的患者 氣管切開機(jī)械通氣 插管超越或估計(jì)超越1周者ARDS治療的最終目的 維持組織的足夠的氧供 適當(dāng)?shù)难鹾?SaO290%) 足夠的血紅蛋白(100140g/L) 適當(dāng)?shù)挠行а萘?白蛋白) 適當(dāng)?shù)男妮敵隽?適宜的MV) 防止MV對(duì)肺組織的進(jìn)一步損傷利尿能否減輕ARDS的肺水腫