闌尾炎的手術(shù)過程及注意事項

1、闌尾炎的手術(shù)過程及注意事項作者：日期:闌尾切除術(shù)：手術(shù)指征1 .急性闌尾炎。2 .慢性復(fù)發(fā)性闌尾炎3 .闌尾膿月中經(jīng)切口引流或非手術(shù)治療后 3個月仍有癥狀者，可擇期手術(shù)。4 .闌尾粘液囊月中5 .對于小兒、老年人的急性闌尾炎，因臨床表現(xiàn)不典型，患者抵抗力差，病變 很難局限化，易形成闌尾穿孔而至彌漫性腹膜炎 ，應(yīng)盡早手術(shù)切除闌尾。6 .妊娠期急性闌尾炎，由于闌尾穿孔后引起腹膜炎的危害性遠高于闌尾切 除術(shù)可能帶來的危險性，因此妊娠期闌尾炎主張盡早手術(shù)切除。術(shù)前準備1 .年輕女性進行盆腔超聲波檢查及婦科檢查有助于鑒別診斷2 .妊娠期闌尾炎應(yīng)肌注黃體酮3 0mg,以減少子宮收縮，防止流產(chǎn)或者 早產(chǎn)。3

2、 .闌尾炎一般情況較好者無需特殊準備；如不能進食或者嘔吐者，應(yīng)適 當經(jīng)脈補液；如伴有局限或彌漫性腹膜炎癥者，可應(yīng)用抗生素控制感染，抗生 素宜選用抗厭氧菌聯(lián)合廣譜抗生素。麻醉及體位可用局麻或者硬膜外麻醉或腰麻，小兒用全麻。仰臥位。切口 ：大多數(shù)采用麥氏勃內(nèi)切口 ；也可根據(jù)壓痛做明顯的部位選擇切口位置。 對診斷不夠明確的探查性手術(shù)，直選用右下腹直肌胖切口。手術(shù)步驟? 做闌尾手術(shù)必須熟知闌尾的位置變化與血供情況。闌尾根部和盲 腸的位置關(guān)系是固定的，但闌尾的位置是多變的。闌尾可隨盲腸高至肝下， 低至盆腔，甚至可以越過中線達左側(cè)腹部，但大多數(shù)闌尾位于右下腹。另 外，闌尾本身的位置亦多變，可回腸前、回腸后

3、位，盲腸前、盲腸后、盲 腸下位以及盆位等。闌尾的動脈來自回結(jié)腸動脈，為終末動脈闌尾有恒定的系膜，多呈三角形，其根部附著于回腸系膜的下部，系膜內(nèi)有闌 尾的血管、神經(jīng)和淋巴管等。因系膜較短，故闌尾呈卷曲狀。闌尾炎時，因炎癥粘 連可致系膜水月中，使闌尾不易提出來。闌尾的動脈來自回結(jié)腸動脈，為終末動脈， 無交通支（圖2）,故一旦發(fā)生血運障礙，易致闌尾缺血壞死。闌尾的靜脈回流入 回結(jié)腸靜脈，由此經(jīng)腸系膜上靜脈、肝門靜脈流入肝臟，故闌尾炎時細菌栓子可 沿此途徑入肝，導(dǎo)致肝膿月中。朝月孕脈 Tlecicecal fold.Ms o 即 pandi 乂盲腸血管患V咨 qMar gcial fold叵后契.Il

4、eocecal foldicular a.1 .切口：? 取標準的右下腹麥氏切口。如果術(shù)前診斷不甚明確，又合并腹膜 炎，可選右下腹直肌切口或右下腹探查切口。 如已形成膿月中，則直接在膿 月中部位做切口。麥氏點是骼前上棘與臍連線中外1/3交界點，麥氏切口是 經(jīng)過此點做一垂直于上述連線長約5 -7cm的切口，次切口的優(yōu)點是對血 管神經(jīng)的損傷較少，組織顯露良好，愈合牢固，不易產(chǎn)生切口疝，但不利于 探查腹腔內(nèi)其他病變、如診斷不清或估計手術(shù)有困難，可選用右下腹經(jīng)腹 直肌切口，以利于術(shù)中切口延長和探查。切開皮膚及皮下組織；按腱膜方 向剪開腹外斜肌腱膜，顯露腹內(nèi)斜肌。剪開肌膜。然后術(shù)者及助手一把直 止血鉗，

5、交錯插入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，邊撐邊分開肌纖維、直到腹膜；再 用甲狀腺拉鉤拉開肌肉充分顯露腹膜。 肌肉出血可用電凝止血。用兩把止 血鉗交替提起腹膜，使之與腹腔內(nèi)容物分開，按皮膚切口方向剪開腹膜， 再用兩把止血鉗夾住切口的腹膜便便固定于手術(shù)巾上，以保護切口。若有膿液溢出，應(yīng)及時吸進，。并送細菌培養(yǎng)。若需要擴大切口探查女性盆腔 器官，可將切口內(nèi)延2cm超過腹直肌前鞘，同時切開后鞘將腹直肌拉向內(nèi) 側(cè)。若需要向麥氏切口外側(cè)延伸時，可用電刀向頭端沿其腹壁外側(cè)部分， 細致分開腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，但向外側(cè)分開不易超過4-5 c m,否則可能Inci si on B加A工 ThjCl E l 皿(Jl_ B 

6、9;闌尾手術(shù)的常用切口傷及1-2根肋間神經(jīng)而至術(shù)后腹部肌肉萎縮，繼發(fā)切口疝。蘭氏切口不常 用，但術(shù)后瘢痕較小、美觀，僅適用于感染較輕的闌尾炎，該切口是經(jīng)蘭 氏點作一皮紋的橫切口。剪開腹外斜肌腱膜.皖旗和蹴前膜PETitcnruin aid tr ana verse fascia腹內(nèi)蒯的陰.Dili(piTi interims .股日然 abdominis&chrs abtfonniiis加ath ofrectiKaHominiz分離腹麒傅踴照皿£7盟弱f皿島 Antiii ccr band盲腸CftCTl內(nèi)斜肌和腹橫肌切開腹膜，顯露回盲部2 .游離闌尾進入腹腔以后，尋找盲腸，

7、用鹽水紗布扶住將其輕輕提出腹腔。 如果因炎癥 粘連，可以先行分離以后再將闌尾拉出刀口。 若有困難不可硬拉，以免損傷盲腸。 沿3條結(jié)腸帶向盲腸的末端尋找,在3條結(jié)腸帶匯集的部位可以找到闌尾。前用Anterior b5d Vetrnif orrr叵借壁Tleocec3 .處理闌尾系膜用闌尾鉗夾住闌尾，將其踢出切口外，充分顯露闌尾及其系膜。在闌尾根部系膜的無血管區(qū)，用彎止血鉗戳一小孔，用兩把彎止血鉗通過夾住系膜和 闌尾血管，在兩鉗間剪斷系膜，分別用絲線結(jié)扎，直至直至闌尾系膜系膜根部r翻鬧岸基底 Li若a上cm of base app e M ix全部游離。4.切除闌尾：在距離闌尾根部約0結(jié)扎闌尾動脈

8、.5CM盲腸壁上用4號絲線做荷包縫然后將血合，其直徑恰能包含闌尾殘端，緊靠闌尾根部以直血管鉗輕輕壓榨,管鉗向闌尾尖端方向移動0. 5 cm后夾住,以4號絲線在壓榨部位結(jié)扎闌尾， 用蚊式止血鉗在靠近線結(jié)扎處夾住剪短此線。若闌尾根部炎癥嚴重或已經(jīng)形 成壞疽，壓榨時恐有壓斷的危險，則不應(yīng)用壓榨，可直接結(jié)扎，以免勒斷闌 尾。在闌尾根部周圍，用紗布加以保護，以免切斷闌尾時內(nèi)容物污染周圍組織， 在血管鉗與饑餓乍現(xiàn)之間切斷闌尾，闌尾殘端用碘伏棉簽涂擦，將殘端內(nèi)翻包 埋人荷包縫合中，邊收緊荷包縫線邊抽回蚊式鉗，最后緊扎縫線，使闌尾殘端 完全埋入，若闌尾殘端埋入不夠滿意，可在荷包縫合外在做幾針漿肌層間斷縫 合或

9、“8”字縫合，加固殘端的包埋，最后可將闌尾系膜或附近的脂肪結(jié)締組 織覆蓋闌尾殘端；若仍有困難，也可用絲線雙重結(jié)扎闌尾根部，不做包埋，甚 至有術(shù)者在所有的病例均不做包埋。荷包縫合：用止血鉗夾住線結(jié)，將多余的線剪掉。于距根部1cm的盲腸上，用小圓針4號線行漿肌層荷包縫合，先不打結(jié)。收緊荷包縫線：移走闌尾，殘端切面先用石炭酸棉球處理，之后再分別用酒 精、鹽水棉球處理。將根部結(jié)扎線處的止血鉗壓向盲腸，同時助手收緊荷包縫線, 移走止血鉗，將闌尾殘端埋入盲腸內(nèi)，打結(jié)、剪線。包埋以后的闌尾殘端如圖所 示。如果包埋不理想，可以用1號線于闌尾根部處的盲腸上間斷縫合漿肌層幾針 予以加強。E 三tump霍子夾住結(jié)腸

10、芾 F ar cep e on cTnvaginat i on 5.關(guān)閉切口關(guān)腹腔前一定仔細檢查闌尾系膜有無出血， 掐我有無積液。最后將盲腸放回 原位。腹腔用可吸收線連續(xù)縫合，關(guān)閉腹腔。腹內(nèi)斜肌肌膜用細絲線剪短縫合， 對化膿、穿孔性闌尾炎，縫合肌膜前，要用生理鹽水沖洗創(chuàng)口，減少切口感染的可 能性。用4號不吸收線間斷縫合腹外斜肌腱膜，再用1號不吸收分別間斷縫合皮 下組織皮膚。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)闌尾穿孔，腹腔內(nèi)積膿較多，在吸出膿液后，應(yīng)在腋窩或 盆腔內(nèi)放置卷煙引流，于切口下方引出。煙限Greater om&ntwOblique mternu-E abdmLXii冽硼 崛崛喻展"卜央9ex

11、ta-Kis 一 皿忸近也layer眼內(nèi)科肌忸卜斜肋OKLiimts act&rrai!s abdominis手術(shù)中注意要點:Fffitonew and trailwse fascia k'1）逆行切除闌尾：如果闌尾和盲腸粘連較重，不能將闌尾提出切口時, 需行逆行切除闌尾分離切斷闌尾根部：先行分離闌尾根部將其和盲腸壁分離，并引入一根7號線，將闌尾根部結(jié)扎，于結(jié)扎線的外側(cè)用血管鉗夾住闌尾，將闌尾切斷，根部結(jié)扎 線線結(jié)處置一把止血鉗，多余的結(jié)扎線剪掉，闌尾殘端用3個棉球進行處理。分離結(jié)扎系膜，切除闌尾：提起闌尾根部止血鉗，顯露系膜，小心分離，逐段結(jié)扎，系膜根部除結(jié)扎以外還要縫扎，以防闌尾血管出血，逐段分離將闌尾切除。MatInc i otn of me appemiiK2）盲腸后解剖闌尾：小心分離腹膜,可于盲腸后將闌尾解剖出來，闌尾切 除的步驟如上所述。如果盲腸水腫明顯，或有較多滲液、局限性腹膜炎者，應(yīng)于右下腹放入術(shù)后處理：1 . 一般闌尾切除術(shù)后不需要處理，宜早期下床活動，促進腸蠕動的恢 復(fù)，有益于預(yù)防腸粘膜粘連2 .術(shù)后待蠕動恢復(fù)后開始進流質(zhì)3 .抗生素的應(yīng)用。由于闌尾穿孔或急性發(fā)炎的闌尾均可能導(dǎo)致腸道細 菌污染腹腔，即使切除正常的闌尾也可能污染切口，導(dǎo)致切口感染，因此， 闌尾切除術(shù)患