蛛網膜下腔出血教案

1、濟 寧 醫(yī) 學 院教 案20122013學年 第2學期所在單位濟南市第三人民醫(yī)院教研室內科教研室課程名稱蛛網膜下腔出血授課對象 2009級臨床醫(yī)學學生授課教師 陰東亮職 稱 講師，副主任醫(yī)師教材名稱神經病學，第6版20 13 年 3 月 14 日章1第八章腦血管疾病講授第四節(jié)蛛網膜下腔出血內容課時安排1學時教掌握蛛網啖下腔出血的診斷和治療原則。學了解蛛網啖下腔出血的病因和發(fā)病機理。熟悉蛛網啖下腔出血診斷要點相關的臨床表現(xiàn)。目的掌握蛛網哽下腔出血防治要點和搶救。重點蛛網啖下腔出血的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。難蛛網膜卜腔出血的并發(fā)癥后哪些，如何預防？點腦出血與蛛網膜卜腔出血的鑒別；教法演示法講授

2、法提問法多媒體輔助教學法舉要教具計算機多媒體設備、自制課件、自制教具、 Powerpoint軟件準備教神經病學第6版，賈建平主編，人民衛(wèi)生出版社學神經病學吳江主編，人民衛(wèi)生出版社參 MERRITT S神經病學 陳生第等編譯考資料教學后記教學過程:教師活動教學內容學生活動備注【引入】蛛網膜卜腔出血同學回2分鐘展示自制教Subarachnoid hemorrhage. SAH答：此處(2分具，并走卜講開場白：同學位，我們今天講蛛網股卜橡膠管壁鐘）臺，在同學中腔出血，在講課之前，大家先看看我們小時薄一些1分鐘何展示候玩過的，大家知道這個橡皮管為什么在此提問：腦(3分【板畫】處凸起？干損傷會鐘）【定義

3、】凸泡的橡皮管怎樣？找6分鐘（重復一遍）我們的腦血管就如同這根橡膠管，當某一個同學(9分結合幻燈片處比較薄弱，就會在血壓的驅使卜，鼓出一回答。鐘）【病因】個小泡，就形成動脈瘤與同學互2分鐘【病理】大家都學習過血管的生理結構，在中層動：頭痛(11分幻燈片展示：彈力膜結構缺失的部位，血管的內膜和外膜舉例：山鐘）回顧開場時膨出，可形成壁菲薄如紙的動脈瘤。醫(yī)大于10分鐘所述血管中蛛網膜卜腔出血的定義：1993年實(21分層彈力膜結指腦底部或腦表面病艾的血管破裂，血習的女學鐘）構缺失流流入蛛網膜卜腔引起相應臨床癥狀的一種生，誤診6分鐘（指板畫）臨床綜合征，又稱為原發(fā)性蛛網膜卜腔出血。為感冒頭(27分板書

4、MRA的約占急性腦卒中的10%痛）鐘）陽性率流行病學檢查：提問：玻 璃體下出4分鐘510%SAH占所有腦卒中的510%,年發(fā)病率血的病理 生理基礎(31分【病理生理】為 6 20/10 萬是什么？鐘）引中：尤其是美國：SAH占腦卒中的5%,年發(fā)病率回顧剛剛 講過的知3分鐘出血在腦底1/10萬，每年3萬例，有一定的遺傳側向。識。病理 生理。(34分部，可有腦病因：提示：病 理生理過鐘）干、海馬回損動脈瘤性：80% (USA), 50 85% (CN),程與臨床10分鐘傷技術差別、DSA等。表現(xiàn)相聯(lián) 系（外科【臨床表現(xiàn)】非動脈瘤性：AVM、Moyamoya病等。講述1997內容5分重復：這輩子病理

5、（發(fā)病機制及機理）年較1968鐘，內科碰到的最劇動脈瘤好發(fā)于willis環(huán)的血管及附近分年死亡率內容5分烈頭痛支。8090%位于腦底動脈環(huán)前部的降低與鐘）動脈瘤定位最常見部位：介入和手(44分癥狀1、后交通動脈與ICA交界處，40%;術發(fā)展有鐘）幻燈展示2、前交通動脈與 ACA, 30%;關1分鐘【并發(fā)癥】3、MCA在外側裂的第一個主要分支處，強調，應(45分板畫20%;引起臨床鐘）可舉例：病患4、后循環(huán)動脈瘤多發(fā)生在基底動脈尖或醫(yī)生的高1-5分鐘死于腦干梗VA與小腦后卜動脈連接處,10%。度重視(45-50死所致呼吸約20%的患者有2個或2個以上的動脈提小,注分鐘）衰竭瘤，多于對側相同動脈呈

6、“鏡像”動脈瘤。意 2472下課【輔助檢查】故DSA的應做全腦動脈造影。小時時間幻燈片展示高峰年齡3565歲窗【診斷與鑒動脈瘤的大小與破裂有關，直徑大于!別診斷】10mm極易出血幻燈片展【治療】動脈瘤通常不規(guī)則，壁薄如紙，較大動示與講解首先提出內脈瘤可有血栓破裂處，多在瘤頂處。圖片科治療與外光天或后天因素，如成纖維母細胞缺乏提問：同科治療的順或酶缺乏，也與 Ehlers-Danlos綜合征、馬凡學為什么序與課本顛綜合征、彈性假黃瘤、主動脈縮窄和鐮狀細是這樣的倒，因為目前胞瘤相關。速度差的治療提倡對多囊腎和直系家屬后兩個或兩個以上別?回外科治療動脈瘤病人的無癥狀者，有必要應用MRA進答：SAH板

7、畫，繪圖行動脈瘤的篩查，MRA陽性率為510%。出血在蛛舉例：病人出危險因素：網膜下現(xiàn)煩躁不安，顱內動脈瘤病人出血的主要危險因素包腔，是相將病房燈光括：對的空調暗，拉屏1、既往有動脈瘤破裂史者；腔，沒有風，可使病人2、動脈瘤體積較大；阻力，腦安靜血壓下3、嗜煙者。出血有腦降蛛網膜下腔出血可見紫紅色的血液沉積實質的阻【思考題】在腦底池和脊髓池中，如鞍上池、橋腦小腦力?！疽陠栴}】腳池、環(huán)池、小腦延髓池和終池等。出血量強調：金可/、提問，僅大時可形成薄層血凝塊覆蓋于顱底血管、神標準，但列出經、和腦表面，蛛網膜呈無菌性炎癥反應及仍可提及軟腦膜增厚，導致腦組織與血管或神經粘連。江基堯對腦實質廣泛水月中

8、，皮質可見多發(fā)斑片狀缺血尼莫地平灶。的懷疑，血液流入蛛網膜下腔刺激痛覺敏提示新進展：揉激酶抑制劑法舒地爾回顧第一個問題有無問題討論？感結構引起頭痛，顱內容積增加使 ICP增高可加劇頭痛，導致玻璃體 下視網膜出血； ICP達到系統(tǒng)灌注壓腦血流急劇下 降，血管瘤破裂伴發(fā)的沖擊作用可 能是50%患者發(fā)病時出現(xiàn)意識喪失 的原因； 血液凝固使CSF回流受阻，3070% 早期出現(xiàn)急性阻塞性腦積水；血紅 蛋白及含鐵血黃素沉積于蛛網膜 顆粒，出現(xiàn)交通性腦積水和腦室擴 張； 血細胞崩解釋放炎性物質引起化 學性腦膜炎，CSF增多使ICP增高； 血液及分解產物直接刺激引起下 丘腦功能紊亂，發(fā)熱、血糖升高、 急性心肌

9、缺血和心律失常； 血液釋放血管活性物質如5-HT、血 栓烷A2 (TXA2)和組織胺可刺激 血管和腦膜，引起血管痙攣，嚴重 者致腦梗死； 出血局限于蛛網膜下腔，不造成局 灶性腦損害。臨木表現(xiàn)1、各年齡段及男女兩性均可發(fā)病，青壯 年更常見，女性多于男性。2、突發(fā)閃電樣劇烈頭疼，伴頸強直。（描 述：這輩子碰到的最劇烈頭痛）常見相關癥狀：意識喪失，惡心嘔吐， 背部或腿部疼痛，畏光等。3、好發(fā)于活動或激動狀態(tài)，但:可發(fā)生于 任何時候，包括睡眠中。4、1/3以上病人，發(fā)病前數(shù)日或數(shù)周有 一些可疑癥狀，包括頭痛、頸部強直、惡心 嘔吐、曷厥、或視力障礙，前驅癥狀常常由 于：動脈瘤的少量滲血所致，稱為“警覺性

10、滲漏”或“前兆性頭痛”。初期誤診25%,可導致治療延誤和病死 率升高。5、頸項弓S直和kernig征是SAH的特征 表現(xiàn)，但并非所有的病人都會出現(xiàn)，有時后 背部較低位置的疼痛比頭痛更為突出。其它臨床癥狀：如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱，視力障礙，第m、V、VI、 叩等顱神經麻痹，視網膜片狀出血和視乳頭 水月中等。此外還可并發(fā)上消化道出血和呼吸道感6、大約25%的病人可出現(xiàn)視網膜或玻璃 體膜卜出血，出血多呈片狀，而且邊界光滑， 是SAH病人有臨床價值的特征性體征。7、SAH病人到達醫(yī)院時，神經系統(tǒng)的狀 況是決定預后的最重要因素！意識狀態(tài)改變 是最常見的異常。改良的hunt-Hess分級表根 據(jù)

11、首次神經系統(tǒng)檢查結果，提供了一種 SAH 危險性的分級方式：屬于I或II級的病人有相對良好的預后；田級者預后中等；IV級和V級預后較差；8、只有少數(shù)病人多出現(xiàn)局灶性體征，可 能與出血部位啟美，偏癱或失誤提示MCA的 動脈瘤。雙下肢癱或意識喪失提示ACA的近端動 脈瘤，這些局灶性體征有時是由于局部大血 月中所致，可行急在手術清除。9、10%的非外傷性SAH和2/3DSA正常 的SAH病人中，CT通?？娠@示出血局限與 中腦周圍池，出血中心部位靠近中腦和腦橋， 神經系統(tǒng)檢查通常正常，臨床過程比較良性，一般無明顯的先兆性頭痛、再出血和血管痙 攣（CVS）,出血部位通常不清楚，據(jù)推測可 能為靜脈出血。1

12、0、未破裂的動脈瘤的臨床癥狀和體征： 可能是鄰近神經組織壓迫或血栓性栓塞所 致。這些動脈瘤通常人于25mm（但并非總是較大或是巨大的）后交通動脈瘤經常壓迫動眼神經，導致 動眼神經麻痹（經常累及瞳孔）頸內動脈海綿竇性內段動脈瘤可能損傷 第m、IV、V或VI顱神經，破裂后可導致頸 內動脈海綿竇瘦。較大的動脈瘤可壓迫皮質和腦干，導致 局灶性體征或EP發(fā)作，但這種情況少見。偶有栓子脫落至動脈遠端導致 TIA或栓 塞。動脈瘤夾閉后癥狀或消失。幻燈片：Hunt、Hess分級分級臨現(xiàn)院內日率（）19681997I無癥狀或輕度頭痛111n中度至重度頭痛或眼球運動障礙265m精神混亂、嗜睡或輕度局灶癥狀3719

13、IV昏呆（對疼痛可定向反應）714210077V昏迷（對疼痛無姿勢或運動反應）3518并發(fā)癥：再出血：嚴重并發(fā)癥，指病情穩(wěn)定后 再次發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、癇性發(fā)作、昏迷 甚至去腦強直發(fā)作，頸強直、Kernig征加重， 復查腦脊液鮮紅色。首次破裂24小時內再出 血的危險性最高4%, 20%的動脈瘤患者病后 1014日可發(fā)生再出血，使死亡率約增加一 倍。AVM急性期再出血較少見。血管痙攣CVS:發(fā)生于血凝塊環(huán)繞的 血管，發(fā)病時頭顱CT提示的腦池網中出血量 與腦缺血癥狀的出現(xiàn)有密切相關性。SAH后進展性動脈狹窄約占70%,遲發(fā) 性腦缺血性功能障礙20 30%。一般開始于出血后3- 5天,5 14天時

14、達高峰，2 4周后逐漸緩解，因此，由于CVS 造成的并發(fā)癥從不會發(fā)生于 SAH后3天內， 發(fā)生率最是在第57天。血管痙攣、再出血與SAH后出血日期概 率與時間軸曲線腦血管痙攣（CVS）的臨床癥狀取決于發(fā) 生痙攣的血管，通常包括波動性意識水平改 變和局灶性神經系統(tǒng)體征（如偏癱），或兩者均啟，動脈瘤相鄰部包最嚴重，但對載瘤動 脈無定位價值，是死亡和致殘的重要原因。CVS機制：CVS不僅表現(xiàn)為血管平滑肌收縮，管壁 也可以見到病理性改變，如血管內膜水月中和 白細胞浸潤。最近觀點認為血凝塊中釋放物質作用于 血管壁導致炎性動脈痙攣，炎性介質包括氧 合血紅蛋白、過氧化氫、白介素、自由基、 前列腺素、血栓素A

15、2與5羥色胺、內皮素、 血小板誘導的生長因子和其他炎性介質，確 切原因和機制尚不完全清楚。腦積水，發(fā)生于15- 20%的SAH病人， 主要與出血量肩關。輕癥病例：昏睡，精神運動性遲滯和短 期記憶功能減退，也可出現(xiàn)眼球向上凝視受 限，第IV顱神經麻痹卜肢腱反射亢進。嚴重病例：顱內壓（ICP）升高，表現(xiàn)意 識障礙甚至昏迷，如不進行腦室引流可致腦 疝。遲發(fā)性（亞急性）腦積水：出現(xiàn)于 SAH 后3 4天，可隱襲起病的：癡呆、步態(tài)障礙 和尿失禁。20%SAH病人因慢性腦積水清需行分流 術（USA）。癲性發(fā)作：主要與大量蛛網月真下腔或 腦實質凝血塊后美。發(fā)病時情況并不預示遲發(fā)性 EP發(fā)作事 件的危險性增加

16、。體液和電解質紊亂低鈉血癥和血容量減少主要由抗利尿激素/、適當分泌和游離水 潴留引起的尿鈉排泄過多（腦性失鹽）當嚴重CVS時，增加缺血的危險。應給予大量等滲晶體液，限制其他的游 離水來源神經源性心肺功能紊亂兒茶酚胺水平和父感張力波動輔助檢查：CT、 DSA、 CSFCT24小時內SAH敏感性90 95%, 3天 80%, 1 周 50%。DSA首次陰性由于CVS局部血栓或技 術不佳，12周復查發(fā)現(xiàn)動脈瘤機會5%,中 腦周圍SAH,不必第二次DSA。診斷與鑒別診斷蛛網膜卜腔出血與腦出血的鑒別要點，見第195頁，表8-3注意起病速度：SAH急驟，數(shù)分鐘癥狀 達高峰，腦出血數(shù)十分鐘至數(shù)小時達高峰。重

17、復：劇烈的頭痛SAH昏迷常為一過性，腦出血為持續(xù)性。局灶性體征的不同，SAH無，有明顯競 相強直，而腦出血明顯CSF: SAH均勻一致血性，腦出血洗肉水 樣。與顱內感染鑒別，發(fā)熱在前，腦膜刺激 征在后治療原則：最初目標：預防再出血，處 理動脈瘤一旦動脈瘤清除，監(jiān)測處理 CVS和并發(fā) 癥，最好ICU。外科手術處理：20世紀80年代診療：外科手術處理：外科夾閉術是動脈瘤的 主要治療方法。20世紀80年代神經外科醫(yī)生放棄動脈瘤 破裂后延遲數(shù)周手術的傳統(tǒng)做法支持48 72小時內早期火閉仍有510%的發(fā)生嚴重并發(fā)癥或死亡的危險性早期手術除可預防早期再出血外，還可 應用升壓護容療法積極治療血管痙攣，后者

18、對未夾閉的動脈瘤是危險的。盡管早期手術最初適用于臨床情況良好 的病人（Im級），目前這一方法已擴大用 于除臨終者以外的所有病人。血管的金屬圈栓塞術的出現(xiàn)是治療高血 壓的重大進展，為不適宜早期手術的高危病 人提供了治療機會。基底動脈瘤長期認為無法手術，目前可 在有深低溫循環(huán)停滯技術的專業(yè)醫(yī)療中心行 夾閉術，使手術野暴露至必需程度，識別并 保存供應腦干的穿通動脈。對未被動脈瘤處理存在爭議：大多數(shù)神 經外科醫(yī)生建議，人丁 5mm的動脈瘤，只要 手術潛在利益大于風險應手術。大的動脈瘤及基底動脈瘤危險度戢局。血管內治療：80 90%的穿頸動脈瘤可短期閉塞，可被 接受的并發(fā)癥為9%竇頸難以完全閉塞。缺陷：多年后再出血的潛在可能性，殘余瘤頸部再生長引起。內科治療在加強監(jiān)護治療、ICU治療內科治療一般處理，強調安靜環(huán)境，絕對臥床46周，避免一切口引起血壓和顱內壓增高 的誘因。密切觀察生命體征，維持水、電解 質平衡，防治并發(fā)癥。降顱壓，可用20%甘露醇、速尿和白蛋 白等脫水降顱壓治療。顱內高壓征象明顯 有腦疝形成通勢者可行潁卜減壓術和腦 室引流預防再出血，抗纖維蛋