患者病情評估

1、患者病情評估南昌大學第二附屬醫(yī)院南昌大學第二附屬醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況支持者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。動。住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護士住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關(guān)人員對患者進行病情評估。及相關(guān)人員對患者進行病情評估。病情評估定義病情評估定義通過對患者評估全面把握患者基本

2、的現(xiàn)狀和診療通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持；依據(jù)和支持；當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療。改治療方法，使患者得到科學有效的治療。病情評估的意義病情評估的意義評估的目的評估的目的 通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等

3、，庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。 病情評估的范圍病情評估的范圍 患者病情評估的重點范圍至少包括：門診評患者病情評估的重點范圍至少包括：門診評估、住院時患者評估、手術(shù)前評估估、住院時患者評估、手術(shù)前評估(重點范重點范圍、手術(shù)風險評估）、麻醉評估、危重病人圍、手術(shù)風險評估）、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等），轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等），尤其是尤其是新入院新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院

4、時間患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間30天的患者、天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。次手術(shù)患者。評估人員資質(zhì)評估人員資質(zhì) 住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師（具有執(zhí)住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師（具有執(zhí) 業(yè)醫(yī)師資格證書）、護士及相關(guān)人員對患者進業(yè)醫(yī)師資格證書）、護士及相關(guān)人員對患者進 行病情評估行病情評估。評估時限評估時限 普通患者病情綜合評估應(yīng)在普通患者病情綜合評估應(yīng)在24小時小時內(nèi)完成內(nèi)完成 急診患者在急診患者在1小時小時內(nèi)完成內(nèi)完成 ICU患者應(yīng)在患者應(yīng)在15分鐘分鐘完成完成，特殊情況除外。特殊情況除外。 對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變

5、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式，以便于及時調(diào)整化采取定期評估、隨機評估兩種形式，以便于及時調(diào)整治療方案，以保證患者安全。治療方案，以保證患者安全。三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）年版）4.5.1.11.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等；記錄文件格式等；2.實施評估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；實施評

6、估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對醫(yī)務(wù)人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓。有對醫(yī)務(wù)人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓。評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)一、門診：綜合評估，準確掌握收住院標準一、門診：綜合評估，準確掌握收住院標準 同意同意 需收住院需收住院 拒絕拒絕 拒絕診療簽字拒絕診療簽字病情綜合評估病情綜合評估 無需收住院無需收住院 門診處方治療門診處方治療評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)二、住院病人：二、住院病人： 1 1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估（輕重？、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估（輕重？急緩？）急緩？） 2 2、首次上級醫(yī)師查房對病人進行病情評

7、估，并對住院醫(yī)、首次上級醫(yī)師查房對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案進行適宜性核準師的病情評估、診療方案進行適宜性核準 3 3、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后 4 4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)二、住院病人：二、住院病人：5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風險評估、術(shù)前、術(shù)后、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風險評估、術(shù)前、術(shù)后病情評估病情評估 6、對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果、對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果7、病情的階段小結(jié)、病情的階段小結(jié) 8、出院前的病情評估，如一般

8、患者正常出院當天或前一、出院前的病情評估，如一般患者正常出院當天或前一天、自動出院。天、自動出院。評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)三、急診病人：掌握評分標準后處理三、急診病人：掌握評分標準后處理 搶救？搶救？ 留觀？留觀？ 本科治療（中毒等）？本科治療（中毒等）？ 聯(lián)系住院？聯(lián)系住院？ 確立評估病種的原則確立評估病種的原則 常見??？常見??？ 肺炎肺炎 多發(fā)??？多發(fā)??？ 腦梗死腦梗死 進展快？進展快？ 腦出血腦出血 死亡率高？死亡率高？ 急性心肌梗死急性心肌梗死 預(yù)后差？預(yù)后差？ 惡性腫瘤惡性腫瘤 病情評估的方法病情評估的方法一、在科主任（護士長）指導(dǎo)下，對患者進行檢查、診斷、一、在

9、科主任（護士長）指導(dǎo)下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。治療，書寫醫(yī)囑和病歷。二、隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診二、隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。療流程，適時的對患者進行病情評估。三、在對患者進行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，三、在對患者進行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護患者隱私。保護患者隱私。四、評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無四、評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字

10、。要時取得其知情簽字。醫(yī)師對患者病情評估醫(yī)師對患者病情評估o醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進行。相關(guān)輔助檢查等手段進行。o按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時內(nèi)填小時內(nèi)填寫寫患者病情評估表患者病情評估表o手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風險評手術(shù)風險評估制度估制度進行術(shù)前評估。進行術(shù)前評估。醫(yī)師對患者病情評估醫(yī)師對患者病情評估o患

11、者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。必要時應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。申請全院會診，進行集體評估。o住院時間住院時間30天的患者、出院后天的患者、出院后15天內(nèi)再次住院患者、天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。次手術(shù)原因進行評估。o患者入院經(jīng)正確評估后，本院

12、不能治療或治療效果不能患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。并做好必要的知情告知。醫(yī)師對患者病情評估醫(yī)師對患者病情評估o入院入院48小時主治醫(yī)師查房和小時主治醫(yī)師查房和72小時副主任醫(yī)師（或主小時副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時要對患者病情進行動態(tài)評估，并將病情任醫(yī)師）查房時要對患者病情進行動態(tài)評估，并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中，記錄必須要標明評估結(jié)果記錄于病程記錄中，記錄必須要標明“病情評病情評估估”字樣字樣.o患者入院第患者入院第8天，必須由上級醫(yī)師再次對患

13、者病情評估，天，必須由上級醫(yī)師再次對患者病情評估，并在查房病程記錄中進行記錄。并在查房病程記錄中進行記錄。o當患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操當患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作（如氣管切開、呼吸機輔助呼吸、氣管插管等）、手作（如氣管切開、呼吸機輔助呼吸、氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進行病情評估，并在病術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。程記錄中完整記錄。醫(yī)師對患者病情評估醫(yī)師對患者病情評估o對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事

14、項、飲食注意事容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。o轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在任醫(yī)師以上人員必須在48小時或小時或72小時內(nèi)要對患者病小時內(nèi)要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。情再次評估并記錄于病程記錄中。護理對患者的病情評估護理對患者的病情評估（一）初次評估：（一）初次評估：o1責任護士在患者入院后責任護士在患者入院后2小

15、時內(nèi)完成初次評估并記小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費用錄，主要內(nèi)容包括：生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費用支付及經(jīng)濟狀況；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受支付及經(jīng)濟狀況；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。o2鼓勵患者鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。并提供必要的教育及幫助。護理對患者的病情評估護理對患者的病情評估（二）再次評估（二）再次評估o1護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當天、術(shù)護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當天、術(shù)后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營養(yǎng)狀期測量生命體征；生