經(jīng)皮穿刺臭氧髓核

1、臭氧（超氧，O3,Ozone）臭氧的歷史可追溯200多年以前 1785年,VanMarum發(fā)現(xiàn)在放電時氧氣會發(fā)生化學變化,產(chǎn)生一種特殊的氣味。 1801年,Cruikschank注意到在電解過程中有一種不知名的氣體產(chǎn)生。 1839年德國化學家Schonbein在巴塞爾發(fā)表了題為“電解水過程中陽極的氣味”的論文,這種刺激性的氣體被正式確認為“活性氧”,并命名為臭氧(Ozone)。 Bocci VOxygen Ozone Therapy Kluwer Academic Publishers，2002： 第一次世界大戰(zhàn)期間，德國士兵用臭氧治療氣性壞疽。1936年，法國醫(yī)生P.Aubourg將臭氧吹注

2、入直腸治療慢性結腸炎。1954年，Werhly和Steinbarth用圣瓶采血 510ml，接受臭氧（紫外燈照射）處理后，再將血液注射回供者的肌肉內(nèi)，以期增強肌體抵抗力，治療多種疾病。這就是自血療法的雛形。 20世紀70年代，在歐洲，幾乎每一個國家都有一個或幾個臭氧治療學會。 1972年，Wolff和Hansler在德國創(chuàng)立了第一個臭氧學會。 在歐洲,臭氧主要應用于腰椎間盤突出及骨關節(jié)疾病的治療、創(chuàng)傷及難治性潰瘍(如糖尿病足)的治療、癌癥的輔助治療、抗自由基防衰老、中風及病毒性肝炎等疾病的治療,其臨床療效得到了充分肯定。 20世紀80年代意大利Siena大學Bocci教授對臭氧進行了大量基礎研

3、究。表明，O3具有消炎、止痛及溶解髓核內(nèi)的蛋白多糖等作用。 1988年，Verga首先將臭氧注入腰大肌及椎旁間隙治療腰腿痛。 90年代中期，Muto等將臭氧注入椎間盤及椎旁間隙治療腰椎間盤突出，并于1998年報道93例，有效率為78。臭氧治療椎間盤突出的先驅(qū)者是意大利的脊柱外科學家，病例證實其有效性。 Albertini報告1994年至2000年6665例的多中心的研究結果，優(yōu)良率80.9%。 于2002年又報道1例車禍外傷致急性頸椎間盤突出的患者，經(jīng)盤內(nèi)注射臭氧獲得良好效果 。臭氧治療的疾病包括 肩關節(jié)囊及肌腱損傷疼痛 、頸椎病、肩周炎、網(wǎng)球肘、骨質(zhì)增生、跟骨刺、膝關節(jié)增生、強直性脊柱炎、腱

4、鞘炎、急慢性扭傷、關節(jié)痛、腰大肌勞損、退行性關節(jié)炎 、頸、腰椎間盤突出等。 此外，慢性潰瘍性結腸炎 、腸漏 、病毒性肝炎 、艾滋病、美容、抗衰老及運動醫(yī)學 、糖尿病潰瘍、盆腔炎等。椎間盤突出根性痛的原因 近年來認為神經(jīng)根的無菌性炎癥、神經(jīng)根的營養(yǎng)障礙和神經(jīng)根傳導性損害等因素才可能是產(chǎn)生腰腿痛的直接原因。已受累或有炎癥的神經(jīng)根，在受壓或牽拉的情況下誘發(fā)根性痛。尤其是硬膜外或神經(jīng)根鞘膜外脂肪的無菌性炎癥刺激是引起神經(jīng)痛的主要原因。 機械因素包括 除突出間盤對神經(jīng)根的機械壓迫外，變形的韌帶、盤環(huán)刺激脊髓背根Luschka神經(jīng)（竇椎神經(jīng)sinovertebral nerve）傷害性感受器；脫出髓核內(nèi)釋

5、放的化學物質(zhì)以及突出間盤造成上行動脈和椎體側后方靜脈血流淤滯引起的缺血。化學因素包括 間盤突出細胞介導的免疫系統(tǒng)反應； 生物體液因子如P物質(zhì)和磷酸酶A2（疼痛的直接誘導劑）、前列腺素E2（炎癥誘導劑），它們可以刺激分布于小關節(jié)囊、后縱韌帶以及纖維環(huán)表面的細小神經(jīng)或神經(jīng)末梢引起疼痛。臭氧治療椎間盤突出 特別適用于癥狀不能緩解的腰椎間盤膨出、早期腰椎間盤突出且無合并椎管骨性狹窄及神經(jīng)根粘連者。 有效率可達80以上。損傷小、費用少、治療周期短（住院治療13天）及并發(fā)癥少等。 (1)臭氧是強氧化劑。它通過破壞髓核基質(zhì)中的蛋白多糖；同時還能破壞髓核細胞，引起髓核內(nèi)蛋白多糖生產(chǎn)和分泌減少，髓核的滲透壓無法

6、維持，導致髓核失水萎縮，解除突出髓核對神經(jīng)根的壓迫。 1，影響細胞因子拮抗劑和或自免抑制細胞因子如IL10和TGF1的釋放； 2，引起抗氧化酶過度表達以中和過量的反應性產(chǎn)物； 3，刺激血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生NO和PDGF引起血管擴張，從而導致炎癥消散。 (3) (3) 臭氧能緩解急慢性關節(jié)病和下背綜合征患者的疼痛。 Bocci認為經(jīng)穿刺針注入臭氧產(chǎn)生了所謂化學針刺(chemical acupuncture)的效果，通過激活疼痛感受抑制機制，從而刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽而鎮(zhèn)痛。同時，臭氧通過抑制化學物質(zhì)釋放、促進炎癥過程消散亦可達到鎮(zhèn)痛的目的。臭氧對髓核超微結構的影響臭氧對髓核超微結構的影響 以

7、21G Chiba針在犬的腰45和腰56椎間穿刺,至椎間盤中心部，向內(nèi)注入3ml 濃度為30g/ml的臭氧-氧氣混合氣體,1周后重復1次。分別在術后1個月和2個月處死動物,髓核標本作肉眼和電鏡觀察其結構與超微結構變化。結果大體標本髓核體積明顯變小,由正常透明膠凍樣變成白色乳酪樣,彈性差,易碎裂。電鏡下髓核細胞計數(shù)稀少,可見較多壞死細胞的殘跡。存活細胞突起消失或短小,且這些細胞內(nèi)細胞器數(shù)目和糖原顆粒均明顯減少。正常髓核基質(zhì)內(nèi)的大泡樣結構消失,正常呈網(wǎng)狀排列的膠原纖維亦變?yōu)橹旅芘帕小?臭氧能損害髓核內(nèi)的細胞和組織結構,最終導致髓核內(nèi)水份喪失,髓核體積明顯減小。 俞志堅何曉峰陳勇 介入放射學雜志20

8、01年6月第10卷第3期 161163 40g/ ml 的O3-O2 混合氣體810ml盤內(nèi)注射 俞 志 堅 , 何 曉 峰 , 何 仕 誠 , 臨 床 放 射 學 雜 志 2 0 0 3 2 2 ( 1 0 ) : 8 6 9 - 8 7 2 分別注入臭氧濃度為50g/ml和30g/ml,術后動物均無嚴重行為異常。術后1個月和2個月,腰椎間盤髓核水分較正常明顯減少而萎縮,膠原纖維明顯增生。2種不同濃度的臭氧對髓核影響無明顯差別,注射2次臭氧較注射1次者髓核的萎縮程度更明顯。5處椎間盤水平的腰大肌標本內(nèi)有少量肌纖維萎縮,16個終板呈輕到中度增厚。髓核大體標本觀察 髓核標本 椎間盤內(nèi)壓力 髓核外

9、觀 髓核體積大小 髓核彈性 正常 髓核通過纖維環(huán)切口 呈圓丘狀、灰白 正常體積 彈性好 外膨,椎間盤內(nèi)壓大 色透明膠凍樣 注射后1周 髓核通過纖維環(huán)切口輕度外 呈圓丘狀,略呈黃色, 接近正常體積 彈性變差 膨,椎間盤內(nèi)壓接近正常 略呈黃色透明度下降 注射后1月 無髓核通過纖維環(huán)切口外 呈寬沿草帽狀,中心部髓核改 明顯縮小 中心部髓核彈性與 膨,椎間盤內(nèi)壓明顯降低 變同1周時髓核,周邊部髓 髓核相似,周邊部1周 核呈薄層狀,與白色乳酪相似 時髓核彈性差,易碎裂 注射后2月 同1個月時 注射1次者髓核中心部尚 完全萎縮 彈性差,易碎裂 有少量膠凍樣結構,僅1例 全部轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨槔覙? 注射2次者全

10、部髓核均轉(zhuǎn) 變?yōu)榘咨槔覙咏Y論 本研究顯示椎間盤內(nèi)本研究顯示椎間盤內(nèi)2 2種濃度的臭氧注射安全性好、能使髓核緩慢萎縮種濃度的臭氧注射安全性好、能使髓核緩慢萎縮, ,為該技術在臨床的應用提供了實為該技術在臨床的應用提供了實驗依據(jù)。驗依據(jù)。俞志堅何曉峰陳勇等 經(jīng)皮腰椎間盤內(nèi)臭氧注射的動物實驗研究 中華放射學雜志2002 36（4)366微創(chuàng)臭氧治療腰椎間盤突出微創(chuàng)臭氧治療腰椎間盤突出 600例腰間盤突出，A組300例注入27 g/ml O2-O3 混和氣于盤內(nèi)（4ml）和神經(jīng)節(jié)周圍（8ml），B組300例神經(jīng)節(jié)周圍注入皮質(zhì)酮和局麻藥。Cosma F. Andreulab, Luigi Simone

11、ttia, Fabio de Santisa, American Journal of Neuroradiology 2003 24:996-1000, 通過微濾器15秒內(nèi)注入氧-臭氧 增強糖酵解、對紅細胞的作用、對血液流變學的作用、殺菌作用、抑制病毒作用、免疫調(diào)變作用（immunomodulating action ）、鎮(zhèn)痛作用、抗炎作用等。作用譜如此廣泛，是其適應征多的一個解釋。 髓核纖維基質(zhì)脫水，膠原纖維退行性變（空泡形成和斷裂），間盤木乃伊化“mummification ”。 損傷邊緣軟骨細胞異常增殖，出現(xiàn)很多炎癥組織常見的新生淋巴細胞。 1.安全系數(shù)高,局麻下細針穿刺,主要作用于髓核

12、,對其它組織無影響; 2.微創(chuàng)治療風險小,無痛苦,比保守治療有效,同時免除開刀之苦; 3.精確定位。在CT引導定位準確,無偏差; 4.起效迅速,療效高.根治腰椎間盤突出頑癥,一般只需注射一次,見效快; 5.無明顯并發(fā)癥.臭氧本身具有消毒作用,感染機會大大降低。 臭氧注入椎間盤1周后髓核體積未見明顯縮小，狗髓核組織出現(xiàn)明顯水腫， 在1個月后才出現(xiàn)萎縮， 體積明顯縮小。這一時間與臨床病例取得良好療效的時間一致。但也有部分病例在術后短時間內(nèi)即出現(xiàn)明顯的臨床療效，推測這部分患者的臨床癥狀和體征在很大程度上是由于神經(jīng)根周圍的炎癥所致。 臨床癥狀明顯，包括持續(xù)性腰腿痛、跛行等。 脊神經(jīng)受壓體征陽性或皮膚感

13、覺異常，如直腿抬高試驗陽性等。 經(jīng)CT或MRI等影象學確診為椎間盤突出或膨出，并且影象學表現(xiàn)和臨床癥狀體征相一致。 經(jīng)四周以上保守治療效果不佳。 經(jīng)外科手術治療或其他椎間盤微創(chuàng)治療效果不佳。 經(jīng)保守治療但久治不愈的腰痛，無明顯神經(jīng)受壓癥狀，但經(jīng)影像學證實有相應平面的椎間盤病變，如椎間盤膨出，并排除其他原因所致。禁忌征禁忌征 椎間盤突出物鈣化。 CT或MRI顯示突出髓核有明顯粘連。 合并馬尾神經(jīng)壓迫綜合癥，如大小便功能障礙。 合并椎體滑脫及有出血性疾病 合并椎管內(nèi)腫瘤或其他疾病。 蠶豆病（Favism）和甲狀腺功能亢進。臭氧治療腰椎間盤、操作要領： 頸椎間盤穿刺： （1） 穿刺入路：頸椎間盤突出

14、癥常采用病變椎間隙健側前側方入路 、頸后方入路。（1） 臭氧濃度：4050g/ml。（2） 容積：頸椎盤內(nèi)35ml。（3） 注射次數(shù)和間隔時間：一般注射12次，間隔35天。 腰椎間盤穿刺： （1）穿刺入路：小關節(jié)內(nèi)緣、外緣入路（2）臭氧濃度：4060g/ml。（3）容積：腰椎盤內(nèi)注射610ml；退針至盤外，椎管內(nèi)注射10ml。（4）注射次數(shù)和間隔時間：一般注射12次，間隔35天。 治法 操作方法 治療時間 治療效果 保守 推拿、針灸、牽引 20天 有療效以反復 硬板床、內(nèi)服、外用藥 手術 髓核摘除 20-30天 基本根治，手術風險大， 并發(fā) 癥多。 臭氧 微創(chuàng)介入 15分鐘 根治，無痛苦、無并

15、發(fā)癥。 Intraforaminal O(2)-O(3) versus periradicular steroidal infiltrations in lower back pain: randomized controlled study.AJNR Am J Neuroradiol. 2005 May;26(5):988-9. Muto M. Treatment of herniated lumbar disc by intradiscal and intraforaminal oxygen-ozone (O2-O3) injection. J Neuroradiol. 2004 Jun;

16、31(3):183-9. 雙重介入法盤內(nèi)、外聯(lián)合注射臭氧（03）,采用硬膜囊前間隙置管入路，將臭氧注入到突出物的周圍和椎間盤內(nèi)，取得了很好的療效,增添了一個新的療法，其技術含量高，但對設備條件要求低，減輕了患者的醫(yī)療負擔，提高療效。 長春中醫(yī)學院附屬醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院、吉林大學三院、北京中關村醫(yī)院、吉林市中西醫(yī)結合醫(yī)院 150例腰椎間盤突出于導向下行臭氧消融治療。分別于盤內(nèi)及突出物中央注射濃度為60/ml 臭氧515ml。注射臭氧后掃描顯示臭氧在間盤內(nèi)呈裂隙狀、髓核腔內(nèi)積聚狀、彌散分布狀。臭氧注射后神經(jīng)根輪廓全部顯露、“淹沒征”消失者占29%;神經(jīng)根大部分顯露、“淹沒征”部分消失者占50%;神

17、經(jīng)根顯露不明顯者占21%。治療后3個月隨訪顯效、有效和無效分別占82%、13%和5%。 肖越勇,孟曉東,李繼亮 中國介入影像與治療學.2005.2(4):245-248 各150例，隨訪3年，微創(chuàng)椎間盤切除和臭氧溶盤（ ozone discolysis，盤內(nèi)臭氧化學溶核術intradiscal ozone chemionucleolysis ）術二者結果相同。The different outcomes of patients with disc herniation treated either by microdiscectomy, or by intradiscal ozone inje

18、ction.Acta Neurochir Suppl. 2005;92:139-42. 盤內(nèi)注射35,椎旁間隙注射1015,3濃度為3050/。 結果 隨訪654個月,總有效率為80.2%。顯效409例(68.2%),有效72例(12%)。 結論經(jīng)皮穿刺2-3混合氣體注射術是治療腰椎間盤突出癥的一種安全、有效的方法。 何曉峰,李彥豪 ,陳漢威等：中國介入影像與治療學 2005 2（5）：338-341 華雙一,徐仁良,祁波.介入放射學雜志 2005，14（3）：281-283 101例中有23例出現(xiàn) “反跳”現(xiàn)象,一般在術后12周,最早4。12例癥狀和體征可忍受,不需任何治療, 1530內(nèi)自行

19、消失。11例難以忍受,其中8例保守治療，可用阿米替林1030mg止痛，45后緩解。另3例經(jīng)纖維環(huán)“開窗”減壓后才緩解。作者認為“反跳”與間盤內(nèi)壓力暫時性升高關系密切。 俞志堅,何曉峰,楊波,等 臨床放射學雜志2004 23（10）：897-899 Alexandre A,Coro L,Azuelos A等用氧-臭氧混和氣注射治療頸椎間盤突出，取得好結果。認為椎間盤突出導致自體免疫系統(tǒng)反應的慢性炎癥，神經(jīng)根痛主要是因為生物化學機制。本組治療結果，也由病理學證實。Intradiscal injection of oxygen-ozone gas mixture for the treatment

20、of cervical disc herniations. Acta Neurochir Suppl. 2005;92:79-82. 何曉峰 李彥豪 盧偉 等. 、軟組織痛、關節(jié)炎和肋間神經(jīng)PHN： 0.5%利多卡因局麻下穿刺到位后回抽無血、無氣后，每一痛點注射臭氧510ml，每根肋間神經(jīng)注射臭氧5ml，每個關節(jié)腔注射臭氧1020ml。 注意事項：臭氧注射是治療多種慢性疼痛的一種安全、有效、經(jīng)濟的治療方法，但要提高治療效果并擴大其適應癥，必須做到以下兩點： （1）確保進針到達病變組織靶點注射：例如，治療腰椎間盤突出癥時，必須進針到突出的間盤內(nèi)。椎間隙間盤內(nèi)穿刺，對膨出的間盤有減壓、減容作用，但

21、對于纖維環(huán)已破裂、髓核已突出、脫出的腰椎間盤突出癥，應行突出物內(nèi)臭氧注射，而對于脫垂型腰椎間盤突出癥，臭氧注射應從突出物的遠端開始，分次進行，以防直接注射突出物與間盤連接處導致的突出物脫落，壓迫神經(jīng)。（2）發(fā)揮多種技術的優(yōu)勢綜合治療： 各種治療技術都有一定的適應癥和禁忌癥，有各自的優(yōu)勢和缺陷。一種方法不可能治療各種疼痛疾患，一種疾病在不同的病例有不同的特點，一個病例也可能有多種病變或一種病變的多種類型。所以，應根據(jù)患者的病種、類型和特點選擇最適宜的治療技術和最佳的技術組合。 常用的治療技術組合有：l（1）臭氧與射頻（RF）聯(lián)合；l（2）臭氧與經(jīng)皮激光間盤減壓術(percutaneous las

22、er disc decompression, PLDD) 聯(lián)合；l (3)PLDD+RF+臭氧聯(lián)合；l (4) 臭氧+神經(jīng)阻滯針刀療法(acupotomy) 聯(lián)合。 認為當CT值60HU時，臭氧與膠原酶聯(lián)合應用，先于突出物內(nèi)注射600單位膠原酶23ml，再注射臭氧510ml可以使突出物內(nèi)出現(xiàn)裂隙、神經(jīng)根輪廓顯露，突出物與神經(jīng)根、硬膜囊的粘連得到分離。效果優(yōu)于單純臭氧治療。Ozone as Janus: this controversial gas can be either toxic or medically useful.Mediators Inflamm. 2004 Feb;13(1):

23、3-11. 最多吹捧的 “過氧化”劑（ “hyper oxygenating” agents）是過氧化氫、三氧化鍺和臭氧。但幾乎沒有治療作用，反而有害。 CA Cancer J Clin. 1993;43(1):47-56. Acute bilateral vitreo-retinal hemorrhages following oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation. Am J Ophthalmol. 2004 Jul;138(1):175-7. 臭氧的毒性及毒作用機理研究進展 國外醫(yī)學衛(wèi)生學分冊 1994 21（5）：277-281

24、流行病學研究發(fā)現(xiàn)，暴露在高濃度光化學氧化劑下不致死，也不造成嚴重疾病。 對一小部分哮喘病人可能增加喘息發(fā)作。 長期暴露可降低吸煙者和不吸煙者的肺功能。 引起咽和喉的急性不適、呼吸道刺激和咳嗽。 Photochemical air pollution. Part I. West J Med. 1985 March; 142(3): 369376. (1)術后13天:睡硬板床,絕對臥床休息1天。平臥時雙膝下墊一枕頭使腰部充分休息。盡量減少活動范圍,坐立、行走時宜加用護腰帶。 (2)4天2周:避免長時間坐立,一次坐立時間在15min之內(nèi)?？蛇M行輕微腰部伸展運動,嚴禁提舉重物。 (3)34周:腰背及腹肌鍛練;步行鍛練,可根據(jù)情況爬一定坡度。游泳鍛練(每周3次,每次15