機械通氣教案

1、（機械制造行業(yè)）機械通氣教案機械通氣臨床應用教案第1次課教學方式小班課授課時間04年6月31日題目機械通氣臨床應用教學班次01級學時數(shù)3本課目的重占八、和難占1八、目的：1.了解呼吸機應用的原理；2 .熟練掌握呼吸機常用參數(shù)；3 .初步掌握機械通氣應用中的評價重點：1.壓力切換、容量切換；2 .機械通氣參數(shù)的調(diào)整和設置；3 .PEEP;4 .等壓點；5 .報警原因準點：1.機械通氣參數(shù)的調(diào)整和設置；2.拐點;授課設計3.等壓點、PEEPL1 .教員講解；2 .全課總結講評，指出重、難點并舉例說明；3 .課后床邊實物演示。教研室審閱兄（教學組長或主任簽名）授課單位：長征醫(yī)院內(nèi)科教研室授課教員：第

2、1頁內(nèi)容1 .呼吸機應用的原理：2 .機械通氣參數(shù)的設置：3 .機械通氣參數(shù)的調(diào)整；本次課復習要1.機械通氣參數(shù)的調(diào)整和設置；2 .PEEP;3 .等壓點；4 .報警原因實施情況參1.現(xiàn)代機械通氣的理論和實踐考新近文獻第7頁內(nèi)容教具及時間分配【5分鐘】示教呼吸機基本原理機械通氣在過去50年里，全世界有幾百萬病人已成功地接受了機械通氣支持治療，機械通氣治療已成為治療急、慢性呼吸衰竭的主要治療手段。如何評判應用機械通氣的時機、如何正確使用機械通氣等是每個臨床醫(yī)學生應掌握的基本技能。一.機械通氣的基本原理：建立大氣-肺泡壓力差，達到肺通氣(一)機械通氣與正常自主呼吸的差異：1 .壓力：機械通氣正壓，

3、自主呼吸負壓；(圖)2 .氣體分布不均，V/Q比例失調(diào)：(1)體位：自主呼吸病人仰臥位時，吸入氣體優(yōu)先分布于基底部肺區(qū)帶，因為膈肌活動在此區(qū)域最大。然而，機械通氣時，胸廓的擴張是被動的，吸入氣體優(yōu)先分布于非基底區(qū)帶。由于重力的作用，肺血流在肺基底區(qū)帶最大，因此導致V/Q比例失調(diào)；(圖)(2)氣體分布：自主呼吸胸廓擴張和縮小，使接近膈肌和胸壁邊緣的肺組織通氣量和氣體交換較中央的支氣管周圍肺組織為多，并且機體根據(jù)二氧化碳分壓高低隨時調(diào)節(jié)吸氣力量和MV;(圖)(3)高氣道壓、大潮氣量可引起相對健康肺泡的過度擴張，導致組織損傷和肺泡破裂局限性(1)對病變嚴重的肺，目前的通氣策略尚不能提供適當?shù)臍怏w交換

4、；(2)高氣道壓、大潮氣量可引起相對健康肺泡的過度擴張，導致組織損傷和肺泡破裂；(3)高濃度氧可引起氧中毒，肺損傷；(4)如果病人與呼吸機不協(xié)調(diào)，可額外增加病人呼吸功負荷；(5)延長吸氣時間或PEEP可以增加氣體向不易擴張的肺組織內(nèi)通氣，但卻可增加心臟負荷。機械通氣與自主呼吸有明顯差異，因此呼吸機不是萬能的在使用呼吸機之前應對呼吸機的基本狀況有充分的了解，最主要是要根據(jù)病人的病理生理基礎和臨床具體情況，正確選擇和調(diào)整呼吸機參數(shù)和通氣模式。這是取得通氣療效，減少并發(fā)癥的關鍵。(二)呼吸機切換模式：要完成一次呼吸運動，包括吸、呼過程。自主呼吸通過呼吸中樞及肺牽張反射控制呼吸切換。機械通氣產(chǎn)生正壓將

5、氣體壓入肺部完成吸氣之后，接著應停止送氣完成向呼氣的切換。目前常用的切換方式有四種，即壓力切換、容量切換、流速PPVVPV第2頁TXM內(nèi)容教具及時間分配2.PPV:優(yōu)點；順應性和阻力改變時，氣道峰壓和平臺壓不變，減少氣壓傷危險。缺點；不能保證有效肺泡通氣。適用于ARDS但許多醫(yī)生不熟悉此類通氣模式。（三）呼吸機基本結構：（1）呼吸機驅動裝置：（圖）（2）呼吸機面板：模式調(diào)節(jié)面板，參數(shù)調(diào)節(jié)面板，報警調(diào)節(jié)面板，監(jiān)控面板。（圖）（3）呼吸機氣道連接：人工氣道、吸氣管道、呼氣管道、濕化裝置、三通接口。（圖）（四）呼吸機參數(shù)的設置呼吸機參數(shù)和通氣模式的選擇應該以明確的治療終點作為指導。這個治療終點不一定

6、是血氣正常，但病人一般是可以接受的。病人的動脈血PH、氧分壓、二氧化碳分壓處于能滿足機體基本代謝需要，有效保護各重要臟器，又能避免機械通氣的各種并發(fā)癥的發(fā)生。呼吸機常規(guī)參數(shù)的設置1 .潮氣量6.吸氧濃度（FiO2）2 ,頻率7.呼氣末正壓（PEEP）3 .吸氣流速8.通氣模式4 .吸氣時間或吸呼比9.濕化器溫度5 .觸發(fā)靈敏度10.報警范圍1 .潮氣量（Vt）:（1）定容型呼吸機：可以直接預設Vt,成人一般為515ml/kg，只要Vt保持在P-V曲線的陡直段，氣道峰壓不超過40cmH2O,吸氣平臺壓不超過35cmH2O,一般可避免肺泡過渡膨脹和肺損傷的發(fā)生，目前推薦810ml/kg?？紤]有效V

7、t比Vt更有意義，有效Vt=VtVd,Vd為死腔氣量，包括病人的生理死腔和通氣機的死腔量，現(xiàn)代呼吸機一般的動態(tài)死腔氣量為5070ml。還應考慮病人的肺胸順應性、氣道阻力、氧合和通氣狀況；（2）定壓型呼吸機：需通過預設吸氣壓力來調(diào)節(jié)Vt。實際車送的Vt,取決于預設壓力水平、氣道阻力、肺內(nèi)順應性和自主呼吸方式；2 .通氣頻率：選擇通氣頻率與選擇通氣模式有關（1）控制通氣（CV）:成人1220次/分，老年人、急慢性限制性肺疾病患者，預設頻率20-25次/分也許是必要的，取決于欲達到的理想每分通氣量和PaCO2。1（2）間/指今誦氣（IMV）選用IMV頻率比誦氣前自中呼服頻率略減少j待第3頁TXM內(nèi)容

8、教具及時間分配示教頻率與呼氣時間相關，頻率越快，呼氣時間越短，為了避免氣體陷閉的發(fā)生，給予足夠的呼氣時間是必須的。等壓點理論：氣體陷閉（airtrapping）。（圖）3 .吸氣流速：一般只有容量預設型通氣才可以直接設置吸氣流速。吸氣流速的設置需根據(jù)病人吸氣用力水平來設置，理想的吸氣流速應與病人最大吸氣需要相配。成人40100L/min。應用控制型通氣時，可預設吸氣流速小于40L/min。應用壓力預置型通氣時，一般不能直接設置吸氣流速，吸氣流速由預設壓力、呼吸阻力和病人用力三者之間的相互關系來決定。在機械通氣過程中，流速越大，氣道峰壓越高，潮氣量增大，有利氣體交換，但易導致局部肺泡過渡擴張，氣

9、體分布不均，氣壓傷危險增大。大多數(shù)病人沒有必要在通氣期間頻繁調(diào)整吸氣流速，但有些病人，通過改變吸氣流速可達到教理想的氣體交換，較小血流動力學影響和增加舒適感。流速波形：方形波、正弦波、減速波。減速流量比較理想，因為氣道峰壓低、氣體分布均勻。（圖）4 .吸氣時間和吸呼比：預設吸氣時間和吸呼比時要考慮通氣對血流動力學的影響、氧合狀態(tài)和自主呼吸水平。給自主呼吸病人傳送氣體時應與病人吸氣用力協(xié)調(diào)以保障同步，一般需要0.8-1.2S的吸氣時間和1:1.5-1:2的吸呼時間比。長吸氣時間，可增加平均氣道壓，因而改善通氣的分布和氧合，使吸氣流量下降，氣道峰壓降低。但長吸氣時間往往導致通氣機-病人不協(xié)調(diào)，通常

10、需要應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，并且可引起氣體陷閉和PEEPi,也可引起血流動力學不穩(wěn)定。預設吸氣暫停時間；（吸氣時間+暫停時間）/呼氣時間，一般靠病人吸氣觸發(fā)通氣時不宜應用吸氣末暫停，因可以導致明顯的不協(xié)調(diào)。5 .觸發(fā)靈敏度現(xiàn)代呼吸機有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種系統(tǒng)，壓力觸發(fā)較多應用。呼吸機的觸發(fā)靈敏度應設置在最靈敏但又不至于引起與病人用力無關的自發(fā)切換。通常觸發(fā)靈敏度設置在-0.5-2cmH2O當加用PEEP或病人存在PEEPi時應將靈敏度設置于PEEP-1.5cmH2O水平。6 .吸氧濃度（略）7,呼氣末正壓（PEEP）和內(nèi)源T生PEEP（PEEPi）（1）PEEP的優(yōu)點：增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，

11、在整個呼吸周期中維持肺泡的通暢，使P（A-a）O2減小，有利于氧向血液內(nèi)彌散；使萎陷的肺泡復張；改善V/Q比例；增加肺順應性，減少呼吸功。缺點：增加氣道峰壓和平均壓，增加氣壓傷的命黔小同心向曷，健力門心肌曲。第4頁TXM內(nèi)容教具及時間分配示教顯著減小分流而不影響血流動力學。一般為810cmH2O,超過15cmH2O是很少有必要的。(圖)(4)恰當?shù)腜EEPi:COPD病人一般不加PEEP因此類病人常伴嚴重的肺氣腫心衰，加用PEEP對血流動力影響較大。但近年認為外加PEEP=PEEPi可改善病人的觸發(fā)能力，減少呼吸功。8 .常用通氣模式(1)控制通氣(controlledventilationC

12、V):CV是由呼吸機完全代替病人的自主呼吸。也就是說病人的(呼吸頻率、潮氣量、吸呼比和吸氣流速)完全由呼吸機來控制，因此應用CV時，病人的呼吸用力應是被有效抑制。(圖)(2)輔助通氣(assistedventilationAV):AV是在病人吸氣用力時提供通氣輔助。當病人開始自主吸氣時，依靠氣道壓的輕微降低來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機即按預設潮氣量、吸呼比、吸氣流速將氣體傳送至病人。正確應用AV關鍵是預設觸發(fā)靈敏度要恰當。AV靠病人觸發(fā)來啟動，如果病人自主呼吸停止，呼吸機因無觸發(fā)，就不提供通氣支持，若自主呼吸不穩(wěn)定，AV提供的通氣支持也不穩(wěn)定。(3)輔助控制通氣(A-CV):是既有AV特點又有CV特點

13、。象AV一樣，病人的吸氣用力可觸發(fā)呼吸機以預置的潮氣量送氣而決定通氣頻率，然而又如CV一樣如果病人在預定時間內(nèi)無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于后備頻率，呼吸機就以后備頻率取代來送氣。(4)間歇指令通氣(intermittentmandatoryventilationIMV):此概念源于Kirby所設計的呼吸機，是呼吸機以預設的頻率向病人送氣，在兩次機械呼吸周期之間允許病人自由的呼吸。以后又對IMV在設計上作了改變，開始時指令呼吸的輸送不管自主呼吸的，以后將其改為與病人的吸氣用力同步，這種模式稱為SIMV(synchronousintermittentmandatoryventilation)。(圖)

14、(5)壓力支持通氣(pressuresupportventilationPSV),屬于部分通氣模式，即呼吸方式的一部分是由病人控制的，每次通氣都提供與病人吸氣用力協(xié)調(diào)的由病人來啟動和由病人來結束的通氣支持，吸氣期間，氣道壓升高到預設水平即壓力支持水平。(圖)總結：許多醫(yī)生將A-CV作為機械通氣常用通氣模式，其他一些醫(yī)生則喜歡開始時應用SIMV,將頻率設置較高，最近一些年，有些醫(yī)生則喜歡聯(lián)合應用中低頻率的SIMV+PSV。目前尚無嚴格的對照研究來比較這些通氣模式的優(yōu)劣。因此通氣模式的選擇主要取決于醫(yī)生的喜好，應用經(jīng)驗和通氣機配置的通氣模式。9 .報警設置：報警設置的目的是為了在機械通氣治療過程中

15、及時發(fā)現(xiàn)可能危及生命的通氣情況及避免并發(fā)癥的發(fā)生。傭氏相磐由皆由相棍病人其礎情用乃砰皿知余和用皆情用而任。第5頁TXM內(nèi)容教具及時間分配（2）高壓報警設置：主要防止病人過渡通氣及氣壓傷或容積傷的發(fā)生。一般每分鐘通氣量 40L/min 潮氣量<15ml/kg氣道峰壓 35 45cmH 2。氣道平臺壓30cmH 20。長期以來習慣把呼吸機所致肺損傷稱為氣壓傷，認為這種損傷）由過高的氣道峰壓引起的。近年研究表明高氣道壓并不是唯一的治傷因素，更 卜要的是與肺容積和肺泡內(nèi)壓（平臺壓）的改變有關，因此有人建議把氣壓傷稱 /容積傷。高壓報警的原因復雜簡略敘述如下。示教高壓報警原因扃人相關原因呼吸機相關

16、原因1 .焦慮1 .呼吸機管路障礙2 .人工氣道2.吸氧濃度（FiO 2）不恰當3 .疼痛、分泌物、氣道痙攣3.通氣機參數(shù)及模式設置不當4 .氣胸、肺水腫、肺栓塞、5 .異常呼吸驅動（過度充氣、酸中毒）6 .藥物引起7 .腹?jié)q（五）呼吸機參數(shù)的調(diào)整呼吸機根據(jù)初始參數(shù)為病人進行機械通氣治療后，應嚴密觀察病人病情變化，根據(jù)呼吸機上的監(jiān)測和報警狀況和病人血氣結果來調(diào)整參數(shù), 為了達到并維持治療終點。1 .為達到并維持PaO2目標值的參數(shù)調(diào)整：參數(shù)的調(diào)整目標仍然呼吸衰竭病人目標 FiO 2<0.6PaO2>60mmHgSaO2>90%O若慢性者因機體已定的適應代償能力，F(xiàn)iO 2&l

17、t;0.6PaO2>50mmHgSaO2>85%更高的 PaO2目標值可為SaO2常不必要，因PaO2 , SaO2的增加很有PaO2=60mmHg已處于氧離曲線的平坦段，在增加浪。糾正低氧血癥的措施目標值：FiO2<0.6PaO2>60mmHgSaO2>90%措施1.增加FiO2使PaO2SaO2達到目標值后，在逐漸降低FiO22 .力口用PEEP3 .延長吸氣時間，增加吸呼比，直至反比通氣4 .增加潮氣量5 .降低氧耗（止驚、高熱者退熱、煩躁者予鎮(zhèn)靜劑或肌松劑（1）增加FiO2：FiO 2不少醫(yī)師對氧中毒的危害印象深刻。實際上，對大多數(shù)病人來說，若為100%,