帕金森病診斷與治療

1、帕金森病診斷與治療概念病因臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷治療帕金森病 ，又名震顫麻痹，是1817年首先描述，是一種老年人常見的原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，主要是黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)，尤其是黑質(zhì)致密部多巴胺神經(jīng)元變性缺失，而使多巴胺含量明顯降低，而產(chǎn)生的一系列的臨床表現(xiàn)：震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動緩慢病癥群患病率：患病率：15-328/15-328/十萬，十萬，5555歲，歲，1%1%發(fā)病率：發(fā)病率：10-21/10-21/十萬十萬/ /年年流行特征：流行特征：男男 女；女；白種人白種人 黃種人黃種人 黑人黑人年齡：年齡：40-5040-50歲歲40/40/十萬；十萬；50-5950-59歲歲100/100/十萬；十

2、萬；60-6960-69歲歲250-250-500/500/十萬；十萬；7070歲歲700/700/十萬十萬 迄今為止病因仍不清楚。 目前的研究傾向于與年齡老化、遺傳易感性和環(huán)境毒素的接觸等綜合因素有關(guān)。紋狀體紋狀體黑質(zhì)黑質(zhì)脊髓前角脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元運(yùn)動神經(jīng)元調(diào)節(jié)運(yùn)動功能調(diào)節(jié)運(yùn)動功能黑質(zhì)和藍(lán)斑核含黑色素的多巴胺神經(jīng)元大量喪失黑質(zhì)和藍(lán)斑核含黑色素的多巴胺神經(jīng)元大量喪失50507070以及膠質(zhì)細(xì)胞增生以及膠質(zhì)細(xì)胞增生路易氏小體：胞槳內(nèi)圓形嗜酸性致密包含體，路易氏小體：胞槳內(nèi)圓形嗜酸性致密包含體，周圍呈暈輪狀。含大量共核蛋白周圍呈暈輪狀。含大量共核蛋白紋狀體多巴胺含量顯著減少紋狀體多巴胺含量顯著減少

3、80809999。該生。該生化異常與臨床病癥的嚴(yán)重程度成正比化異常與臨床病癥的嚴(yán)重程度成正比進(jìn)展性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡進(jìn)展性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡 帕金森病病理并非始于黑質(zhì)致密部帕金森病病理并非始于黑質(zhì)致密部 2007;68:948952病理分級病理分級期期1( 1(延髓延髓): ):嗅覺障礙嗅覺障礙期期2( 2(橋腦被蓋橋腦被蓋): ): 睡眠，頭痛，運(yùn)動減少睡眠，頭痛，運(yùn)動減少，情感等，情感等期期3( 3(中腦中腦): ):體溫調(diào)節(jié)，認(rèn)知，抑郁，背體溫調(diào)節(jié)，認(rèn)知，抑郁，背疼等疼等期期4 4紋狀體：四主癥紋狀體：四主癥( (震顫震顫, ,強(qiáng)直強(qiáng)直, ,運(yùn)動緩運(yùn)動緩慢慢, ,平衡障礙平衡障礙

4、) )期期5( 5(新皮層新皮層): ): 運(yùn)動波動，頻發(fā)疲勞運(yùn)動波動，頻發(fā)疲勞期期6( 6(新皮層新皮層): ): 錯亂，視幻覺，癡呆，精錯亂，視幻覺，癡呆，精神病癥神病癥運(yùn)動病癥運(yùn)動病癥靜止性震顫靜止性震顫肌強(qiáng)直肌強(qiáng)直運(yùn)動緩慢運(yùn)動緩慢姿勢平衡障姿勢平衡障礙礙 非運(yùn)動病癥非運(yùn)動病癥: 精神病癥：抑郁、精神病癥：抑郁、焦慮，認(rèn)知障礙，焦慮，認(rèn)知障礙，幻覺，冷淡，睡眠幻覺，冷淡，睡眠障礙障礙 自主神經(jīng)病癥：便自主神經(jīng)病癥：便秘，體位性低血壓，秘，體位性低血壓，汗，性功能障礙，汗，性功能障礙，排尿障礙，流涎。排尿障礙，流涎。 感覺障礙：麻木，感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，嗅疼痛，痙攣，嗅覺障礙覺障礙

5、 帕金森病的臨床病癥帕金森病的臨床病癥 靜止性震顫 運(yùn)動緩慢 肌張力增高 姿勢平衡障礙 多數(shù)患者以震顫為首發(fā)病癥。常從一側(cè)上肢開場，以手為顯著，呈規(guī)律性的“搓丸狀動作，每秒46次，逐漸涉及同側(cè)下肢、對側(cè)肢體、呈“N型開展。累及下頜和頸部。活動和睡眠時消失，情緒緊張時加重。 初期患者感到患肢運(yùn)動不靈活，有僵硬或緊張的感覺，出現(xiàn)動作困難。 對側(cè)肢體的自主運(yùn)動可誘導(dǎo)出肌張力的增高。 “鉛管樣強(qiáng)直、“齒輪樣強(qiáng)直。 16由于肌張力升高，動作緩慢，隨意運(yùn)動減少。精細(xì)動作障礙，如書寫不靈，寫字過小。咀嚼困難、吞咽嗆咳、言語消沉等。 運(yùn)動緩慢障礙手指精細(xì)動作困難和僵住小寫癥姿勢和步態(tài)異常 姿勢: 站-屈曲體姿

6、 步態(tài): 早期: 下肢拖曳上肢擺動消失 后期: 小步態(tài)、啟動困難、慌張步態(tài). 1 1 精神病癥：抑郁、焦慮，認(rèn)知障礙，幻精神病癥：抑郁、焦慮，認(rèn)知障礙，幻 覺，冷淡，睡眠障礙覺，冷淡，睡眠障礙 2 2 自主神經(jīng)病癥：便秘，體位性低血壓，汗自主神經(jīng)病癥：便秘，體位性低血壓，汗性功能障礙，排尿障礙，流涎。性功能障礙，排尿障礙，流涎。 3 3 感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，嗅覺障感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，嗅覺障礙礙 存在至少兩個以下主征：存在至少兩個以下主征： 靜止性震顫、運(yùn)動緩慢、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)靜止性震顫、運(yùn)動緩慢、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)異常；但至少要包括前兩項(xiàng)其中之一。異常；但至少要包括前兩項(xiàng)其中之

7、一。 沒有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因：沒有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因： 如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等。毒、一氧化碳中毒等。 沒有以下體征：沒有以下體征： 眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害以及肌萎縮。系損害以及肌萎縮。 左旋多巴治療有效左旋多巴治療有效 疾病分期評分可以將帕金森病的病程分為早期和中晚期，即將 l2.5級定義為早期， 35級定義為中晚期。I 期 ： 單側(cè)受影響 期 ：雙側(cè)受影響但無姿勢平衡障礙 期 ：出現(xiàn)姿勢平衡障礙 期 ：日常生活明顯受限，但在他人幫助下仍可進(jìn)展

8、 一定活動V 期 ：生活完全不能自理，必須臥床0 0期期 無病癥無病癥1 1期期 單側(cè)受累單側(cè)受累1.51.5期單側(cè)軀干受累期單側(cè)軀干受累2 2期期 雙側(cè)受累，無平衡障礙雙側(cè)受累，無平衡障礙2.52.5期輕微雙側(cè)受累，后拉試驗(yàn)可恢復(fù)期輕微雙側(cè)受累，后拉試驗(yàn)可恢復(fù)3 3期期 輕中度雙側(cè)受累，某種姿勢不穩(wěn)，輕中度雙側(cè)受累，某種姿勢不穩(wěn)，獨(dú)立生活獨(dú)立生活4 4期期 嚴(yán)重殘疾，仍可單獨(dú)行走或站立嚴(yán)重殘疾，仍可單獨(dú)行走或站立5 5期期 無幫助時只能坐輪椅或臥床無幫助時只能坐輪椅或臥床早期中期晚期和分期和分期- -平均病程平均病程1 1期：期：3 3年年2 2期：期：6 6年年3 3期：期：7 7年年4

9、4期：期：9 9年年5 5期：期：1414年年特發(fā)性震顫(繼發(fā)性)帕金森綜合征帕金森疊加綜合征特點(diǎn)特點(diǎn)原發(fā)性震顫原發(fā)性震顫帕金森病帕金森病震顫震顫雙側(cè)、肢體或頭身、姿雙側(cè)、肢體或頭身、姿勢性、動作性加重、進(jìn)勢性、動作性加重、進(jìn)展慢展慢單側(cè)、肢體、單側(cè)、肢體、靜止性、進(jìn)展靜止性、進(jìn)展快快肌張力肌張力正常正常增高增高運(yùn)動遲緩運(yùn)動遲緩無無有有治療治療不用、或用心得安等不用、或用心得安等左旋多巴等左旋多巴等預(yù)后預(yù)后好好差差金元時代著名醫(yī)學(xué)家張從正公元金元時代著名醫(yī)學(xué)家張從正公元1156115612281228年年所著的所著的? ?儒門親事儒門親事? ?中報道一例帕金森病患者。中報道一例帕金森病患者。1

10、8171817年年 報道報道6 6例并命名為例并命名為 “ “ - -震顫麻痹，距今已震顫麻痹，距今已經(jīng)經(jīng)192192年年帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)組在帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)組在20062006年制定了首部中國年制定了首部中國帕金森病治療指南帕金森病治療指南帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)組于帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)組于20212021年完成修改與補(bǔ)年完成修改與補(bǔ)充，充，? ?中國帕金森病治療指南第二版中國帕金森病治療指南第二版? ?發(fā)表在發(fā)表在20212021年年5 5月的月的? ?中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志? ?帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)組于帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)組于20212021年完成修改與補(bǔ)年完成修改與補(bǔ)充，充，

11、? ?中國帕金森病治療指南第三版中國帕金森病治療指南第三版? ?發(fā)表在發(fā)表在20212021年年7 7月的月的? ?中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志? ?綜合治療藥物治療手術(shù)治療運(yùn)動療法心理疏導(dǎo)及照料護(hù)理主要手段補(bǔ)充手段無論藥物或手術(shù)都只能改善病癥不能阻止病情無論藥物或手術(shù)都只能改善病癥不能阻止病情的開展，更無法治愈。的開展，更無法治愈。多巴胺神經(jīng)元死亡多巴胺神經(jīng)元死亡 多巴胺遞質(zhì)的減少多巴胺遞質(zhì)的減少 多巴胺受體刺激的減少多巴胺受體刺激的減少神經(jīng)保護(hù)等神經(jīng)保護(hù)等外源性補(bǔ)充外源性補(bǔ)充內(nèi)源性增多內(nèi)源性增多外源性受體沖動劑外源性受體沖動劑藥物治療包括疾病修飾治療藥物和病癥性治療藥物。臨床上可能有疾病修

12、飾作用的藥物主要包括單胺氧化酶B型抑制劑和多巴胺受體()沖動劑等。抑制劑中的司來吉蘭+維生素E()和雷沙吉蘭()臨床試驗(yàn)可能具有延緩疾病進(jìn)展的作用；沖動劑中的普拉克索研究和羅匹尼羅研究提示其可能具有疾病修飾的作用。大劑量(1200)輔酶Q10的臨床試驗(yàn)也提示其可能具有疾病修飾的作用。帕金癥狀性治療藥物森病治療的常用藥物帕金癥狀性治療藥物森病治療的常用藥物藥物藥物/ /分類分類 名稱名稱作用機(jī)制作用機(jī)制左旋多巴左旋多巴美多巴；息寧美多巴；息寧轉(zhuǎn)化為多巴胺轉(zhuǎn)化為多巴胺多巴胺受體激動劑多巴胺受體激動劑溴隱亭；協(xié)良行；泰舒達(dá)；克瑞溴隱亭；協(xié)良行；泰舒達(dá)；克瑞帕；普拉克索（森福羅）；羅匹帕；普拉克索（森

13、福羅）；羅匹尼羅尼羅結(jié)合并激動多巴胺受體結(jié)合并激動多巴胺受體兒茶氧位甲基轉(zhuǎn)移兒茶氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（）酶抑制劑（）恩他卡朋（恩他卡朋（ 珂丹）珂丹）通過阻斷左旋多巴的降解而提高多通過阻斷左旋多巴的降解而提高多巴胺濃度巴胺濃度單胺氧化酶抑制劑單胺氧化酶抑制劑（）（）司來吉蘭司來吉蘭阻止多巴胺的降解阻止多巴胺的降解金剛烷胺金剛烷胺金剛烷胺金剛烷胺促進(jìn)多巴胺釋放；阻斷乙酰膽堿促進(jìn)多巴胺釋放；阻斷乙酰膽堿抗膽堿能抗膽堿能安坦安坦阻斷乙酰膽堿的作用阻斷乙酰膽堿的作用用藥原那么:目標(biāo)：有效改善病癥，提高生活質(zhì)量堅(jiān)持劑量滴定，最小劑量、最正確效果個體化用藥：考慮患者的年齡、就業(yè)情況、經(jīng)濟(jì)能力等盡量減少藥物

14、的副作用和并發(fā)癥撤藥原那么：緩慢撤退，逐步減量至停藥尤其是左旋多巴，快速撤藥會導(dǎo)致帕金森病撤藥惡性綜合癥出現(xiàn)異動癥病人的比率首次出現(xiàn)異動癥前用藥時間(年) T & K, 20051900 7 沒有控制其它因素藥效藥效并發(fā)癥并發(fā)癥病程病程 劑未現(xiàn)象劑未現(xiàn)象開關(guān)現(xiàn)象開關(guān)現(xiàn)象異動癥異動癥僵住現(xiàn)象僵住現(xiàn)象儲存儲存認(rèn)知功能障礙認(rèn)知功能障礙無智能減退65歲1.非麥角類非麥角類DAs2.MAO-B3.金剛烷胺金剛烷胺4.復(fù)方左旋多巴復(fù)方左旋多巴COMT5.復(fù)方左旋多巴復(fù)方左旋多巴65歲有智能減退首選復(fù)方左旋多巴加用DAs加用MAO-BCOMT抑制劑目前大多推崇非麥目前大多推崇非麥角類為首選藥物，角類為首選藥

15、物，尤其用于年輕患者尤其用于年輕患者病程初期。病程初期。晚發(fā)型或有伴智能減退的患者，一般首選復(fù)方左旋多巴治療。隨著病癥的加重，療效減退時可添加沖動劑、抑制劑或抑制劑治療。盡量不應(yīng)用抗膽堿能藥物，尤其針對老年男性患者，因其具有較多的副作用。中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，其中有疾病本身的進(jìn)展，也有藥物副作用或運(yùn)動并發(fā)癥的因素參與其中。對中晚期帕金森病患者的治療，一方面要繼續(xù)力求改善患者的運(yùn)動病癥；另一方面要妥善處理一些運(yùn)動并發(fā)癥和非運(yùn)動病癥。運(yùn)動并發(fā)癥病癥波動和異動癥是帕金森病中晚期常見的病癥，調(diào)整藥物種類、劑量及服藥次數(shù)可以改善病癥，手術(shù)治療如腦深部電刺激術(shù)()亦有療效。

16、病癥波動的治療病癥波動的治療病癥波動的處理原那么手術(shù)僅是改善病癥，而不能根治疾病，術(shù)后手術(shù)僅是改善病癥，而不能根治疾病，術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可減少劑量。仍需應(yīng)用藥物治療，但可減少劑量。對震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動緩慢和異動癥的療效最對震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動緩慢和異動癥的療效最為顯著。為顯著。但對軀體性中軸病癥，如：姿勢步態(tài)異常、但對軀體性中軸病癥，如：姿勢步態(tài)異常、平衡障礙無明顯療效。平衡障礙無明顯療效。對患者要求：手術(shù)前患者對左旋多巴的反響、對患者要求：手術(shù)前患者對左旋多巴的反響、年齡、病程年齡、病程費(fèi)用較高：手術(shù)費(fèi)用較高：手術(shù)20萬，電池萬，電池5萬萬/7年年風(fēng)險性：手術(shù)靶點(diǎn)蒼白球內(nèi)側(cè)部風(fēng)險性：手術(shù)靶

17、點(diǎn)蒼白球內(nèi)側(cè)部()、丘腦腹、丘腦腹中間核中間核()、丘腦底核、丘腦底核()姿勢平衡障礙是帕金森病患者摔跤的最常見原因，易在變換體位如轉(zhuǎn)身、起身和彎腰時發(fā)生，目前缺乏有效的治療措施，調(diào)整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效。主動調(diào)整身體重心、踏步走、大步走、聽口令、聽音樂或拍拍子行走或跨越物體真實(shí)的或假想的等可能有益。必要時使用助行器甚至輪椅，做好防護(hù)。精神障礙:首先考慮依次逐漸減量或依次停藥認(rèn)知障礙和癡呆石杉堿甲、多奈哌齊、利伐斯明、加蘭她敏幻覺和譫妄氯氮平、喹硫平抑郁抗抑郁藥物：、指南中明確指出：，尤其是普拉克索，既改善運(yùn)動病癥，又改善抑郁易激惹狀態(tài)勞拉西泮和地西泮DAsMAO-B金剛烷胺抗膽堿能藥物左旋多巴自主神經(jīng)功能障礙便秘：多喝水，高纖維的食物，停抗膽堿藥物，其他：乳果糖，大黃蘇打片，番