糖尿病基本知識(shí)及圍手術(shù)期的處理20161124神經(jīng)外科

1、 糖尿病基本知識(shí)及圍手術(shù)期的處理糖尿病基本知識(shí)及圍手術(shù)期的處理 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 文文 芳芳病例病例1. 591. 59歲女性，頭痛歲女性，頭痛3 3天，意識(shí)障礙天，意識(shí)障礙2 2小時(shí)入院，經(jīng)頭小時(shí)入院，經(jīng)頭顱顱MRIMRI確診為腦出血，需急診手術(shù)。既往有高血壓和糖尿確診為腦出血，需急診手術(shù)。既往有高血壓和糖尿病病史病病史1010年年，口服降糖藥不詳。急查血糖，口服降糖藥不詳。急查血糖14.2mmol/L14.2mmol/L。問題問題1 1：血糖高能否急診手術(shù)？：血糖高能否急診手術(shù)？問題問題2 2：針對(duì)血糖高你如何處理？針對(duì)血糖高你如何處理？問題問題3 3：她有可能是哪

2、一型糖尿??？她有可能是哪一型糖尿??？病例病例2. 562. 56歲男性歲男性，頭痛，頭痛2 2年，視力下降年，視力下降3 3個(gè)月入院。經(jīng)垂體個(gè)月入院。經(jīng)垂體MRIMRI確診為垂體瘤，擬行手術(shù)治療。既往有確診為垂體瘤，擬行手術(shù)治療。既往有糖尿病病史糖尿病病史6 6年年，口服二甲雙胍口服二甲雙胍0.5 Tid 0.5 Tid 。入院后空腹血糖。入院后空腹血糖7.2mmol/L7.2mmol/L，早餐，早餐后后2 2小時(shí)血糖小時(shí)血糖13.613.6mmol/Lmmol/L，糖化血紅蛋白，糖化血紅蛋白7.5%7.5%。問題問題1.1.他是繼續(xù)口服藥物還是使用胰島素？他是繼續(xù)口服藥物還是使用胰島素？問題

3、問題2.2.他的血糖最好降到什么范圍再行手術(shù)？他的血糖最好降到什么范圍再行手術(shù)？問題問題3.3.術(shù)后第三天空腹血糖術(shù)后第三天空腹血糖8.08.0mmol/Lmmol/L，早餐后血糖，早餐后血糖12.2mmol/L12.2mmol/L，他的血糖達(dá)標(biāo)了嗎？，他的血糖達(dá)標(biāo)了嗎？主要內(nèi)容主要內(nèi)容糖尿病分型糖尿病分型 糖尿病的典型臨床表現(xiàn)糖尿病的典型臨床表現(xiàn) 糖尿病的并發(fā)癥糖尿病的并發(fā)癥 糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的治療方法糖尿病的治療方法 胰島素的胰島素的分類分類 糖尿病糖尿病的控制目標(biāo)的控制目標(biāo) 糖尿病圍手術(shù)期的處理糖尿病圍手術(shù)期的處理 一、一、

4、糖糖 尿尿 病病 分分 型型1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病其他特殊類型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病T1DMT2DM易感基因有無家族史無有發(fā)病年齡30歲40歲體形不胖多偏胖起病情況急、癥狀明顯緩慢、隱襲酮癥易發(fā)生誘因時(shí)可發(fā)生 胰島素、C肽低正常、高、低自身抗體自身抗體90%新發(fā)者有新發(fā)者有無無胰島素治療需要大多數(shù)不需，特殊情大多數(shù)不需，特殊情況下用況下用 二、糖尿病典型臨床表現(xiàn)二、糖尿病典型臨床表現(xiàn) “三多一少三多一少”，即多尿，多飲，多食和體重，即多尿，多飲，多食和體重 減輕。減輕。三、糖尿病的并發(fā)癥三、糖尿病的并發(fā)癥 ( (一一) )急性嚴(yán)重代謝紊亂急性嚴(yán)重代

5、謝紊亂 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖綜合征、高滲性高血糖綜合征、乳酸性酸中毒、糖尿病性乳酸性酸中毒、糖尿病性低血糖癥。低血糖癥。( (二二) )感染性疾病感染性疾病( (三三) )慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥1.1.微血管病變微血管病變（1 1）糖尿病腎?。ǎ┨悄虿∧I病（DNDN）（2 2）糖尿病性視網(wǎng)膜病變（）糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DRDR）（3 3）糖尿病性心肌病變）糖尿病性心肌病變 可誘發(fā)心力衰竭、心律失常等可誘發(fā)心力衰竭、心律失常等情況。情況。 2.大血管病變大血管病變 動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體動(dòng)脈等。脈、腦動(dòng)

6、脈、腎動(dòng)脈和肢體動(dòng)脈等。3.3.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 （1 1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦卒中、老年性癡呆等）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦卒中、老年性癡呆等 （2 2）周圍神經(jīng)病變（）周圍神經(jīng)病變（DPNDPN） （3 3）自主神經(jīng)病變）自主神經(jīng)病變 4.糖尿病足糖尿病足 為與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的為與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部分）感染、潰瘍和（或）深層節(jié)以下的部分）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。組織破壞。 5. 其他其他 眼的其他病變黃斑病、白內(nèi)障、青光眼的其他病變黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等

7、。皮膚眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等。皮膚病變。癌癥。抑郁、焦慮、認(rèn)知功能障礙。病變。癌癥。抑郁、焦慮、認(rèn)知功能障礙。四、實(shí)驗(yàn)室檢查四、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）糖代謝異常嚴(yán)重程度的檢查或控制程度的（一）糖代謝異常嚴(yán)重程度的檢查或控制程度的檢查檢查. .尿糖測(cè)定尿糖測(cè)定. .血糖測(cè)定血糖測(cè)定3.3. 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1(GHbA1c) A1(GHbA1c) （二）胰島（二）胰島細(xì)胞功能檢查細(xì)胞功能檢查1.1.胰島素釋放試驗(yàn)胰島素釋放試驗(yàn)2.C2.C肽釋放試驗(yàn)肽釋放試驗(yàn)注意：注意：OGTTOGTT和饅頭餐的區(qū)別。和饅頭餐的區(qū)別。OGTT+OGTT+胰島素釋放試驗(yàn)胰島素釋放試驗(yàn)方法方法: :空腹抽

8、血測(cè)血糖、胰島素，口服空腹抽血測(cè)血糖、胰島素，口服75g75g葡葡萄糖以后萄糖以后3030、6060、120120、180180分別抽血測(cè)分別抽血測(cè)血糖和胰島素。血糖和胰島素。正常人：正常人：InsIns基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值520mU/L520mU/L，30603060達(dá)達(dá)高峰，為基礎(chǔ)值的高峰，為基礎(chǔ)值的510510倍，倍，3434小時(shí)恢復(fù)小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。到基礎(chǔ)水平。（三）并發(fā)癥檢查（三）并發(fā)癥檢查 酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⑿?、肝、腎、酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、心、肝、腎、腦、眼科、口腔及神經(jīng)系統(tǒng)等各項(xiàng)輔助檢查腦、眼科、口腔及神經(jīng)系統(tǒng)等各項(xiàng)輔助檢查等。等。（四）有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制的檢查（四）有關(guān)病因

9、和發(fā)病機(jī)制的檢查 GADA、ICA、IAA及及IA-2A的聯(lián)合檢測(cè)；的聯(lián)合檢測(cè)；胰島素敏感性檢查；基因分析等。胰島素敏感性檢查；基因分析等。五、糖尿病（五、糖尿?。―MDM）的診斷標(biāo)準(zhǔn)）的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.1.糖尿病癥狀任意時(shí)間血漿葡萄糖水平糖尿病癥狀任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl)200mg/dl)或或 2.2.空腹血漿葡萄糖（空腹血漿葡萄糖（FPGFPG）水平）水平7.0mmol/L7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl）或）或 3.OGTT3.OGTT試驗(yàn)中試驗(yàn)中2hPG2hPG水平水平11.1mmol/L11.1mmol/L（

10、200mg/dl)200mg/dl)，無癥狀者需在另一天對(duì)上述結(jié)果核，無癥狀者需在另一天對(duì)上述結(jié)果核實(shí)。實(shí)。合理合理用藥用藥科學(xué)科學(xué)飲食飲食加強(qiáng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)有效有效運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)正規(guī)正規(guī)教育教育心理心理健康健康預(yù)防預(yù)防并發(fā)癥并發(fā)癥六、糖尿病的治療方法六、糖尿病的治療方法七七.胰島素的分類胰島素的分類根據(jù)作用時(shí)間分根據(jù)作用時(shí)間分1.1.超短效：諾和銳、優(yōu)泌樂超短效：諾和銳、優(yōu)泌樂( (胰島素類似物胰島素類似物) )。2.2.短效：諾和靈短效：諾和靈R(R(諾和諾和),),優(yōu)泌林優(yōu)泌林R(R(禮來禮來),),甘舒霖甘舒霖R(R(國產(chǎn)國產(chǎn)) )。3.3.中效：諾和靈中效：諾和靈N N、優(yōu)泌林優(yōu)泌林N(N(

11、禮來禮來),),甘舒霖甘舒霖N(N(國產(chǎn)國產(chǎn)) )。4.4.長效：長效：PZIPZI。5.5.超長效：諾和平超長效：諾和平( (類似物類似物),),來得時(shí)、長秀霖來得時(shí)、長秀霖( (甘精胰島素甘精胰島素) )。6.6.預(yù)混胰島素：諾和靈預(yù)混胰島素：諾和靈30R,50R,30R,50R,優(yōu)泌林優(yōu)泌林70/30,70/30,甘舒霖甘舒霖30R30R。7.7.預(yù)混胰島素類似物：預(yù)混胰島素類似物：諾和銳諾和銳3030、諾和銳諾和銳5050、優(yōu)泌樂、優(yōu)泌樂2525、優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂5050。胰島素注射裝置八、控制目標(biāo)八、控制目標(biāo) 九、糖尿病圍手術(shù)期的處理九、糖尿病圍手術(shù)期的處理手術(shù)對(duì)糖尿病的影響手術(shù)對(duì)糖尿病

12、的影響1.代謝紊亂，急慢性并發(fā)癥，易感染，抵抗力減代謝紊亂，急慢性并發(fā)癥，易感染，抵抗力減低，組織修復(fù)能力差。低，組織修復(fù)能力差。2.手術(shù)復(fù)雜性增加，并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)大。手術(shù)復(fù)雜性增加，并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)大。3.住院期延長，死亡率高。住院期延長，死亡率高。術(shù)前處理術(shù)前處理（一）一般原則（一）一般原則1.1.需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同。需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同。2.2.病人：年齡，健康狀況，病情，治療情況和實(shí)病人：年齡，健康狀況，病情，治療情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。驗(yàn)室檢查結(jié)果。3.3.手術(shù)：手術(shù)類別，麻醉方式等。手術(shù)：手術(shù)類別，麻醉方式等。4.4.制定合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中、

13、術(shù)后）。制定合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）。（二）手術(shù)類別（二）手術(shù)類別1.1.小型手術(shù)（如活檢，體表手術(shù)、血管造影或介小型手術(shù)（如活檢，體表手術(shù)、血管造影或介入等），入等），0.5-10.5-1小時(shí)完成，局部麻醉，不需要禁小時(shí)完成，局部麻醉，不需要禁食，無菌手術(shù)。食，無菌手術(shù)。2.2.中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等），固定、截肢等），1 1小時(shí)以上，椎管或全身麻醉小時(shí)以上，椎管或全身麻醉需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù)。需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù)。（三）術(shù)前檢查三）術(shù)前檢查1.1.病史和查體。病史和查體。2.2.小型手術(shù)，術(shù)前檢查

14、血糖、尿酮、電解小型手術(shù)，術(shù)前檢查血糖、尿酮、電解質(zhì)、血?dú)獾?。質(zhì)、血?dú)獾取?.3.中、大型手術(shù)，還需加檢肝腎功能、心中、大型手術(shù)，還需加檢肝腎功能、心電圖、胸片等。電圖、胸片等。（四）血糖控制水平（四）血糖控制水平1.1.擇期手術(shù)：血糖控制在空腹血糖擇期手術(shù)：血糖控制在空腹血糖7.8mmol/L7.8mmol/L，餐后血糖，餐后血糖10.0mmol/L10.0mmol/L2.2.急診手術(shù)：急診手術(shù)：有有DKADKA和和DNHSDNHS，必需糾正，生命體征穩(wěn)定。，必需糾正，生命體征穩(wěn)定。血糖最好控制在血糖最好控制在14mmol/L14mmol/L以下再施行手術(shù)。以下再施行手術(shù)。誘因不能去除致血糖

15、難以控制者，于手術(shù)中應(yīng)用誘因不能去除致血糖難以控制者，于手術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測(cè)血糖。胰島素和密切監(jiān)測(cè)血糖。直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能），更需密切監(jiān)測(cè)血糖。功能），更需密切監(jiān)測(cè)血糖。（五）術(shù)前糖尿病治療選擇（五）術(shù)前糖尿病治療選擇1.1.原口服降糖藥不需變更者。原口服降糖藥不需變更者。2 2型糖尿病病人。型糖尿病病人。病程短，病情輕，無并發(fā)癥。病程短，病情輕，無并發(fā)癥。FPGFPG7.8mmol/L7.8mmol/L。手術(shù)類別為小型手術(shù)。手術(shù)類別為小型手術(shù)。處理：術(shù)前處理：術(shù)前3 3天停用長效口服降糖藥，改用短效天停用長效口服降糖

16、藥，改用短效或中效，監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整藥物劑量。或中效，監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整藥物劑量。2.2.需用胰島素者需用胰島素者1 1型型DMDM。2 2型型DMDM，病情重，有急、慢性并發(fā)癥。，病情重，有急、慢性并發(fā)癥。FPGFPG7.8mmol/L7.8mmol/L。手術(shù)類別為中、大型手術(shù)。手術(shù)類別為中、大型手術(shù)。術(shù)中處理術(shù)中處理 小手術(shù)小手術(shù) 既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的血糖控制達(dá)標(biāo)的 2 2 型糖尿病患者，術(shù)中不需要使用型糖尿病患者，術(shù)中不需要使用胰島素胰島素 大中型手術(shù)大中型手術(shù) 術(shù)中均需靜脈應(yīng)用胰島素術(shù)中均需靜脈應(yīng)用胰島素

17、血糖控制的目標(biāo)為血糖控制的目標(biāo)為 5.0-11mmol/L5.0-11mmol/L 術(shù)中宜輸注術(shù)中宜輸注 5% 5% 葡萄糖液葡萄糖液 100-125ml/h100-125ml/h，以防止低血，以防止低血糖糖術(shù)后處理術(shù)后處理恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射后可予胰島素皮下注射對(duì)于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者的高血糖對(duì)于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者的高血糖(血漿血漿葡萄糖大于葡萄糖大于 10.0mmol/L)，通過持續(xù)靜脈胰島素輸注而，通過持續(xù)靜脈胰島素輸注而盡可能將血糖控制在盡可能將血糖控制在 7.8-10.0mmol/L 范圍內(nèi)。范圍內(nèi)。 中、小手術(shù)術(shù)后血糖應(yīng)控制在空腹血糖中、小手術(shù)術(shù)后血糖應(yīng)控制在空腹血糖7.8mmol/L ，隨機(jī)血糖隨機(jī)血糖10.0mmol/L。在控制血糖同時(shí)，應(yīng)注意嚴(yán)格防止低血糖在控制血糖同時(shí)，應(yīng)注意嚴(yán)格防止低血糖術(shù)后處理術(shù)后處理 1.1.能進(jìn)食者餐前服藥或注射胰島素。能進(jìn)食者餐前服藥或注射胰島素。 2.2.不能進(jìn)食者輸液：總熱量每公斤體重不能進(jìn)食者輸液：總熱量每公斤體重2020千千卡。其中葡萄糖卡。其中葡萄糖60%60%，蛋白，蛋白15%15%，脂肪，脂肪25%25%。葡。葡萄糖糖：胰島素為萄糖糖：胰島素為2 2