神經介入圍手術期管理

1、 神經介入圍手術期管理主要內容1.腦血管造影圍手術期管理 2.腦血管造影并發(fā)癥及處理4.神經介入治療圍手術期管理 3.神經介入治療術前評估 5.神經介入并發(fā)癥 腦血管造影圍手術期管理一4（1）術前評估與準備適應證及禁忌證：DSA適應證：懷疑血管本身病變或尋找腦血管病病因；懷疑腦靜脈病變；腦內或蛛網膜下腔出血病因檢查；頭面部富血性腫瘤術前檢查；了解顱內占位病變的血供與鄰近血管的關系及某些腫瘤的定型；實施血管介入或手術治療前明確血管病變和周圍解剖關系；急性腦血管病需動脈溶栓或其他血管內治療；頭面部及顱內血管性疾病的治療后復查。DSA禁忌證：碘造影劑過敏或不能耐受；介入器材過敏；嚴重心、肝、腎功能不

2、全；穿刺點局部感染；并發(fā)腦疝。401020304掌握患者的臨床資料，包括現病史和既往史，有無造影劑過敏史。術前體檢，股動脈、足背動脈的搏動情況。擬行橈動脈穿刺者，需行橈動脈觸診和Allen試驗；術前完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血管超聲、TCD、MRA/CTA等，初步判斷責任血管；簽署知情同意書；藥物調整：腎功能正常者，造影前不需停用二甲雙胍，術后停用2-3d，復查腎功正常后繼續(xù)用藥；腎功能異常者，造影前2d暫停用二甲雙胍，之后還需停藥2-3d，復查腎功正常后繼續(xù)用藥。（2）術前準備（2）術前準備 其他：DSA一般在局部麻醉下進行，發(fā)生惡心、嘔吐的可能性極小，吸入性肺炎更加罕見。建議對于清醒

3、且能夠配合的患者一般不必要求術前禁飲食。股動脈穿刺者雙側腹股溝區(qū)備皮。如果預計手術時間較長或術后不能配合平臥位排尿，可以提前留置導尿。術前需建立靜脈通道（左上肢留置針、腕帶）。并發(fā)癥及處理二 溶栓或機械取栓；當患者出現氣栓時，可給予高壓氧治療; 表現為雙眼視力喪失，瞳孔對光反射正常，可伴遺忘、肢體偏癱、頭痛等，多見于椎動脈造影后; 無特效處理，完善影像檢查排除腦栓塞，補液促進造影劑排泄，可給予血管解痙藥物。皮質盲預后良好，數小時或數天內可完全恢復； 逆行夾層，不易繼續(xù)擴大，一般數小時或數天后可自行愈合； 弓上血管的順行夾層，如果未引起明顯的管腔狹窄，血管壁沒有明顯的造影劑滯留，可不需特殊處理。

4、如果管腔血流受到明顯影響，可以考慮給予支架置入；并發(fā)癥及處理.TIA和腦梗死.皮質盲.動脈夾層 表現為血壓下降、心率下降，患者可有冷汗、蒼白、四肢濕冷癥狀。處理方法為解除血管刺激、靜脈推注阿托品，并適當補充血容量，必要時應用血管活性藥物如多巴胺升壓; 腹股溝局部血腫最常見，預防：術前明確患者無凝血功能障礙，減少股動脈穿刺次數，術后按壓部位準確，按壓時間不少于15min；避免劇烈咳嗽，臥床時間不小于24h。少量出血可用機械壓迫法處理。血腫多為自限性，可自行吸收。 股動脈穿刺后，血液可通過損傷的壁破裂口進入血管周圍組織，形成腔隙； 超聲定位下瘤頸部加壓包扎，3-5d后瘤腔可以閉合；部分難以壓迫閉塞

5、的假性動脈瘤，瘤腔內注射凝血酶；少數情況下使用覆膜支架或行外科手術切除或修補。圍手術期并發(fā)癥及處理4.血管迷走反射5.血腫形成6.假性動脈瘤介入治療術前評估三L：大血管閉塞(1arge vessel occlusion)，ICA或MCA近端閉塞；A：年齡(age)，18歲；S：癥狀(symptom)，NIHSS評分6分；T：時間(time)，發(fā)病至股動脈穿刺時間6 h(624h多模態(tài)影像)；T：血小板計數(thrombocytopenia)，血小板計數40109L；C：殘疾(crippleddisabled)，mRS6分；C：側支循環(huán)(c01lateral)，ACG評分1級；E：預期壽命(ex

6、pectancy of 1ife)，1年。AIS快速篩選：LAST2CH2ANCE1神經系統(tǒng)血管內介入治療的適應證及禁忌證；2缺血性腦血管病的危險因素進行評估并積極干預；3患者的心理狀態(tài)進行評估及干預；（1）非急診介入術前評估：臨床評估4評估認知、運動、感覺等神經功能狀況，術中及術后比較，及時發(fā)現并發(fā)癥；5評估心、肺、腎功能及造影劑相關不良反應的發(fā)生風險，以確定能否耐受手術；6分析缺血性卒中病因，評估血管內介入治療的獲益。推薦常規(guī)予以腦組織結構及腦血管路徑的影像學評估，以權衡血管內治療的風險及獲益，制定手術方案；1對病變血管局部的管壁結構及血流動力學狀態(tài)進行評估，可進一步明確血管內治療的獲益；

7、2評估頸動脈/椎動脈顱外段狹窄處的管壁結構時，可選擇性應用超聲/CTA/高分辨MRI（HRMRI）/DSA，有條件的中心可應用OCT（血管內光學相干斷層成像）；3影像評估（2）非急診介入術前評估：影像評估評估顱內大動脈狹窄處的管壁結構時，可選擇性應用CTA/HRMRI/DSA；4評估腦血管血流動力學狀態(tài)時，可選擇性應用超聲/TCD/CTP/PWI/DSA，有條件的中心可應用 PET/SPECT/壓力導絲。5影像評估01020304術前關注患者血、尿、糞常規(guī)，血小板計數應50109/L，并評估患者有無貧血、感染及糞隱血；患 者 術 前 血 糖 不 應 22.2 mmol/L；血清肌酐是反映腎功能

8、的直接指標，擬行介入治療患者在無血液透析的情況下，血清肌酐不應250 mol/L；有條件的中心可參考血小板功能檢測結果，及時調整治療方案，實現個體化治療。（3）非急診介入術前評估：實驗室檢驗評估實驗室評 估術前阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）至少3 d；阿司匹林不耐受者，可以替格瑞洛或西洛他唑等替代；氯吡格雷抵抗者，調整藥物劑量；顱內外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞者，盡早啟動強化他汀治療；合并房顫者，術前及術后予以雙重抗血小板治療，權衡出血風險，酌情停用抗凝藥物術前可不停用二甲雙胍，術后復查腎功能恢復后，重新二甲雙胍治療。（4）非急診介入術前評估：藥物應用評估

9、1.（5）非急診介入術前評估：風險評估2.3.綜合分析病史、相關檢驗檢查結果及目前治療方案，評估介入治療的獲益及手術風險；根據評估結果制定針對性的治療和搶救預案；綜合判斷預后，若介入治療風險高，獲益有限時，應評估其他方法的可行性 介入治療圍手術期管理四圍手術期抗栓阿司匹林腸溶片較非腸溶片對胃黏膜的直接損傷作用?。ㄔ缈崭梗├夏昊颊呤强寡“逅幬锵罁p傷的高危人群 ，年齡越大 ，危險越大 12個月內為消化道損傷的多發(fā)階段 ，3個月時達高峰阿司匹林、氯吡格雷 增加消化道損傷危險 ，雙抗時危險性更高。Hp感染可加重阿司匹林 的消化道損傷作用隨劑量增加消化道損傷風險明顯增加圍手術期抗栓 識別消化道損傷

10、高危人群注65歲以上的老年人 ；有消化道出血、潰瘍病史 ；有消化不良或有胃食管反流癥狀；雙聯(lián)抗血小板治療的患者；合用華法林等抗凝藥物的患者 ；合用NSAIDs或糖皮質激素的患者 ； Hp感染、吸煙、飲酒等。 PPI可抑制 CYP2C19通路而影響氯吡格雷的活化 ，其程度取決于PPI的代謝途徑及其與 CYP2CI9的親和力。泮托拉唑和雷貝拉唑的抑制作用最低； 在抗血小板 藥物治療的同時如需聯(lián)合 PPI，應盡量避免使用奧美拉唑或埃索美拉唑； 長期應用抗血小板藥物的患者需注意監(jiān)測消化道損傷的發(fā) 生 ，注意有無黑便 ， 定期行便潛血及血常規(guī)檢查。？術后NICU病房,并至少完善24h心電、呼吸、脈氧及無

11、創(chuàng)血壓監(jiān)測及神經功能的監(jiān)測 術后躁動需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，有助于恢復并改善或防止高灌注綜合征或出血轉化的發(fā)生不推薦常規(guī)氧療，但應維持SAO294，存在氣道維護困難的患者應早期開放氣道抬高床頭、足夠的口腔護理能夠降低卒中相關肺炎的發(fā)生率 術后發(fā)熱，行降鈣素原監(jiān)測，鑒別發(fā)熱原因，體溫38時均應積極處理發(fā)熱 吞咽障礙者發(fā)病2448h內腸內營養(yǎng)，無法腸內營養(yǎng)的710d內啟動腸外營養(yǎng)治療常規(guī)進行深靜脈血栓的預防術后管理 神經功能波動或惡化應及時復查頭顱CT，明確是否出現高灌注綜合征顱內出血轉化等，需盡快評估是否需要外科干預。神經介入治療嚴重并發(fā)癥五 出血轉化的影像學分類(1)出血性梗死類型I（HI-1）：梗死

12、周圍出現小瘀點。(2)出血性梗死類型2（HI-2）：在梗死邊緣出現更多的瘀點融合，但是未出現占位效應。(3)腦實質出血類型I（PH-1）：血腫面積30%的梗塞面積，出現輕度的占位效應。(4)腦實質出血類型2（PH-2）：血腫面積30%的梗塞面積，出現實質占位效應或在梗死外出現任何的出血損害。 出血轉化后重新啟動抗栓治療的時機 美國腦出血指南：抗血小板單藥在腦出血后數天啟動，抗凝在出血后至少4周；我國指南：可于癥狀性出血轉化病情穩(wěn)定后10d至數周開始抗栓治療。 出血轉化后可根據患者臨床評估結果，個體化重新啟用或繼續(xù)使用抗栓治療。 2.再通后惡性腦水腫（malignant brain edema，

13、MBE）透明隔或松果體平面中線移位大于5 mm伴腳間池消失。定義：存在神經功能的進展或意識障礙程度加重（NIHSS評分上升2分或NIHSS評分意識評估部分上升1分）；超過50%大腦中動脈區(qū)的低密度，且伴有局部腦水腫征象（腦溝回消失或側腦室受壓）；2.再通后惡性腦水腫（malignant brain edema，MBE）獨立危險因素：較低的年齡、較高的NIHSS評分、大面積的實質低密度區(qū)（占大腦中動脈區(qū)域的50%及以上）；保護性因素：成功的血管再通、良好的側支循環(huán)。再通后惡性腦水腫3.腦過度灌注綜合征(CHS) 是CEA或CAS后發(fā)生的一種罕見但嚴重的并發(fā)癥，表現為術后突發(fā)頭痛、神經功能缺損、癲

14、癇發(fā)作和顱內出血。TCD術后腦血流速度較術前升高超過100%，提示腦過度灌注綜合征。頭顱CT：患側腦組織腫脹、腦溝和腦回消失。FLAIRDWIADC頭顱MRI：T2WI和FLAIR成像可以更好地顯示腦水腫，DWI可用于排除急性缺血性卒中CHS高危因素高齡(75歲)高血壓病史（術后高血壓）糖尿病病史腦卒中史（近期同側卒中）應用大劑量含揮發(fā)性鹵化氫類的麻醉藥抗凝藥抗血小板藥Willis環(huán)不完整側支循環(huán)不充分同側頸內動脈重度狹窄頸動脈次全閉塞合并塌陷對側頸動脈狹窄（70%）血管儲備下降腦血管反應性不佳雙側同時行CAS治療重點：防止癥狀進一步進展嚴格控制血壓持續(xù)監(jiān)測血壓使其保持在正?；蚪咏５乃角屑裳獕汉龈吆龅捅苊馐褂脭U張