冠心病診斷與治療指南參考模板

1、冠心病診斷與治療指南中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中華心血管病雜志編輯委員會 引 言心絞痛是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的最常見表現(xiàn)。通常見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí)，冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引起心絞痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化的患者。心絞痛也可發(fā)生在瓣膜病(尤其主動脈瓣病變)、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功能亢迸、嚴(yán)重貧血等患者。冠狀動脈"正常"者也

2、可由于冠狀動脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。某些非心臟性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起類似心絞痛的癥狀，臨床上需注意鑒別。為了協(xié)助廣大臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中更好地運(yùn)用基于循證醫(yī)學(xué)的診斷、治療和預(yù)防策略及方法，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中華心血管病雜志編輯委員會組成專家組制訂了慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南。本指南是在收集循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上，參考國外廣泛采用的指南，如美國心臟病學(xué)院(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)2002年修訂的指南、美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院(ACP)2004年指南和2006年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)指南，結(jié)合我國實(shí)際情況制訂的，目的在于為臨床醫(yī)師提供一個(gè)在一般情況下適于大多數(shù)患者的

3、診療策略，從而規(guī)范慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷、治療和預(yù)防。為了便于讀者了解某一診療措施的價(jià)值或意義，本指南對適應(yīng)證的建議，以國際通用的方式表達(dá)如下:I類:已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施有益、有用和有效。II類:某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)。IIa類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和有效。IIb類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和有效。III類:已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施無用和無效并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。對證據(jù)來源的水平表達(dá)如下:證據(jù)水平A:資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析。證據(jù)水平B:資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)。證據(jù)水平C:專

4、家共識和(或)小型試驗(yàn)結(jié)果。 診斷和危險(xiǎn)分層的評價(jià)胸痛患者應(yīng)根據(jù)年齡、性別、心血管危險(xiǎn)因素、疼痛的特點(diǎn)來估計(jì)冠心病的可能性，并依據(jù)病史、體格檢查、相關(guān)的無創(chuàng)檢查及有創(chuàng)檢查結(jié)果作出診斷及分層危險(xiǎn)的評價(jià)。一、病史及體格檢查1.病史:對胸痛患者的評估，病史是最重要的第一步，醫(yī)生需詳細(xì)了解胸痛的特征，包括如下幾個(gè)方面：部位:典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指側(cè)，也可以放射至其他部位，心絞痛還可以發(fā)生在胸部以外如上腹部、咽部、頸部等。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的。性質(zhì):常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重

5、感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺個(gè)體差異較大，但一般不會是針刺樣疼痛，有的表現(xiàn)為乏力、氣短。持續(xù)時(shí)間:呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會超過10分鐘，也不會轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時(shí)。誘發(fā)因素及緩解方式:慢性穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作與勞力或情緒激動有關(guān)，如走快路、爬坡時(shí)誘發(fā)，停下休息即可緩解，多發(fā)生在勞力當(dāng)時(shí)而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在25分鐘內(nèi)迅速緩解癥狀。在收集與胸痛相關(guān)的病史后，還應(yīng)了解冠心病相關(guān)的危險(xiǎn)因素:如吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、早發(fā)冠心病家族史等。心絞痛嚴(yán)重度的分級參照加拿大心血管學(xué)會(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級(表1)。表1加拿大心血管學(xué)會(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級I級

6、II級 III級 IV級一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作日常體力活動稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行2OOm以上或登一層以上的樓梯受限日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-2OOm或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛輕微活動或休息時(shí)即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀注:此表引自ACC/AH杉ACP-ASIM慢性穩(wěn)定性心絞痛處理指南2.體格檢查:穩(wěn)定性心絞痛體檢常無明顯異常，心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時(shí)可聞及第四心音、

7、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，第二心音逆分裂，偶聞雙肺底啰音。體檢尚能發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)情況，如心臟瓣膜病、心肌病等非冠狀動脈粥樣硬化性疾病，也可發(fā)現(xiàn)高血壓、脂質(zhì)代謝障礙所致的黃色瘤等危險(xiǎn)因素，頸動脈雜音或周圍血管病變有助于動脈粥樣硬化的診斷。體檢尚需注意肥胖(體重指數(shù)及腰圍)，以助了解有無代謝綜合征。二、基本實(shí)驗(yàn)室檢查1.了解冠心病危險(xiǎn)因素:空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要時(shí)查糖耐量試驗(yàn)。2.了解有無貧血(可能誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白。3.甲狀腺:必要時(shí)檢查甲狀腺功能。4.行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查及梅毒血清試

8、驗(yàn)，需在冠狀動脈造影前進(jìn)行。5.胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。三、心電圖檢查1.所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。2.在胸痛發(fā)作時(shí)爭取心電圖檢查，緩解后立即復(fù)查。靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但如果有ST-T改變符合心肌缺血時(shí)，特別是在疼痛發(fā)作時(shí)檢出，則支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時(shí)，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時(shí)呈"假性正?；?quot;，也有利于冠心病心絞痛的診斷。24小時(shí)動態(tài)心電圖表現(xiàn)如有與癥狀相一致ST-T變化，則對診斷有參考

9、價(jià)值。靜息心電圖ST-T改變要注意相關(guān)鑒別診斷。靜息心電圖無明顯異常者需進(jìn)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。四、胸部X線檢查胸部X線檢查對穩(wěn)定性心絞痛并無診斷性意義，一般情況都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情況，如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。五、超聲心動圖、核素心室造影對疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動圖或核素心室造影的建議。I類:(1)有收縮期雜音，提示主動脈瓣狹窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者。(2)評價(jià)有陳舊性心肌梗死、病理性Q波，癥狀或體征提示有心力衰竭或復(fù)雜心律失常患者的左室功能。可根據(jù)左室功能進(jìn)行危險(xiǎn)分層。(3)對有心肌梗死病史或心電圖異常Q波者評價(jià)左心室節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，

10、無心肌梗死病史者非缺血時(shí)常無異常，但缺血發(fā)作30分鐘內(nèi)可觀察到局部收縮性室壁運(yùn)動異常，并可評估心肌缺血范圍。IIb類:超聲心動圖可用于有喀喇音或雜音診斷為二尖瓣脫垂的患者。III類:心電圖正常、無心肌梗死病史，無癥狀或體征提示有心力衰竭，若只為心絞痛診斷則無必要常規(guī)行超聲心動圖或核素心室造影檢查。六、負(fù)荷試驗(yàn)對有癥狀的患者，各種負(fù)荷試驗(yàn)有助于慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷及危險(xiǎn)分層。但必須配備嚴(yán)密的監(jiān)測及搶救設(shè)備。(一)心電圖運(yùn)動試驗(yàn)1.適應(yīng)證。I類:(1)有心絞痛癥狀懷疑冠心病，可進(jìn)行運(yùn)動，靜息心電圖無明顯異常的患者，為診斷目的。(2)確定穩(wěn)定性冠心病的患者心絞痛癥狀明顯改變者。(3)確診的穩(wěn)定性冠

11、心病患者用于危險(xiǎn)分層。IIa類:血管重建治療后癥狀明顯復(fù)發(fā)者。2.運(yùn)動試驗(yàn)禁忌證:急性心肌梗死早期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動脈綜合征、未控制的嚴(yán)重心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯、未控制的心力衰竭、急性肺動脈栓塞或肺梗死、主動脈夾層、已知左冠狀動脈主干狹窄、重度主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、活動性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。3.方案:采用Burce方案，運(yùn)動試驗(yàn)的陽性標(biāo)準(zhǔn)為運(yùn)動中出現(xiàn)典型心絞痛，運(yùn)動中或運(yùn)動后出現(xiàn)ST段水平或下斜型下降lmm(J點(diǎn)后60-8Oms)，或運(yùn)動中出現(xiàn)血壓下降者。4.需終止運(yùn)動試驗(yàn)的情況:有下列情況一項(xiàng)者需終止運(yùn)動試驗(yàn):出現(xiàn)明顯癥狀(如胸痛、乏力、氣短、跋

12、行)；癥狀伴有意義的ST段變化。ST段明顯壓低(壓低)2mm為終止運(yùn)動相對指征；4mm為終止運(yùn)動絕對指征)。ST段抬高lmm。出現(xiàn)有意義的心律失常；收縮壓持續(xù)降低)lOmmHg(lmmHgO.133kPa)或血壓明顯升高(收縮壓25OmmHg或舒張壓1l5mmHg)。己達(dá)目標(biāo)心率者。5.危險(xiǎn)分層:運(yùn)動試驗(yàn)不僅可檢出心肌缺血，提供診斷信息，而且可以檢測缺血閾值，估測缺血范圍及嚴(yán)重程度。Duke活動平板評分是一經(jīng)過驗(yàn)證的根據(jù)運(yùn)動時(shí)間、ST段壓低和運(yùn)動中心絞痛程度來進(jìn)行危險(xiǎn)分層的指標(biāo)。Duke評分運(yùn)動時(shí)間(min)-5XST段下降(mm)-(4 X心絞痛指數(shù))心絞痛指數(shù):0:運(yùn)動中無心絞痛;1:運(yùn)動

13、中有心絞痛;2:因心絞痛需終止運(yùn)動試驗(yàn)。Duke評分:5分低危，1年病死率0.25；-10至+4分中危，1年病死率1.25；-11高危，1年病死率5.25。75歲以上老年人，Duke計(jì)分可能會受影響。6.下列情況不宜行心電圖運(yùn)動試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)難以評定:靜息心電圖ST段下降 lmm、完全性左束艾傳導(dǎo)阻滯（LBBB）、預(yù)激綜合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。(二)負(fù)荷超聲心動圖、核素負(fù)荷試驗(yàn)(心肌負(fù)荷顯像)1.運(yùn)動負(fù)荷超聲心動圖或核素負(fù)荷試驗(yàn)的建議。I類:(1)靜息心電圖異常、LBBB、ST段下降lmm、起搏心律、預(yù)激綜合征等心電圖運(yùn)動試驗(yàn)難以精確評估者。(2)心電圖運(yùn)動試驗(yàn)不能下結(jié)論，而

14、冠狀動脈疾病可能性較大者。IIa類:(1)既往血管重建(PCI或CABG)患者，癥狀復(fù)發(fā)，需了解缺血部位者。(2)在有條件的情況下可替代心電圖運(yùn)動試驗(yàn)。(3)非典型胸痛，而冠心病可能性較低者，如女性，可替代心電圖運(yùn)動試驗(yàn)。(4)評價(jià)冠狀動脈造影臨界病變的功能嚴(yán)重程度。(5)已行冠狀動脈造影、計(jì)劃行血管重建治療，需了解心肌缺血部位者。2.藥物負(fù)荷試驗(yàn):包括雙嘧達(dá)莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負(fù)荷試驗(yàn)，用于不能運(yùn)動的患者。I類、IIa類適應(yīng)證同運(yùn)動負(fù)荷超聲心動圖或核素負(fù)荷試驗(yàn)。如負(fù)荷試驗(yàn)陰性者，冠心病可能性較低；已知有冠心病者負(fù)荷試驗(yàn)正常則是低?；颊?，隨后的心血管事件的發(fā)生率也較低。七、多層CT或電子束

15、CT多層CT或電子束CT平掃可檢出冠狀動脈鈣化并進(jìn)行積分。人群研究顯示鈣化與冠狀動脈病變的高危人群相聯(lián)系，但鈣化程度與冠狀動脈狹窄程度卻并不相關(guān)，因此，不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評價(jià)。CT造影為顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預(yù)測價(jià)值，若CT冠狀動脈造影末見狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。但CT冠狀動脈造影對狹窄病變及程度的判斷仍有一定限度，特別當(dāng)鈣化存在時(shí)會顯著影響?yīng)M窄程度的判斷，而鈣化在冠心病患者中相當(dāng)普遍，因此，僅能作為參考。八、有創(chuàng)性檢查冠狀動脈造影術(shù):對心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預(yù)后。為診斷及危險(xiǎn)分層迸

16、行冠狀動脈造影的適應(yīng)證如下:I類:(1)嚴(yán)重穩(wěn)定性心絞痛(CCS分級3級或以上者)，特別是藥物治療不能很好緩解癥狀者(證據(jù)水平B)。(2)無創(chuàng)方法評價(jià)為高危的患者，不論心絞痛嚴(yán)重程度如何(證據(jù)水平B)。(3)心臟停搏存活者(證據(jù)水平B)。(4)患者有嚴(yán)重的室性心律失常(證據(jù)水平C)。(5)血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)(證據(jù)水平C)。(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯減低的心絞痛患者(證據(jù)水平C)。(7)無創(chuàng)評價(jià)屬中高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時(shí)，尤其是血管手術(shù)時(shí)(如主動脈瘤修復(fù)，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，股動脈搭橋等)。IIa類:(1)無創(chuàng)檢

17、查不能下結(jié)論；或冠心病中-高危者，但不同的無創(chuàng)檢查結(jié)論不一致(證據(jù)水平C)。(2)對預(yù)后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高危的患者(證據(jù)水平C)。(3)特殊職業(yè)人群必須確診者，如飛行員、運(yùn)動員等(證據(jù)水平C)。(4)懷疑冠狀動脈痙攣需行激發(fā)試驗(yàn)者(證據(jù)水平C)。IIb類:輕中度心絞痛(CCS l2級)患者，心功能好、無創(chuàng)檢查非高?；颊?證據(jù)水平C)。III類(不推薦行冠狀動脈造影):嚴(yán)重腎功能不全、造影劑過敏、精神異常不能合作者或合并其他嚴(yán)重疾病，血管造影的得益低于風(fēng)險(xiǎn)者。有創(chuàng)的血管造影至今仍是臨床上評價(jià)冠狀動脈粥樣硬化和相對較為少見的非冠狀動脈粥樣硬化性疾病所引起的心絞痛的最精確的檢查方法。

18、經(jīng)血管造影評價(jià)冠狀動脈和左室功能也是目前評價(jià)患者的長期預(yù)后的最重要的預(yù)測因素。目前常用的對血管病變評估的方法是將冠狀動脈病變分為1、2、3支病變或左主干病變。對糖尿病、65歲老年患者、55歲女性的胸痛患者冠狀動脈造影更有價(jià)值。血管內(nèi)超聲檢查可較為精確地了解冠狀動脈腔徑，血管腔內(nèi)及血管壁粥樣硬化病變情況，指導(dǎo)介入治療操作并評價(jià)介入治療效果，但不是一線的檢查方法，只在特殊的臨床情況及為科研目的而進(jìn)行。九、胸痛的鑒別診斷許多疾病可以出現(xiàn)胸痛，必須與冠心病心絞痛區(qū)別。(一)非心臟性疾病1.消化系統(tǒng):食道疾病:反流性食道炎，常呈燒心感，與體位改變和進(jìn)食有關(guān)，飽餐后、平臥位易發(fā)生，可進(jìn)行相關(guān)檢查，如食道p

19、H值測定等。食道裂孔疝癥狀類似反流性食道炎。食管動力性疾病:包括食管痙攣、食管下段括約肌壓力增加或其他動力性疾病，可伴吞咽障礙，常發(fā)生在進(jìn)餐時(shí)或進(jìn)餐后。膽道疾病:包括膽石癥、膽囊炎、膽管炎引起的疼痛常在右上腹部，但也可在上腹部、胸部，可伴消化道癥狀，腹部B超等檢查有助于診斷。潰瘍病、胰腺病:有相應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀。2.胸壁疾病:肋骨炎、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎等，局部常有腫脹和壓痛。帶狀疤疹，頸胸肌神經(jīng)根病變，如頸、胸椎病等，與頸、脊椎動作有關(guān)。3.肺部疾病:肺栓塞、肺動脈高壓，伴氣短、頭暈、右心負(fù)荷增加，可做相應(yīng)檢查。肺部其他疾病:肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等。4.

20、精神性疾病:過度換氣、焦慮癥、抑郁癥等。5.其他:心肌需氧量增加，如高溫、甲狀腺功能亢進(jìn)、擬交感毒性藥物可卡因的應(yīng)用、高血壓、重度貧血(Hb常70g/L，低氧血癥等。(二)非冠心病的心臟性疾病可以誘發(fā)胸痛的有心包炎、嚴(yán)重未控制的高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主動脈夾層等，均有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體征。(三)冠狀動脈造影無明顯病變的胸痛需考慮冠狀動脈痙攣、心臟X綜合征或非心原性胸痛。十、穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層可根據(jù)臨床評估、對負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。1.臨床評估:根據(jù)病史、癥狀、體格檢查、心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢

21、查可為預(yù)后提供重要信息；典型的心絞痛是主要的預(yù)后因子，與冠狀動脈病變的程度相關(guān)。有外周血管疾病、心力衰竭者預(yù)后不良，易增加心血管事件的危險(xiǎn)性。心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二三度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性也增高。2.負(fù)荷試驗(yàn):運(yùn)動心電圖可以以Duke活動平板評分來評估其危險(xiǎn)性。運(yùn)動早期出現(xiàn)陽性(ST段壓低lmm)預(yù)示高危患者；而運(yùn)動試驗(yàn)?zāi)軋?jiān)持進(jìn)行是低危患者。超聲負(fù)荷試驗(yàn)有很好的陰性預(yù)測價(jià)值，死亡或心肌梗死發(fā)生率0.5/年。而靜息時(shí)室壁運(yùn)動異常、運(yùn)動引發(fā)更嚴(yán)重的異常是高?；颊?。核素檢查也是主要的無創(chuàng)危險(xiǎn)分層手段，運(yùn)動時(shí)心肌灌注正常則預(yù)后良好，心

22、臟性猝死、心肌梗死的發(fā)生率1/年，與正常人群相似；相反，運(yùn)動灌注異常常有嚴(yán)重的冠心病，預(yù)示高危患者，每年死亡率3，應(yīng)該做冠狀動脈造影及血管重建治療。3.左室功能進(jìn)行危險(xiǎn)分層:左室功能是長期生存率的預(yù)測因子，LVEF35的患者死亡率3/年。男性穩(wěn)定性心絞痛及有三支血管病變，心功能正常者5年存活率93；心功能減退者則是58。因此心功能可以作為穩(wěn)定性心絞痛患者危險(xiǎn)分層的評估指標(biāo)。4.冠狀動脈造影:冠狀動脈造影是重要預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，最簡單、最廣泛應(yīng)用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變。CASS注冊登記資料顯示正常冠狀動脈12年的存活率91，單支病變74、雙支病變59，三支病變50，左主干病變

23、預(yù)后不良。左前降支近端病變也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。 治 療一、藥物治療慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是:預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外，應(yīng)積極處理危險(xiǎn)因素。(一)改善預(yù)后的藥物1.阿司匹林:通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。隨機(jī)對照研究證實(shí)了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林的最佳劑量范圍為7515Omg/d。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林

24、的患者，可改用氯批格雷作為替代治療。2.氯毗格雷:通過選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP依賴激活的GPIIb/IIIa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快，頓服30Omg后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg/d，l次口服。3.受體阻滯劑:最近公布的多種受體阻滯劑對死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長期接受受體阻滯劑二級預(yù)防治療，可降低相對死亡率24。具有內(nèi)在擬交感活性的受體阻滯劑心臟保護(hù)作用較差。要指出的是，目前被廣泛使用的受體阻滯劑阿替洛爾，尚無明確證據(jù)表明能影響患者的死亡率。推薦使用無內(nèi)

25、在擬交感活性的受體阻滯劑。受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50次/min為宜。常用受體阻滯劑劑量見表2。表2 常用受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾美托洛爾美托洛爾緩釋片阿替洛爾比索洛爾阿羅洛爾102Omg25-100mg50-2OOmg255Omg5-lOmg5-lOmg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非選擇性1選擇性1選擇性1選擇性1選擇性、選擇性 4.調(diào)脂治療:從TC4.68mmol/L(180mg/dl)開始,TC水平與發(fā)生冠心病事件呈連續(xù)的分級關(guān)系，最重要的危險(xiǎn)因素是LDL-

26、C。多個(gè)隨機(jī)雙盲的一級或二級預(yù)防臨床試驗(yàn)表明，他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進(jìn)展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)2.60 mmol/L(100mg/dl)，對于極高危患者(確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征)，治療目標(biāo)為LDL-C2.07 mmol/L(80mg/dl)也是合理的。選擇這一治療目標(biāo)還可擴(kuò)展到基線LDL-C2.60 mmol/L(100mg/dl)的極高?；颊摺檫_(dá)到更好的降脂效果，在他汀類治療基礎(chǔ)上，可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布(ezetimibe)lOmg/d。高甘油三脂血癥或低高密度

27、脂蛋白血癥的高?；颊呖煽紤]聯(lián)合服用降低LDL-C藥物和一種貝特類藥物(非諾貝特)或煙酸。高?；蛑卸雀呶Ｕ呓邮芙礚DL-C藥物治療時(shí)，治療的強(qiáng)度應(yīng)足以使LDL-C水平至少降低3040。在應(yīng)用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強(qiáng)化降脂治療時(shí)，更應(yīng)注意監(jiān)測藥物的安全性。臨床常用的他汀類藥物劑量參見表3。表3臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康2540 me2040 mg1020 me2040 mg4080 mg510 mg600 mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次

28、口服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服 5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):HOPE研究結(jié)果顯示，雷米普利能使無心力衰竭的高危血管疾病患者的主要終點(diǎn)事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中)相對危險(xiǎn)性降低22。EUROPA研究結(jié)果顯示，培哚普利能使無心力衰竭的穩(wěn)定性心絞痛患者的主要終點(diǎn)事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功復(fù)蘇的心跳驟停的聯(lián)合發(fā)生率)的相對危險(xiǎn)性降低20。PEACE研究結(jié)果則顯示，群多普利組患者主要終點(diǎn)事件(心臟死亡、非致死性心肌梗死和冠狀動脈血運(yùn)重建)的相對危險(xiǎn)比安慰劑組僅降低4，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PEACE試驗(yàn)中，安慰劑組的年事件發(fā)生率低于HOPE和EUROPA，接受的基礎(chǔ)

29、治療也更為充分。在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。臨床常用的ACEI劑量見表4。 表4臨床常用的ACEI劑量藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利貝那普利西那普利賴諾普利福辛普利12.55Omg5lOmg48mg5Omg10g2.512Omgl0Omg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巰基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基 改善預(yù)后的藥物治療建議:I類:(1)無用藥禁忌(如胃腸道活動性出血、阿司匹

30、林過敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(證據(jù)水平A)。(2)所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDLC的目標(biāo)值2.60 mmol/L(100mg/dl) (證據(jù)水平A)。(3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI(證據(jù)水平A)。(4)心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用受體阻滯劑(證據(jù)水平A)。IIa類:(1)有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI(證據(jù)水平B)。(2)對于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過敏者，使用氯吡格雷作為替代治療(證據(jù)水平B)。(3)有明確冠狀動脈疾病的極高?；颊?年心血管死亡率2)

31、接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDLC的目標(biāo)值2.07mmol/L(80mg/dl)(證據(jù)水平A)。IIb類:糖尿病或代謝綜合征合并低HDLC和高甘油三脂血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療(證據(jù)水平B)。(二)減輕癥狀、改善缺血的藥物減輕癥狀及改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中有一些藥物，如受體阻滯劑，同時(shí)兼有兩方面的作用。目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類：受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑。l.受體阻滯劑：受體阻滯劑能抑制心臟腎上腺素能受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動耐量。用藥后要求靜息心率降至5560次/

32、min，嚴(yán)重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至50次/min。只要無禁忌證，受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險(xiǎn)。目前可用于治療心絞痛的受體阻滯劑有很多種，當(dāng)給予足夠劑量時(shí)，均能有效預(yù)防心絞痛發(fā)作。更傾向于使用選擇性1受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。同時(shí)具有和受體阻滯的藥物，在慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療中也有效。在有嚴(yán)重心動過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁是應(yīng)用受體阻滯劑的相對禁忌證。慢性肺心病的患者可小心使用高度選擇性1受體阻滯劑。沒

33、有固定狹窄的冠狀動脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用受體阻滯劑，這時(shí)鈣拮抗劑是首選藥物。推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的受體阻滯劑。受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始。常用藥物劑量見表2。2.硝酸酯類:硝酸酯類藥為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥會反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可在運(yùn)動前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率

34、和程度，并可能增加運(yùn)動耐量。長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而適宜用于慢性長期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以上不良反應(yīng)以給予短效硝酸甘油更明顯。第1次含用硝酸甘油時(shí)，應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時(shí)內(nèi)不能應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯制劑，以避免引起低血壓，甚至危及生命。對由嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯制劑，因?yàn)橄跛狨ブ苿┙档托呐K前負(fù)荷和減少左室容量能進(jìn)一

35、步增加左室流出道梗阻程度，而嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者應(yīng)用硝酸酯制劑也因前負(fù)荷的降低進(jìn)一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險(xiǎn)。臨床常用硝酸酯類藥物劑量見表5。表5 常用硝酸酯類藥物劑量藥物名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油 二硝酸異山梨酯 單硝酸異山梨酯舌下含服 噴霧劑皮膚貼片普通片緩釋片或膠囊普通片緩釋片或膠囊0.5 -0.6 mg 0.4 mg5 mg10一30m20-40 mg2Omg406Omg一般連用不超過3次，每次相隔5minl5min內(nèi)不超過1.2mg每日1次，注意要定時(shí)揭去每日3-4次口服每日12次口服每日2次口服每日1次口服 3.鈣拮抗劑:早期小規(guī)模臨床研究，如IMAGE、APSIS、

36、TIBBS和TIBET等比較了受體阻滯劑與鈣拮抗劑在緩解心絞痛或增加運(yùn)動耐量方面的療效，但結(jié)果缺乏一致性。比較兩者療效的薈萃分析顯示，在緩解心絞痛癥狀方面受體阻滯劑比鈣拮抗劑更有效；而在改善運(yùn)動耐量和改善心肌缺血方面受體阻滯劑和鈣拮抗劑相當(dāng)。二氫吡啶類和非二氫吡啶類鈣拮抗劑同樣有效，非二氫吡啶類鈣拮抗劑的負(fù)性肌力效應(yīng)較強(qiáng)。鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛思者，這兩種藥不應(yīng)用于己有嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。

37、長效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作。ACTION試驗(yàn)結(jié)果顯示，硝苯地平控釋片沒有顯著降低一級療效終點(diǎn)(全因死亡、急性心肌梗死、頑固性心絞痛、新發(fā)心力衰竭、致殘性腦卒中及外周血管成形術(shù)的聯(lián)合終點(diǎn))的相對危險(xiǎn)，但就一級療效終點(diǎn)中的多個(gè)單項(xiàng)終點(diǎn)而言，硝苯地平控釋片組降低達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異或有降低趨勢。值得注意的是，亞組分析顯示，占52的合并高血壓的冠心病患者中，一級終點(diǎn)相對危險(xiǎn)下降13。CAMELOT試驗(yàn)結(jié)果顯示，氨氯地平組主要終點(diǎn)事件(心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠狀血管重建、由于心絞痛而入院治療、慢性心力衰竭入院、致死或非致死性卒中及新診斷的周圍血管疾病)與安慰劑組比較相對危險(xiǎn)降低達(dá)31%，差異有統(tǒng)

38、計(jì)學(xué)意義。長期應(yīng)用長效鈣拮抗劑的安全性在ACTION以及大規(guī)模降壓試驗(yàn)ALLHAT及ASCOT中都得到了證實(shí)。外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑常見的副作用，低血壓也時(shí)有發(fā)生，其他不良反應(yīng)還包括頭痛、頭暈、虛弱無力等。當(dāng)穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效。此外，兩藥聯(lián)用時(shí)，受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類鈣拮抗劑引起的反射性心動過速不良反應(yīng)。非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓或維拉帕米可作為對受體阻滯劑有禁忌的患者的替代治療。但非二氫吡啶類鈣拮抗劑和受體阻滯劑的聯(lián)合用藥能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明

39、顯，要特別警惕。老年人、已有心動過緩或左室功能不良的患者應(yīng)避免合用。臨床常用鈣拮抗劑劑量見表6。表6臨床常用鈣拮抗劑劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平尼卡地平貝尼地平地爾硫卓普通片地爾硫卓緩釋片或膠囊維拉帕米普通片維拉帕米緩釋片306Omg5lOmg5lOmg4Omg28mg30-90mg90-18Omg40-8Omg120-240mg每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日3次口服每日1次口服每日3次口服每日1次口服 4.其他治療藥物。1)代謝性藥物:曲美他嗪(trimetazidine)通過調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，

40、能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛?？膳c受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。常用劑量為60mg/d，分3次口服。2)尼可地爾:尼可地爾(nicorandil)是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類制劑具有相似藥理特性，對穩(wěn)定性心絞痛治療可能有效。常用劑量為6mg/d，分3次口服。減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議:I類:(1)使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平B)。(2)使用受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血。(3)當(dāng)不能耐受受體阻滯劑或受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用鈣拮抗劑(證據(jù)水平A)、長效硝酸酯類(證據(jù)水平C)或尼可地爾(證

41、據(jù)水平C)作為減輕癥狀的治療藥物。(4)當(dāng)受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯(證據(jù)水平B)。(5)合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物(證據(jù)水平B)。IIa類:當(dāng)使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合受體阻滯劑治療效果不理想時(shí)，將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)注意避免耐藥性產(chǎn)生(證據(jù)水平C)。IIb類:可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療(證據(jù)水平B)。二、非藥物治療(一)血管重建治療慢性穩(wěn)定性心絞痛的血管重建治療，主要包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)和冠狀動脈

42、旁路移植術(shù)(CABG)等。對于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，PCI和CABG是常用的治療方法。迄今，比較單純藥物治療，PCI和CABG對治療穩(wěn)定性心絞痛的療效的臨床研究較多，但這些治療方法的內(nèi)容均隨著時(shí)間的變化而變化。藥物治療方面，強(qiáng)化降脂治療，強(qiáng)化抗血小板治療及多因素綜合控制等方面的進(jìn)展，使藥物治療的效果大為改善；在PCI方面，新的介入技術(shù)出現(xiàn)，尤其是藥物洗脫支架(drugeluting stent，DES)的出現(xiàn)，遠(yuǎn)期療效明顯提高；在CABG方面，動脈化旁路手術(shù)的開展，極大提高了移植血管橋的遠(yuǎn)期開通率。微創(chuàng)冠狀動脈手術(shù)及非體外循環(huán)的CABG均在一定程度上減少創(chuàng)傷及圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。因此，上述

43、不同治療方法的療效提高均不同程度地影響現(xiàn)有的大規(guī)模臨床試驗(yàn)在選擇治療方法上的指導(dǎo)意義。對于慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，治療的兩個(gè)主要目的是改善預(yù)后和緩解癥狀。對于血管重建的方法選擇要從這兩個(gè)方面進(jìn)行全面的評價(jià)。不同臨床表現(xiàn)(包括病史癥狀、輔助檢查指標(biāo)等)、不同危險(xiǎn)度(包括危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量、冠狀動脈病變情況、心臟及全身合并疾病情況等)的患者治療方法的選擇可能不同，達(dá)到的治療目的可能不同，達(dá)到的治療效果也可能不同。在我國，血管重建治療方法及技術(shù)發(fā)展起步較晚，發(fā)展不平衡，尤其是CABG手術(shù)尚不普及，這也是我們選擇治療方法中應(yīng)當(dāng)考慮的因素之一。l.CABG:近40年來，CABG逐漸成為了治療冠心病的最普通的手術(shù)

44、，CABG對冠心病的治療的價(jià)值已迸行了較深入的研究。對于低?；颊?年死亡率1，CABG并不比藥物治療給患者更多的預(yù)后獲益。在比較CABG和藥物治療的臨床試驗(yàn)的薈萃分析中，CABG可改善中危至高危患者的預(yù)后。對觀察性研究以及隨機(jī)對照試驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析表明，某些特定的冠狀動脈病變解剖類型手術(shù)預(yù)后優(yōu)于藥物治療，這些情況包括:左主干的明顯狹窄。3支主要冠狀動脈近段的明顯狹窄。2支主要冠狀動脈的明顯狹窄，其中包括左前降支(LAD)近段的高度狹窄。根據(jù)研究人群不同，CABG總的手術(shù)死亡率在1-4之間，目前已建立了很好的評估患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層工具。盡管左胸廓內(nèi)動脈的遠(yuǎn)期通暢率很高，大隱靜脈橋發(fā)生阻塞的概率仍

45、較高。血栓阻塞可在術(shù)后早期發(fā)生，大約10在術(shù)后1年發(fā)生，5年以后靜脈橋自身會發(fā)生粥樣硬化改變。靜脈橋10年通暢率為5060。CABG的標(biāo)準(zhǔn)操作是應(yīng)用左胸廓內(nèi)動脈作為LAD橋，而大隱靜脈作為其他部位的旁路橋。因?yàn)橹辽?0的患者在術(shù)后10年存活，所以靜脈橋病變導(dǎo)致的癥狀復(fù)發(fā)仍是一個(gè)臨床問題。大規(guī)模觀察性研究顯示應(yīng)用左胸廓內(nèi)動脈橋改善了預(yù)后，應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動脈獲得了更好的遠(yuǎn)期生存率。而且應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動脈的優(yōu)越性隨著隨訪時(shí)間的延長而更為顯著。借助體外循環(huán)(心肺旁路)的冠狀動脈手術(shù)仍是最常用的術(shù)式，但其有風(fēng)險(xiǎn)，包括全身炎癥反應(yīng)和微栓子形成，特別是在老年、嚴(yán)重動脈粥樣硬化的患者。所謂的"非體外

46、循環(huán)"手術(shù)可能減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。穩(wěn)定裝置的使用可幫助術(shù)者在不停止心臟跳動的情況下分離控制心外膜動脈，并使縫合旁路橋更為輕松，這使術(shù)者可以不使用心肺旁路而完成手術(shù)。目前已有比較非體外循環(huán)手術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的臨床試驗(yàn)。盡管非體外循環(huán)手術(shù)減少了血液制品的應(yīng)用以及CK-MB同工酶的釋放，但圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率兩者并無差異。在非體外循環(huán)手術(shù)組與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組之間，術(shù)后13年的臨床結(jié)果也無差異。但非體外循環(huán)橋血管的通暢率可能較低，應(yīng)謹(jǐn)慎地應(yīng)用于有較好的靶血管并且手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高的患者。2.PCI:近30年來，PCI日益普遍應(yīng)用于臨床，由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、危險(xiǎn)性相對較低，易于被醫(yī)生和患

47、者所接受。PCI的方法包括單純球囊擴(kuò)張、冠狀動脈支架術(shù)、冠狀動脈旋磨術(shù)、冠狀動脈定向旋切術(shù)等。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、器械的進(jìn)步、特別是支架極為普遍的應(yīng)用和輔助用藥的發(fā)展，這一治療技術(shù)的應(yīng)用范圍得到了極大的拓展。近年來冠心病的藥物治療也獲較大發(fā)展，對于穩(wěn)定性心絞痛并且冠狀動脈解剖適合行PCI患者的成功率提高，手術(shù)相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)約為0.31.0。對于低危的穩(wěn)定性心絞痛患者，包括強(qiáng)化降脂治療在內(nèi)的藥物治療在減少缺血事件方面與PCI一樣有效。對于相對高危險(xiǎn)患者及多支血管病變的穩(wěn)定性心絞痛患者，PCI緩解癥狀更為顯著，生存率獲益尚不明確。應(yīng)用藥物洗脫支架顯示了持續(xù)的優(yōu)于金屬裸支架的治療效果，減少了再狹窄風(fēng)險(xiǎn)以

48、及包括靶血管血管重建在內(nèi)的主要負(fù)性心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。3.特殊患者的考慮。1)嚴(yán)重左室功能減退和(或)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者:CABG對嚴(yán)重左室功能減退的患者預(yù)后改善通常優(yōu)于PCl，但外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高而成為禁忌的患者可從PCI血管重建中獲益，特別是提示靶血管灌注功能異常的心肌中有殘余存活心肌時(shí)。2)無保護(hù)的左主干病變:如遠(yuǎn)端冠狀動脈未從旁路接受血流，左主干被認(rèn)為是無保護(hù)的。CABG對無保護(hù)左主干病變是肯定的治療手段。近年來幾項(xiàng)觀察性研究顯示，PCI可用于有選擇的左主干病變的治療。觀察性注冊研究顯示，藥物洗脫支架較金屬裸支架有更好的結(jié)果，PCI治療左主干病變的價(jià)值尚有待進(jìn)一步研究。3)多支血管病變合并糖尿

49、病患者:目前尚無PCI與CABG在合并糖尿病患者中臨床試驗(yàn)的療效比較，但是隨機(jī)臨床試驗(yàn)的亞組分析結(jié)果顯示，CABG較PCI死亡率更低。如同對非糖尿病患者一樣，藥物洗脫支架可減少糖尿病患者的再狹窄率，但是能否降低糖尿病患者的死亡率，尚待更多研究證實(shí)。4)既往接受過CABG的患者：如患者有癥狀且解剖適合可行再次CABG。然而再次CABG相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)是初次手術(shù)的3倍，對于通暢的胸廓內(nèi)動脈橋，手術(shù)還有可能導(dǎo)致?lián)p壞這支橋血管的額外風(fēng)險(xiǎn)。PCI可以作為再次手術(shù)緩解癥狀的有效替代方法。在擴(kuò)張陳舊的大隱靜脈橋時(shí)應(yīng)用濾過保護(hù)裝置，可減少碎片導(dǎo)致下游栓塞引起的圍手術(shù)期心肌損傷。5)不完全血管重建:CABG常能獲得完

50、全血管重建，PCI在有些情況下(如慢性完全閉塞病變等)會有不完全血管重建，不宜普遍提倡。對于供應(yīng)小范圍心肌的血管、梗死無存活心肌的血管不能再通時(shí)，僅干預(yù)主要/罪犯血管的PCI不失為可行的措施，但目前尚缺乏充分的臨床研究證據(jù)，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。4.血管重建指征及禁忌證。1)在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行血管重建應(yīng)考慮以下情況:(1)藥物治療不能成功控制癥狀使患者滿意。(2)無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在風(fēng)險(xiǎn)。(3)手術(shù)成功率高，而相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率在可接受范圍內(nèi)。(4)與藥物治療相比患者傾向于選擇血管重建，并且已向患者充分告知治療可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。7)在選擇不同的血管重建方法時(shí)應(yīng)考慮以下情況:(1)圍手術(shù)期并

51、發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。(2)手術(shù)成功的概率，包括PCI或CABG哪種技術(shù)更適合這類病變。(3)再狹窄或橋血管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。(4)完全血管重建。如選擇對多支血管病變行PCI，要考慮PCI達(dá)到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可達(dá)到與CABG等同的灌注范圍。(5)糖尿病情況。(6)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心臟外科和PCI的經(jīng)驗(yàn)。(7)患者的選擇傾向。3)心肌血管重建的禁忌證包括以下情況:(l)1支或2支血管病變不包括LAD近段狹窄的患者，僅有輕微癥狀或無癥狀，未接受充分的藥物治療或者無創(chuàng)檢查未顯示缺血或僅有小范圍的缺血/存活心肌。(2)非左主干冠狀動脈邊緣狹窄(5070)，無創(chuàng)檢查未顯示缺血。(3)不嚴(yán)重的冠狀動脈狹窄

52、。(4)操作相關(guān)的并發(fā)癥或死亡率風(fēng)險(xiǎn)高(死亡率1015)，除非操作的風(fēng)險(xiǎn)可被預(yù)期生存率的顯著獲益所平衡或者如不進(jìn)行操作患者的生活質(zhì)量極差。血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后的治療建議:I類:(1)嚴(yán)重左主干或等同病變(即LAD和回旋支開口/近段嚴(yán)重狹窄)行CABG(證據(jù)水平A)。(2)3支主要血管的近段嚴(yán)重狹窄行CABG，特別是左室功能異?；蚬δ軝z查較早出現(xiàn)的、或廣泛的可逆性缺血(證據(jù)水平A)。(3)包括LAD近段高度狹窄的1-2支血管病變，且無創(chuàng)檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平A)。(4)左室功能受損且無創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴(yán)重冠心病患者行CABG(證據(jù)水平B)。IIa類:(l)無L

53、AD近段嚴(yán)重狹窄的1-2支血管病變，從心臟性猝死或持續(xù)性室性心動過速存活的患者行CABG(證據(jù)水平B)。(2)糖尿病患者3支血管嚴(yán)重病變且功能檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平c)。(3)功能檢查提示可逆性缺血并且有證據(jù)表明在日?；顒又蓄l繁發(fā)作缺血事件的患者行PCI或CABG(證據(jù)水平C)。血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者癥狀的治療建議:I類:藥物治療不能控制癥狀的中、重度心絞痛患者，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者:技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的無高危冠狀動脈解剖情況的多支血管病變行

54、PCI(證據(jù)水平A)。IIa類:(1)藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者:技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的多支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。(2)藥物治療不能滿意控制癥狀的中、重度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)上適合手術(shù)重建的單支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。IIb類:藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的單支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。與穩(wěn)定性心絞痛藥物治療和二級預(yù)防的明顯進(jìn)步一樣，

55、PCI和CABG的持續(xù)快速發(fā)展促進(jìn)了在特定患者中進(jìn)行不同治療策略比較的大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)的需要。穩(wěn)定性心絞痛治療中的許多問題還未完全闡明，由于新的治療模式的發(fā)展，需要不斷修訂和更新指南，在此期間一線臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)掌握最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。(二)頑固性心絞痛的非藥物治療對于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術(shù)的難治性慢性穩(wěn)定性心絞痛可試用以下治療方法:(1)外科激光血運(yùn)重建術(shù):目前已有6個(gè)關(guān)于外科激光血運(yùn)重建術(shù)的研究，多數(shù)研究均顯示該方法能改善患者的癥狀，但機(jī)制尚有爭議。(2)增強(qiáng)型體外反搏:冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛患者可接受增強(qiáng)型體外反搏治療，一般每天1小時(shí)，12小時(shí)為一療程。多中心隨機(jī)對照的MUST-E

56、ECP研究顯示，通過35小時(shí)的增強(qiáng)型體外反搏治療，能降低患者心絞痛發(fā)作頻率，改善運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)中的心肌缺血情況，患者對增強(qiáng)型體外反搏耐受良好。另兩項(xiàng)增強(qiáng)型體外反搏的注冊研究也顯示，增強(qiáng)型體外反搏治療后7580患者的癥狀獲得改善。(3)脊髓電刺激:自1987年以來，脊髓電刺激用作慢性穩(wěn)定性心絞痛對藥物、介入及外科治療無效的一種止痛方法，一些小樣本的臨床研究顯示脊髓電刺激能改善患者的癥狀且無明顯不良反應(yīng)。頑固性心絞痛的非藥物治療的建議:IIa類:外科激光心肌血運(yùn)重建術(shù)(證據(jù)水平A)。IIb類:(1)增強(qiáng)型體外反搏(證據(jù)水平B)。(2)脊髓電刺激(證據(jù)水平B)。三、危險(xiǎn)因素的處理1.患者的教育:當(dāng)前，醫(yī)務(wù)人員傾向于將重點(diǎn)放在診斷及治療方面，而忽視了對患者的教育。有效的教育可以使患者全身心參與治療和預(yù)防，并減輕對病情的擔(dān)心與焦慮，教育能協(xié)調(diào)患者理解其治療方案，更好地依從治療方案和控制危險(xiǎn)因素，從而改善和提高患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。2.吸煙:臨床研究顯示，吸煙能增加患者心血管疾病死亡率50，心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)與吸煙量直接相關(guān)。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關(guān)。對于所有冠心病患者，均需詳細(xì)詢問吸煙