心臟病重癥病人危險(xiǎn)評(píng)估

1、2022-4-261心臟病重癥病人危險(xiǎn)評(píng)估心臟病重癥病人危險(xiǎn)評(píng)估APACHE-II APACHE-II 的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用郭樹(shù)彬郭樹(shù)彬2022-4-262疾病評(píng)分系統(tǒng)的分類疾病評(píng)分系統(tǒng)的分類n疾病特異性評(píng)分（Disease Specific）n急性心肌梗死的Killip分級(jí)；心功能分級(jí)n疾病非特異性評(píng)分（Disease Specific）nAPACHE分級(jí)等2022-4-263急性心肌梗死患者的Killip分級(jí)分級(jí)分級(jí)定義定義入住入住ICU的的AMI患者比例患者比例病死率病死率1肺野無(wú)啰音，無(wú)S330-4082不超過(guò)50%的肺野有啰音30-50303超過(guò)50%的肺野有啰音5-10444休克1

2、080-100心功能分級(jí)心功能分級(jí)I級(jí)級(jí)一般體力勞動(dòng)不引起乏力、心悸、氣急或心絞痛II級(jí)級(jí)靜息時(shí)無(wú)癥狀，一般體力勞動(dòng)可引起乏力、心悸、氣急或心絞痛III級(jí)級(jí)靜息時(shí)無(wú)癥狀，輕體力勞動(dòng)可引起乏力、心悸、氣急或心絞痛IV級(jí)級(jí)甚至在休息時(shí)亦可以出現(xiàn)心功能不全癥狀，輕微活動(dòng)使癥狀加重2022-4-264危重病評(píng)分產(chǎn)生背景危重病評(píng)分產(chǎn)生背景 為了解危重病人病情的嚴(yán)重程度，選擇正確的治療方法，需要一種客觀的、簡(jiǎn)便而實(shí)用的、能評(píng)估病情并對(duì)預(yù)后做出預(yù)測(cè)的評(píng)分方法。n治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（TISS）n簡(jiǎn)化生理評(píng)分系統(tǒng)（SAPS)n創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)(TSS)；n急性生理和慢性健康狀況評(píng)估（APACHE）acute phys

3、iology and chronic health evaluation 2022-4-265ICUICU評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng)發(fā)明時(shí)間發(fā)明時(shí)間英文縮寫英文縮寫中文名稱中文名稱1973TISS治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)1981APACHE急性生理和慢性健康評(píng)分1983SAPS簡(jiǎn)化生理評(píng)分系統(tǒng)1985APACHE-II1985MPM死亡概率模型1988RIPRiyadh加強(qiáng)醫(yī)療大綱1991APACHE-III1993SAPSII1993MPMII2022-4-266APACHE 系統(tǒng)nAPACHE-因參數(shù)多，臨床使用不便，有些項(xiàng)目趨于淘汰。nAPACHE-簡(jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，目前使用最為普遍，已被廣泛

4、用于危重病患者的病情分類和預(yù)后的預(yù)測(cè)，它可對(duì)患者的病情做出定量的評(píng)價(jià)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。nAPACHE-在APACHE-的基礎(chǔ)上作了許多改進(jìn)，設(shè)計(jì)更為科學(xué)。2022-4-267APACHEAPACHE的發(fā)展過(guò)程的發(fā)展過(guò)程n60年代末70年代初ICU的崛起n科研的需要n不同患者病情的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)n治療效果評(píng)價(jià)n醫(yī)療費(fèi)用的控制2022-4-268 APACHE的發(fā)展過(guò)程n1978U.S.HealthCareFinacialAdministrationn華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Knaus醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的研究小組經(jīng)3年對(duì)2000份病例的研究，1981年提出APACHE原型（APACHE-

5、）。nAPACHE-由兩部分組成n急性疾病嚴(yán)重程度的急性生理學(xué)評(píng)分（acute physiology score, APS），它以能代表全身主要器官系統(tǒng)功能的最常用的生理指標(biāo)即“生命體征”和血液化驗(yàn)為基礎(chǔ)；n慢性健康狀況評(píng)分（chronic health score, CHS）。2022-4-269APACHE-I評(píng)分方法評(píng)分方法n在患者入ICU后的前32小時(shí)內(nèi)，檢查并記錄其34項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)；n選擇這些參數(shù)的最差值進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)參數(shù)的分值0-4分，各項(xiàng)分值之和即為APS，n最低0分，最高128分。2022-4-2610APACHE-I評(píng)分方法評(píng)分方法nCHS則是指患者入ICU前3-6個(gè)月的健康

6、狀況，以字母A-D表示nA-健康，無(wú)功能障礙；nB-輕至中度活動(dòng)受限的慢性疾??；nC-癥狀嚴(yán)重，但不嚴(yán)重限制活動(dòng)的慢性疾??；nD-活動(dòng)嚴(yán)重受限:臥床不起或需住院的慢性疾病。nAPS與CHS組合在一起即為APACHE-I的總分值，其范圍為0-A至128-D。2022-4-2611APACHE-IAPACHE-I存在問(wèn)題存在問(wèn)題nKnaus等將APACHE-用于582例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE-分值與病死率及每一組患者接受治療的程度密切相關(guān)，但用于預(yù)測(cè)個(gè)體患者存活率或治療需求時(shí)，其誤差可高達(dá)11%。nAPACHE-適用于ICU群體患者治療結(jié)果比較，而不宜用于個(gè)體患者預(yù)后和所需監(jiān)測(cè)、治療水平的預(yù)

7、測(cè)。2022-4-2612APACHE-IAPACHE-I存在問(wèn)題存在問(wèn)題n數(shù)據(jù)采集復(fù)雜，不易推廣。n項(xiàng)目太多，且某些項(xiàng)目記分欠明確或權(quán)重欠妥。n適用于群體患者，而不宜用于個(gè)體患者預(yù)后和所需監(jiān)測(cè)、治療水平的預(yù)測(cè)。n受治療因素影響。n未考慮年齡因素2022-4-2613APACHEAPACHE的發(fā)展及應(yīng)用的發(fā)展及應(yīng)用 Knaus在臨床研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，以使ACHE系統(tǒng)進(jìn)一步完善，更加實(shí)用。為此他們對(duì)APACHE-刪繁就簡(jiǎn)，于1985年提出了APACHE-的修改本：APACHE-。APACHE-由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況、年齡等組成。分值范圍為0-71分，分值越高病情越重。APACHE-公

8、式中引用了45種急性疾病的權(quán)值。 2022-4-2614APACHEAPACHE的改進(jìn)的改進(jìn)nAPACHE-與APACHE-比較：n將APS中某些不常用或意義不大或基層單位檢測(cè)有困難的參數(shù)如血漿滲透壓、血乳酸濃度、血糖、白蛋白、中心靜脈壓及尿量等刪去，由原來(lái)的34項(xiàng)變成12項(xiàng)，更方便實(shí)用。nAPS記錄患者入ICU后前24小時(shí)內(nèi)最差值，縮短檢測(cè)時(shí)間，減少評(píng)分結(jié)果受治療的影響。2022-4-2615n更換部分檢測(cè)項(xiàng)目，如將血尿素氮改為血肌酐（Cr），在無(wú)血?dú)夥治鰰r(shí)將動(dòng)脈血PH改為靜脈血碳酸氫根（HCO3）測(cè)定等。n調(diào)整了某些指標(biāo)的權(quán)重，以強(qiáng)調(diào)有關(guān)損害對(duì)預(yù)后的影響，如將格拉斯哥（Glasgow）昏迷

9、評(píng)分（GCS）單獨(dú)記分，再以15減去實(shí)際GCS評(píng)分加入APS總分；急性腎功能衰竭時(shí)將Cr計(jì)分加倍。n將年齡和既往健康狀況也計(jì)算成具體的分值，納入APACHE-總分。APACHE-APACHE-的改進(jìn)的改進(jìn)2022-4-2616APACHE-的構(gòu)成nAPACHE由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。nA項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分（APS），共12項(xiàng)生理參數(shù)nB項(xiàng)：即年齡評(píng)分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0-6分。nC項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。2022-4-2617A A項(xiàng)項(xiàng)- -急性生理學(xué)評(píng)分（

10、急性生理學(xué)評(píng)分（APSAPS）n前11項(xiàng)由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血?dú)夥治鲋笜?biāo)構(gòu)成，各項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計(jì)為1-4分，正常為0分。n在評(píng)價(jià)肺氧合功能：n（FiO2）0.5，用動(dòng)脈氧分壓（PaO2）作為評(píng)分指標(biāo)n如FiO2 0.5，則用肺泡-動(dòng)脈氧壓差： （A-）DO2作為評(píng)分指標(biāo)。2022-4-2618急性生理學(xué)評(píng)分（急性生理學(xué)評(píng)分（APSAPS）說(shuō)明）說(shuō)明n對(duì)血液酸堿度的測(cè)定仍以動(dòng)脈血PH值最好，如無(wú)血?dú)夥治鰟t以靜脈血HCO3代替。n如確定為急性腎功能衰竭，則將血肌酐（Cr）項(xiàng)的記分加倍。n第12項(xiàng)為GCS，因GCS主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評(píng)分越高，表示病情

11、越輕，正常為15分。n而APACHE評(píng)分越高，表示病情越重，故以15減去GCS實(shí)際得分后再計(jì)入APS，以符合APACHE評(píng)分越高病情越重的原則。v注意：12項(xiàng)參數(shù)必須全部獲得，否則會(huì)產(chǎn)生誤差！2022-4-2619APACHE-APACHE-急性生理學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)急性生理學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1 12022-4-2620APACHE-APACHE-急性生理學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)急性生理學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2 2 注：如無(wú)血?dú)夥治觯瑒t以靜脈血碳酸氫根（注：如無(wú)血?dú)夥治?，則以靜脈血碳酸氫根（HCOHCO3 3）濃度代替動(dòng)脈血）濃度代替動(dòng)脈血pHpH； FiOFiO2 20.50.5時(shí)只記錄（時(shí)只記錄（A-A-）DODO2 2，F(xiàn)iOF

12、iO2 20.50.5時(shí)只記錄時(shí)只記錄PaOPaO2 2； 急性腎功能衰竭時(shí)急性腎功能衰竭時(shí)CrCr分值加倍。分值加倍。2022-4-2621（A-A-）DODO2 2計(jì)算公式計(jì)算公式n吸入純氧氣時(shí)（100%）： （A-A-）DODO2 2 =P=PA AO O2 2-PaO-PaO2 2 =PB( =PB(標(biāo)準(zhǔn)大氣壓標(biāo)準(zhǔn)大氣壓)-47)-47（飽和水蒸氣壓）（飽和水蒸氣壓）-P-PA ACOCO2 2-PaO-PaO2 2 =760-47- =760-47- P PA ACOCO2 2 -PaO-PaO2 2n吸入氧氣時(shí)（FiO2 2100%）： （A-A-）DODO2 2 =P=PA AO

13、 O2 2-PaO-PaO2 2 =P =PI IO O2 2-P-PA ACOCO2 2 xFiO2 2+(1-FiO O2 2 )/R-PaO)/R-PaO2 2 = =P PI IO O2 2-P-PA ACOCO2 2 xFiO2 2+(1-FiO O2 2 )/0.8-PaO)/0.8-PaO2 2vP PI IO O2 2 : :吸入氣氧分壓；呼吸空氣時(shí)吸入氣氧分壓；呼吸空氣時(shí)=0.2093x(760-47mmHg);=0.2093x(760-47mmHg); FiO2 2 : :吸入氣氧濃度；呼吸空氣時(shí)吸入氣氧濃度；呼吸空氣時(shí)=20.93%=20.93%n吸入空氣時(shí)： （A-A-

14、）DODO2 2 =P=PA AO O2 2-PaO-PaO2 2 =20-P =20-PA ACOCO2 2x1.25-PaOx1.25-PaO2 2 =20- =20-P Pa aCOCO2 2x1.25x1.25 -PaO-PaO2 22022-4-2622GlasgowGlasgow昏迷評(píng)分（昏迷評(píng)分（GCSGCS） 注：全麻未醒的病人評(píng)分不準(zhǔn)確注：全麻未醒的病人評(píng)分不準(zhǔn)確2022-4-2623參數(shù)取得時(shí)間問(wèn)題參數(shù)取得時(shí)間問(wèn)題 如果APACHE能在急診室或剛?cè)霌尵仁一騃CU時(shí)進(jìn)行評(píng)定，意義更大，因?yàn)檫@樣可以最大限度地消除治療對(duì)評(píng)分結(jié)果的影響，因此他們推薦使用患者剛?cè)隝CU時(shí)的APS。究

15、竟是患者入ICU后最初APS更有意義，還是前24小時(shí)內(nèi)最差的APS更有價(jià)值，有待更多的臨床研究證實(shí)。2022-4-2624B B項(xiàng)項(xiàng)n即年齡評(píng)分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0-6分。2022-4-2625APACHE-APACHE-年齡及年齡及慢性健康狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)慢性健康狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) *指有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。2022-4-2626C C項(xiàng)項(xiàng)- -慢性健康評(píng)分慢性健康評(píng)分n凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。n心血管系統(tǒng)：休息或輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急

16、、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)制定的心功能級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。2022-4-2627慢性健康評(píng)分慢性健康評(píng)分n呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動(dòng)嚴(yán)重受限，不能上樓梯或做家務(wù)，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（5.33kPa），或需呼吸機(jī)支持。n肝臟：活檢證實(shí)肝硬化，伴門靜脈高壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。2022-4-2628慢性健康評(píng)分慢性健康評(píng)分n腎臟：接受長(zhǎng)期透析治療。n免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學(xué)治療、放射治療、長(zhǎng)期類固醇激素治療，或近期使用大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病

17、等抗感染能力低下者。2022-4-2629nKnaus等認(rèn)為，在患有上述慢性疾病和器官功能障礙時(shí)，不僅急診手術(shù)較擇期手術(shù)死亡率高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高，這可能與未手術(shù)者因病情重而不能承受或不適宜手術(shù)治療有關(guān)，因此給未手術(shù)者以急診手術(shù)同樣的計(jì)分。 以上以上A A、B B、C C三項(xiàng)之和即為三項(xiàng)之和即為APACHE-APACHE-評(píng)分評(píng)分慢性健康評(píng)分慢性健康評(píng)分2022-4-2630CASE 1 男，71歲，因意識(shí)障礙5天來(lái)急診就診。既往有COPD病史40余年，日?；顒?dòng)明顯受限。入院時(shí)各項(xiàng)檢查如下：nT:37.3;HR:102/分;RR:24/分;BP:155/85mmHgnK:3.56

18、mmol/L;Na:143.4mmol/L;Cr:51.1mol/L紅細(xì)胞比積:26.7%, 白細(xì)胞計(jì)數(shù):15.400/L n血?dú)夥治觯篜H值 7.25，氧分壓 67mmHg. n神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，肢體活動(dòng)及睜眼反應(yīng)正常。2022-4-2631A T: 37.3=0 HR: 102/分=0 RR：24/分=0 BP：155/85mmHg=0 PaO2: 67mmHg=1 PH值:7.25=2 K: 3.56mmol/L=0 Na: 143.4mmol/L=0 Cr: 51.1 mol/L =1 紅細(xì)胞比積：26.7%=2 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：15.400/L=1 Glasgow: 15 - 12

19、=3合計(jì)得分合計(jì)得分10102022-4-2632B年齡的分： 71歲=5合計(jì)得分：5分2022-4-2633C慢性健康計(jì)分： COPD=5合計(jì)得分：5分A+B+C=20分2022-4-2634CASE 2女性，65歲，黑便2天。肝硬化病史10余年入院時(shí)檢查如下：nT:36.6;HR:98/分;RR:24/分;BP:148/74mmHg nK:3.68mmol/L,Na:142.4mmol/L,Cr:52.5mol/L 紅細(xì)胞比積:24.5%,白細(xì)胞計(jì)數(shù):8.600/Ln血?dú)夥治?PH值 7.4;氧分壓:90mmHg.神經(jīng)系統(tǒng)查體:意識(shí)混亂,肢體活動(dòng)及睜眼反應(yīng)正常2022-4-2635AT:

20、36.6=0HR: 98/分=0RR：24/分=0BP：148/74mmHg=0PaO2: 90mmHg=0Ph值:7.4=0K: 3.68mmol/L=0Na: 142.4mmol/L=0Cr: 52.5 mol/L =1紅細(xì)胞比積：24.5%=2白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.600/L=0Glasgow: 15 - 14=1合計(jì)得分合計(jì)得分4 42022-4-2636B年齡的分： 65歲=5合計(jì)得分：5分2022-4-2637C慢性健康計(jì)分： 肝硬化=5合計(jì)得分：5分A+B+C=14分2022-4-2638CASE 3 患者，男性，27歲，主因電擊后意識(shí)喪失7分鐘來(lái)院就診。既往體健。入院時(shí)查：nT:36

21、.3;HR: 0/分;RR:0/分;BP:0/0mmHgnK:4.1mmol/L,Na:141mmol/L,Cr:79.4mol/Ln紅細(xì)胞比積:31.6%,白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.700/Ln血?dú)夥治?PH值7.2,氧分壓39mmHg.神經(jīng)系統(tǒng)查體:昏迷,肢體活動(dòng)及睜眼反應(yīng)均無(wú)反應(yīng)2022-4-2639AT: 36.3=0HR: 0/分=4RR：0/分=4BP：0/0mmHg=4PaO2: 39mmHg=4Ph值:7.2=3K: 4.1mmol/L=0Na: 141mmol/L=0Cr: 79.4 mol/L =0紅細(xì)胞比積：31.6%=0白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.700/L=0Glasgow: 15 - 3

22、=12合計(jì)得分合計(jì)得分31312022-4-2640B年齡的分： 27歲=0合計(jì)得分：0分2022-4-2641C慢性健康計(jì)分： 無(wú)=0合計(jì)得分：0分A+B+C=31分2022-4-2642APACHEAPACHE的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用n評(píng)估病情，有利于制定治療方案。研究發(fā)現(xiàn)，危重病人實(shí)際所需的監(jiān)測(cè)、治療水平與APACHE評(píng)分有密切關(guān)系，評(píng)分越高，所需的監(jiān)測(cè)治療密度越大，而對(duì)于評(píng)分較低的所謂“低風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)護(hù)收容”（low-risk monitored admission）成員，預(yù)測(cè)和實(shí)際結(jié)果均不需要特別的監(jiān)護(hù)。2022-4-2643APACHEAPACHE的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用n用評(píng)分選擇手術(shù)時(shí)機(jī)：n

23、某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎(GP)是否需要手術(shù)？n選擇何時(shí)手術(shù)？ 2022-4-2644APACHEAPACHE的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用n動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果： n觀察藥物療效和醫(yī)護(hù)措施的效果n能夠提供明確的量化數(shù)據(jù)，利用不同的評(píng)分方法從任何一個(gè)角度來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。1997年Barie等在一種頭孢類抗生素與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用防治腹腔內(nèi)感染的研究中報(bào)告，此療法的臨床效果與APACHE-分值明顯相關(guān)。APACHE-分值高，提示預(yù)防腹腔感染的失敗率高。2022-4-2645APACHE-APACHE-的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用n危重疾病評(píng)分與質(zhì)量控制n病死率是衡量醫(yī)療水平的最有用指標(biāo)。

24、用病死率作橫向比較，可以反映出一個(gè)醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療水平處于何等水平；用病死率作縱向比較，可以反映出一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療水平的發(fā)展趨勢(shì)。但是如不分析病情的嚴(yán)重程度，單純比較死亡率是不足以進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的。APACHE提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行合理評(píng)價(jià)。 2022-4-2646APACHEAPACHE的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用n危重疾病評(píng)價(jià)與入住ICU時(shí)間n許多研究顯示，危重疾病計(jì)分與入住ICU（或特護(hù)）時(shí)間及住院時(shí)間明顯相關(guān)。早期確診MODS和每日進(jìn)行MODS評(píng)分，有助于預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展趨勢(shì)，預(yù)防和控制向臟器功能不全的發(fā)展，對(duì)于減少住院時(shí)間是非常重要的。對(duì)于危重患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論是死亡還是存活，MOD

25、S的發(fā)生強(qiáng)烈預(yù)示著入住ICU時(shí)間的增加。還有研究也表明住院時(shí)間與危重疾病評(píng)分的高低有關(guān)。 2022-4-2647APACHE-APACHE-的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用n危重疾病的評(píng)分與醫(yī)療費(fèi)用n一份報(bào)告指出，美國(guó)醫(yī)院內(nèi)危重患者約占15%，然而，其醫(yī)療費(fèi)用等于其余85患者的醫(yī)療費(fèi)用。危重患者對(duì)醫(yī)療資源的利用無(wú)疑是增加的，病情越重，動(dòng)用醫(yī)療資源的頻度越高。有許多研究顯示，醫(yī)療費(fèi)用與疾病的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。 2022-4-2648APACHEAPACHE的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用n用危重疾病評(píng)分控制組間的可比性n在臨床研究中，無(wú)論回顧性研究抑或前瞻性研究，我們總希望將實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組以及實(shí)驗(yàn)組之間疾病的嚴(yán)重程度控

26、制在相當(dāng)水平。然而，每個(gè)患者所患疾病不同，基礎(chǔ)疾病不同，年齡和性別也不盡相同，即使是隨機(jī)分組，也很難實(shí)現(xiàn)這一目的。采用危重疾病嚴(yán)重程度評(píng)分能夠篩選病例，控制組內(nèi)和組間的可比性。 2022-4-2649APACHEAPACHE的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用n科研需要：n用評(píng)分了解病情的嚴(yán)重程度和某些物質(zhì)的關(guān)系n用評(píng)分作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)n危重疾病評(píng)分用于學(xué)術(shù)交流：在臨床會(huì)診、病例討論、匯報(bào)和統(tǒng)計(jì)等方面，用評(píng)分結(jié)果可以較準(zhǔn)確地描述疾病的嚴(yán)重程度，言簡(jiǎn)意賅。在學(xué)術(shù)交流時(shí)，用評(píng)分描述病情有利于學(xué)者之間的溝通。2022-4-2650APACHEAPACHE的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用n通過(guò)APACHE-評(píng)分可以

27、指導(dǎo)ICU資源的合理利用，把監(jiān)測(cè)、治療的重點(diǎn)放在真正需要的病人。已有報(bào)告將APACHE-評(píng)分作為指導(dǎo)第二個(gè)24小時(shí)操作的依據(jù)。2022-4-2651APACHEAPACHE的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用n預(yù)測(cè)預(yù)后：許多研究表明，疾病的嚴(yán)重程度與疾病的預(yù)后及嚴(yán)重并發(fā)癥關(guān)系密切。有的并發(fā)癥的發(fā)生是疾病本身發(fā)展的一個(gè)部分，但有些并發(fā)癥是能夠預(yù)防的，不少是操作者工作中粗疏或失誤造成的。因此，動(dòng)態(tài)地進(jìn)行疾病評(píng)價(jià)能夠促進(jìn)并發(fā)癥的預(yù)防（例如ARDS、DIC、MODS），及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆或早期并發(fā)癥，便于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)展。 2022-4-2652APACHEAPACHE的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用n對(duì)個(gè)體（individu

28、al）和群體（group） 死亡風(fēng)險(xiǎn)（R）進(jìn)行預(yù)測(cè)公式為：Ln(1/R-R)=-3.517+(APACHE-總分 0.146)+病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+0.603v上面公式僅用于急診手術(shù)者；其中Ln表示自然對(duì)數(shù)，病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。2022-4-2653主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （非手術(shù)類 ）2022-4-2654主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （非手術(shù)類（非手術(shù)類 ）2022-4-2655主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （非手術(shù)類（非手術(shù)類 ）2022-4-2656主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （非手術(shù)類（非手術(shù)類 ）2022-4-2657主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)

29、主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （非手術(shù)類（非手術(shù)類 ）2022-4-2658主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （非手術(shù)類（非手術(shù)類 ）2022-4-2659n52歲多發(fā)傷急診手術(shù)后病人，其APS為15分，無(wú)慢性疾病史，CHS為0分，年齡為2分，故APS總分為17分，病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為1.684。代入公式得：Ln(1/RR)= -3.517+(170.146)-1.684+0.603 = -2.116 1/RR = 0.1205 R = 0.108 該病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)率為10.8%如將個(gè)體死亡風(fēng)險(xiǎn)率相加（R），再除以病人數(shù)（N），即可獲得群體死亡風(fēng)險(xiǎn)率。病例病例2022-4-2660APACHE-AP

30、ACHE-系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)n判斷一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)是否有效，主要是考察其能否準(zhǔn)確地預(yù)計(jì)病人全體或群體的死亡風(fēng)險(xiǎn)率。Knaus等將APACHE-用于美國(guó)13所醫(yī)院的5815例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE-分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)，預(yù)測(cè)正確率達(dá)86%，表明APACHE-是一種較好的疾病嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)。2022-4-2661APACHE-系統(tǒng)評(píng)價(jià)nAPACHE-敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、預(yù)測(cè)陽(yáng)性率和預(yù)測(cè)陰性率的計(jì)算公式分別為：敏感性=(預(yù)測(cè)死亡而實(shí)際死亡例數(shù) / 總實(shí)際死亡例數(shù))100%特異性=(預(yù)測(cè)生存而實(shí)際生存例數(shù) / 總實(shí)際生存例數(shù))100%2022-4-2662APACHEAPACHE系統(tǒng)評(píng)

31、價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)n準(zhǔn)確性=(預(yù)測(cè)正確的生存和死亡例數(shù)之和/ 總病例數(shù))100%預(yù)測(cè)陽(yáng)性率=(預(yù)測(cè)死亡而實(shí)際死亡例數(shù)/ 總預(yù)測(cè)死亡例數(shù))100%預(yù)測(cè)陰性率=(預(yù)測(cè)生存而實(shí)際生存例數(shù)/ 總預(yù)測(cè)生存例數(shù))100%2022-4-2663APACHE-APACHE-系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)n根據(jù)評(píng)分對(duì)病情進(jìn)行分類，比較治療效果。APACHE評(píng)分不但全面考慮各個(gè)因素，并根據(jù)每個(gè)因素的變異程度進(jìn)行評(píng)分，能比較客觀地反映某一具體病人和群體病情的輕重程度，可比性強(qiáng)，為醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和臨床醫(yī)療實(shí)踐提供了可信的依據(jù)。2022-4-2664APACHEAPACHE系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)n有助于評(píng)比和考核不同醫(yī)院ICU的醫(yī)療質(zhì)量。Conlt

32、on綜合了261個(gè)ICU的報(bào)告， 發(fā)現(xiàn)所報(bào)道的總體死亡率從2%到42%不等。如此巨大的差距，原因是十分復(fù)雜的，高死亡率可能提示較差的醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)也可能是危重病人比例較高的緣故。n如不分析病情的嚴(yán)重程度，單純比較死亡率是不足以進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的。nAPACHE提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行合理評(píng)價(jià)。2022-4-2665APACHEAPACHE系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)nKnaus小組在對(duì)APACHE的研究中即發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行研究的13個(gè)ICU中，實(shí)際死亡率有的高于預(yù)測(cè)值50%，而有的卻低于預(yù)測(cè)值50%，據(jù)此可以看出其醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣。如果沒(méi)有APACHE作基礎(chǔ)，是很難作出這種判斷的。2022-4

33、-2666 APACHE- APACHE-及其改進(jìn)及其改進(jìn)nAPACHE-由APS、年齡評(píng)分和CHS三部分組成，每一部分的評(píng)分細(xì)則（或項(xiàng)目）和分值權(quán)重作了比較大的改進(jìn)。主要有以下幾個(gè)方面：n 每項(xiàng)參數(shù)的分值及總分值均較APACHE-高（例如APS為0-252分，年齡為0-24分，CHS為0-23分，總分為0-299分），且各項(xiàng)參數(shù)的最高分值不相等，同一個(gè)參數(shù)不同變化程度間的分值差異增大。 擴(kuò)大了急性生理學(xué)評(píng)分的項(xiàng)目，APS在APACHE-基礎(chǔ)上新增了6個(gè)參數(shù)，分別是尿素氮(BUN)、總膽紅素(TB)、血糖(BS)、血清白蛋白(ALB)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)和尿量。2022-4-2667APACHE-APACHE-急性生理學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)急性生理學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 202