心衰病例分析

1、心衰病例討論心衰病例討論心血管呼吸內(nèi)科心血管呼吸內(nèi)科 20162016年年5 5月月1212日日 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 患者：宋，女，患者：宋，女，80歲。因歲。因“反復(fù)胸悶氣促反復(fù)胸悶氣促40余年，加余年，加重伴呼吸困難重伴呼吸困難4天天”入院?；颊咦栽V于入院?；颊咦栽V于40年前在活動(dòng)后出年前在活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶，呈陣發(fā)性心前區(qū)憋悶感，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，休現(xiàn)胸悶，呈陣發(fā)性心前區(qū)憋悶感，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，休息后可緩解，伴有活動(dòng)后氣促，伴有心悸、心慌，可伴息后可緩解，伴有活動(dòng)后氣促，伴有心悸、心慌，可伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)暈厥、抽搐。癥狀反復(fù)發(fā)作，有夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)暈厥、抽搐。癥狀反復(fù)發(fā)作，患者在

2、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為冠心病，予以相關(guān)藥物治療，具患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為冠心病，予以相關(guān)藥物治療，具體不詳。病情逐年加重，體不詳。病情逐年加重，2年前因胸悶氣促加重，夜間不年前因胸悶氣促加重，夜間不能平臥在湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院門診就診，診斷為冠心病，具能平臥在湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院門診就診，診斷為冠心病，具體治療及檢查均不詳，平素多次在當(dāng)?shù)卦\所予以相關(guān)藥體治療及檢查均不詳，平素多次在當(dāng)?shù)卦\所予以相關(guān)藥物治療，有中藥治療；物治療，有中藥治療；現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 4天前患者勞累后感胸悶氣促再發(fā)加重，天前患者勞累后感胸悶氣促再發(fā)加重，無(wú)明顯胸痛，伴有心悸心慌，伴全身乏力，伴無(wú)明顯胸痛，伴有心悸心慌，伴全身乏力，伴有雙下肢水腫

3、，無(wú)明顯咳嗽咳痰，無(wú)畏冷發(fā)熱，有雙下肢水腫，無(wú)明顯咳嗽咳痰，無(wú)畏冷發(fā)熱，伴有夜間呼吸困難，不能平臥，無(wú)惡心、嘔吐。伴有夜間呼吸困難，不能平臥，無(wú)惡心、嘔吐。為求進(jìn)一步診治，遂于今日來(lái)我院求診，門診為求進(jìn)一步診治，遂于今日來(lái)我院求診，門診擬擬“氣促查因氣促查因”收入我科住院。收入我科住院。 患者本次起病以來(lái)，精神、食欲不佳，上患者本次起病以來(lái)，精神、食欲不佳，上腹部脹痛，睡眠差。大小便正常，體重?zé)o明顯腹部脹痛，睡眠差。大小便正常，體重?zé)o明顯變化。變化。既往史：既往史：l既往有高血壓病史既往有高血壓病史10年，規(guī)律服藥藥年，規(guī)律服藥藥物，具體不詳；物，具體不詳；l慢性支氣管炎病史慢性支氣管炎病史1

4、0余年；余年；l子宮手術(shù)史，具體不詳；子宮手術(shù)史，具體不詳；l冠心病病史；冠心病病史；體格檢查：體格檢查：lP 74次/分 R 24次/分 BP 170/100mmHg；l發(fā)育正常，體型肥胖，神清合作，精神疲倦，被迫端坐體位，唇發(fā)紺；l頸軟，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大。雙側(cè)胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)自如，雙肺呼吸音，雙下肺可聞及大量濕性啰音；l心率74次/分，律齊，未聞及病理性雜音；l腹平，觸軟，上腹部壓痛，余無(wú)壓痛及反跳痛，脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢中度水腫。 入院診斷入院診斷l(xiāng)氣促查因：氣促查因：1）急性左心衰？）急性左心衰？2）慢性阻塞性肺疾）慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作？病急性發(fā)作？3）其他；

5、）其他；l冠心病冠心病 心功能心功能3級(jí)級(jí) ；l高血壓高血壓3級(jí)級(jí) 很高危組很高危組 ；l慢性胃炎慢性胃炎 胃潰瘍？胃潰瘍？入院治療：入院治療：l1、予以上氧，心電監(jiān)護(hù)，端坐位。l2、予以硝普鈉靜脈泵入減輕心臟負(fù)荷，單硝酸異山梨酯靜滴擴(kuò)冠，螺內(nèi)酯片40mg 2次/日+呋塞米20mg 2次/日靜推利尿，左旋氨氯地平降壓，貝那普利抗交感，泰嘉抗血小板，低分子肝素鈣抗凝，曲美他嗪改善心肌代謝，阿托伐他汀降脂穩(wěn)定斑塊，頭孢噻肟鈉抗肺部感染，制酸護(hù)胃等相關(guān)治療。心電圖檢查心電圖檢查心電圖檢查心電圖檢查l胸部CT檢查：胸部CT示支氣管疾患。右肺少許纖維化病灶。建議必要時(shí)復(fù)查。血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯簆H 7.

6、38 ；pCO2 54 mmHG；BE(B) 4.9 mmol/L；p02 64 mmHg提示二型呼吸衰竭。提示二型呼吸衰竭。心臟彩超示高血壓所致心臟改變，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)心臟彩超示高血壓所致心臟改變，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣反流（輕度）左室松弛性減退，收縮功能測(cè)值正常范脈瓣反流（輕度）左室松弛性減退，收縮功能測(cè)值正常范圍。圍。心臟彩超心臟彩超正常值范圍主動(dòng)脈內(nèi)徑AO30mm室間壁厚度IVS6-12mm左室后壁厚度LVPW6-12mm;左室內(nèi)徑LV45-50mm;右室流出道RVOT20mm；左房?jī)?nèi)徑LA1. 腹部B超示脂肪肝聲像，左腎囊腫聲像。BNP 285 pg/ml提示心衰。電解質(zhì)、凝

7、血功能、心肌酶、肌鈣蛋白、血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、血糖加項(xiàng)、大便常規(guī)均未見(jiàn)明顯異常。CHOL 5.42 mmol/L提示高膽固醇血癥。CRP 12.4 mg/L無(wú)明顯異常。MPAb 陰性 ；TB-IgG 陰性 ；TB-IgM 陰性。其余實(shí)驗(yàn)室檢查其余實(shí)驗(yàn)室檢查2016-05-02l病情：患者訴胸悶氣促明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，無(wú)心悸心慌發(fā)作，無(wú)胸痛發(fā)作，20小時(shí)小便量1200ml。l體查：BP120/80mmHg 精神疲倦，自動(dòng)體位，危重面容，唇無(wú)發(fā)紺，雙側(cè)胸廓對(duì)稱呈桶狀，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及大量濕性啰音。心率72次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平，觸軟，上腹部壓痛，余無(wú)壓痛及反跳痛

8、，脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢中度水腫。l當(dāng)天檢查回報(bào)：胸部CT、心臟彩超、血?dú)夥治?、BNP。l當(dāng)天思路：考慮患者肺部大量濕羅音為左心衰肺淤血所致，雙下肢水腫為右心衰所致，考慮全心衰，患者血壓控制可，無(wú)西地蘭禁忌癥。當(dāng)天患者診斷修正：1）1、高冠心病 缺血性心肌病 全心衰竭 心功能4級(jí) 2、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作 低氧血癥 高碳酸血癥 3.高血壓3級(jí) 很高危組 4.慢性胃炎 胃潰瘍？l當(dāng)天治療調(diào)整：加用西地蘭 0.2mg 靜推，余治療無(wú)變化?；仡櫘?dāng)天診斷及治療回顧當(dāng)天診斷及治療 患者頸靜脈怒張不明顯，肝頸靜脈回流癥陰患者頸靜脈怒張不明顯，肝頸靜脈回流癥陰性，肺部未聞及哮鳴音只濕性啰音，心電圖未見(jiàn)性

9、，肺部未聞及哮鳴音只濕性啰音，心電圖未見(jiàn)電軸右偏或肺性電軸右偏或肺性P波，心臟彩超回報(bào)示高血壓致波，心臟彩超回報(bào)示高血壓致心臟改變，心臟改變，CT未示肺氣腫，憑雙下肢水腫和血?dú)馕词痉螝饽[，憑雙下肢水腫和血?dú)夥治鎏崾径秃粑ソ呤欠窨煽紤]全心衰竭，是分析提示二型呼吸衰竭是否可考慮全心衰竭，是否有必要使用強(qiáng)心藥物。否有必要使用強(qiáng)心藥物。2016-05-05l病情：病情：患者訴胸悶氣促明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)心悸心慌發(fā)作，無(wú)胸痛發(fā)作，訴有頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)頭痛，24小時(shí)小便量1000ml。l體查：體查：BP130/80mmHg 精神疲倦，自動(dòng)體位，危重面容，唇無(wú)發(fā)紺，雙側(cè)胸廓對(duì)稱呈桶狀，雙肺呼吸音低

10、，雙下肺可聞及濕性啰音。心率72次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平，觸軟，上腹部壓痛好轉(zhuǎn)，余無(wú)壓痛及反跳痛，脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢輕度水腫。l當(dāng)日思考：當(dāng)日思考：患者訴頭暈，無(wú)明顯心絞痛癥狀，停用單硝酸異山梨酯，停低分子肝素鈣，患者咳嗽咳痰不明顯，患者血常規(guī)無(wú)明顯異常，胸部CT未示肺部感染，痰培養(yǎng)回報(bào)呼吸道正常菌群（C級(jí)標(biāo)本），考慮無(wú)肺部感染，停用抗生素。l治療調(diào)整：治療調(diào)整：停用抗生素，停用單硝酸異山梨酯，硝普鈉減量為1次/日。加用長(zhǎng)春西汀改善腦循環(huán)抗暈眩，余繼續(xù)予以強(qiáng)心利尿，控制血壓，抗交感，利尿等治療。2016-05-09l查房：查房：患者訴仍有活動(dòng)后胸悶氣促，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)心悸心慌發(fā)

11、作，無(wú)胸痛發(fā)作，訴頭暈好轉(zhuǎn)，無(wú)頭痛。體查：BP130/80mmHg 精神疲倦，自動(dòng)體位，唇無(wú)發(fā)紺，雙側(cè)胸廓對(duì)稱呈桶狀，雙肺呼吸音低，雙肺低仍可聞及濕性啰音。心率70次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平，觸軟，上腹部無(wú)壓痛，脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。l思考及治療調(diào)整思考及治療調(diào)整：患者胸悶氣促癥狀已改善，患者雙下肢不腫，胸腔無(wú)積液，考慮心衰已控制，患者雙肺底濕羅音考慮為患者長(zhǎng)期臥床，墜積性肺炎所致，為難消性濕羅音，加用氨溴索90mg 2次/日化痰，治療上加用倍他樂(lè)克緩釋片23.75mg減慢心室率，治療上加強(qiáng)利尿，加用呋塞米20mg 靜脈推注；患者心臟彩超為高冠心病心臟改變，考慮患者為舒張功能

12、不全所致心衰，停正性肌力類藥物，停用地高辛，適當(dāng)補(bǔ)鉀，余治療同前。2016-05-10l病情：病情：患者訴仍有活動(dòng)后胸悶氣促，少量咳嗽咳痰，無(wú)心悸心慌發(fā)作，無(wú)胸痛發(fā)作，訴頭暈好轉(zhuǎn)，無(wú)頭痛。l體查：體查：BP120/80mmHg 精神疲倦，自動(dòng)體位，危重面容，唇無(wú)發(fā)紺，雙側(cè)胸廓對(duì)稱呈桶狀，雙肺呼吸音低，雙肺低仍可聞及濕性啰音。心率70次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平，觸軟，上腹部無(wú)壓痛，脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。復(fù)查：血?dú)夥治觯籶H 7.35 ；pCO2 59 mmHG；p02 64 mmHg；BE(B) 4.2 mmol/L；SO2c 91 %。復(fù)查電解質(zhì)正常。l思考及治療：經(jīng)予以長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管后，患者癥狀改善，但思考及治療：經(jīng)予以長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管后，患者癥狀改善，但雙肺底仍有濕羅音，患者復(fù)查血?dú)夥治鰺o(wú)改善，提示二型呼吸衰竭，考雙肺底仍有濕羅音，患者復(fù)查血?dú)夥治鰺o(wú)改善，提示二型呼吸衰竭，考慮慢性阻塞性肺疾病或肺不張所致肺通氣量不足所致（未完善肺功能檢慮慢性阻塞性肺疾病或肺不張所致肺通氣量不足所致（未完善肺功能檢查），查），加用呼吸