兒科護理學_課程教案_5.新生兒與新生兒疾病的護理

1、第六章新生兒與新生兒疾病患兒的護理第六章 新生兒與新生兒疾病患兒的護理授課章節(jié)第一節(jié) 新生兒的分類授課形式講授第二節(jié) 早產兒的特點及護理授課時間2016 年 7月日星期第 節(jié)課授課學時2授課對象級兒科護理班授課地點一、掌握足月兒、早產兒、過期產兒、正常體重兒、低出生體重兒、巨大兒、教學目的二掌握新生兒、早產兒日常觀察及護理。與 要 求三、熟悉早產兒護理要點重點重點: 新生兒學的概念和圍產醫(yī)學的定義。難點早產兒的護理導入：3min教學過程：60min教學內容與第一節(jié)新生兒的分類第二節(jié)早產兒的特點及護理時間分配小結：2min課后思考題 3min教材與教具兒科護理學范玲主編 高職高專第 2 版 人民

2、衛(wèi)生出版社2006 年 1 月Powerpoint 幻燈片、教材、教案、講稿、黑板、粉筆、激光筆教學方法講授法、討論法、案例法、提問法1朱念瓊主編兒科護理學?？频诙?，人民衛(wèi)生出版社2002 年 5 月參考資料或2王慕狄主編兒科學本科第五版，人民衛(wèi)生出版社1999 年 5 月3相關網站沈曉明主編兒科學本科第七版，人民衛(wèi)生出版社2010 年 2 月4 崔焱 主編兒科護理學本科第四版，人民衛(wèi)生出版社2002 年 5 月5白厚軍主編兒科護理學應試指南第一版 人民軍醫(yī)出版社 2007 年 1 月課后體會教學過程注教學內容解導言：（3 分鐘）國際上常以新生兒死亡率和圍生期死亡率作為衡量一個國家衛(wèi)生保健水

3、平的標準。因此新生兒疾病患兒的護理是我們兒科護理學學習的重點。從出生到滿 28 天內的嬰兒稱新生兒。她是胎兒的延續(xù)，又是人類發(fā)育的基礎階段。正文：（60分鐘）第一節(jié)新生兒的分類從出生到滿 28 天內的嬰兒稱新生兒。她是胎兒的延續(xù)，又是人類發(fā)育的基礎階段。圍生期是指產前、產時和產后的一個特定時期。在我國圍生期一般指從妊娠 28 周（此時胎兒體重約 1000g）至出生后 7 天一段時期。國際上常以新生兒死亡率和圍生期死亡率作為衡量一個國家衛(wèi)生保健水平的標準。一、新生兒分類有以下幾種：（一）根據胎齡分類1足月兒：指胎齡滿 37 周至未滿 42 周的新生兒。2早產兒：指胎齡滿 28 周至未滿 37 周

4、的新生兒，其中第 37 周的早產兒因成熟度已接近足月兒，故又稱過渡足月兒。3過期產兒指胎齡超過 42 周以上的新生兒。（二）根據體重分類1正常出生體重兒：指出生體重為 25003999g 的新生兒。2低出生體重兒：指初生 1 小時內體重不足 2500g 者。其中體重不足 1500g 者稱極低出生體重兒，體重不足 1000g 者稱超低出生體重兒或微小兒。低出生體重兒一般為早產兒和小于胎齡兒。3巨大兒指出生體重超過 3999g 者，包括正常和有疾病者。（三）高危兒指發(fā)生或有可能發(fā)生危重情況的新生兒。定為高危新生兒的有：異常妊娠史，如母親有糖尿病病史，孕期陰道流血史、感染史、吸煙、酗酒史及母親為 R

5、h 陰性血型。異常分娩史，如母親有妊高征、先兆子癇、異常分娩的新生兒，如出生時 Apgar 評分低于 7 分者，臍帶繞頸、早產兒等。第二節(jié)足月新生兒的特點和護理（一）足月新生兒的特點1外觀特點正常足月兒體重在 2500g 以上（約 3000g），身長 47cm 以上（約 50cm），哭聲響亮，肌肉有一定張力，四肢屈曲，皮膚紅潤，胎毛少，耳殼軟骨發(fā)育良好，乳暈清楚，乳頭突起，乳房可們到結節(jié)，整個足底有較深的足紋，男嬰睪丸下降，女嬰大陰唇覆蓋小陰唇。2呼吸系統(tǒng)胎兒在宮內不需要肺的呼吸，但有微弱的呼吸運動。胎兒肺內充滿液體，出生時經產道擠壓，1/3 肺液由口鼻排出，其余由肺間質毛細血管和淋巴管吸收，

6、如吸收延遲，則出現濕肺癥狀。分娩后新生兒在第 1 次吸氣后緊接著啼哭，肺泡張開。其呼吸較淺快，頻率為 40次分左右。常以腹式呼吸為主。3.循環(huán)系統(tǒng)胎兒出生后血液循環(huán)發(fā)生巨大變化,臍帶結扎；1).肺血管阻力降低；2).卵圓孔和動脈導管出現功能性關閉。心率波動 較大，100-150 次/分，平均 120-140l 次分，血壓平均為 9367kPa（7050mmHg）。4.消化系統(tǒng)足月兒消化道面積相對較大，有利于吸收。而胃呈水平位，奔門括約肌發(fā)育較差，幽門括約肌發(fā)育較好，易發(fā)生溢乳和嘔吐。新生兒腸壁較薄，通透性高，有利于吸收母乳中免疫球蛋白，也易使腸腔內毒素及消化不全產物通過腸壁而進入血循環(huán)，引起中

7、毒癥狀。足月兒除胰淀粉酶不足外，其余消化酶均已滿足生理需要。胎糞呈墨綠色，由腸粘膜脫落上皮細胞、羊水及消化液組成。出生后 12 小時內開始排泄，約 34 天內排完，若超過 24 小時還未見胎糞排出，應檢查是否為肛門閉鎖。足月兒肝葡萄糖醛酸基轉移酶的活力較低，是出現生理性黃疸及對某些藥物解毒能力低下的原因之一。5.血液系統(tǒng)由于胎兒期處于相對缺氧狀態(tài)，故足月兒出生時血液中紅細胞數和血紅蛋白量較高，血紅蛋白中胎兒血紅蛋白（HbF）約占 70，后漸被成人血紅蛋白（HbA）替代。由于胎兒血紅蛋白對氧有較強親和力，氧離曲線左移，不易將氧釋放到組織，所以新生兒缺氧時紫紺不明顯。足月兒剛出生時白細胞數較高，第

8、 3 天開始下降。足月兒血容量為 50100ml/kg。6.泌尿系統(tǒng)足月兒一般生后第 1 天排尿，如生后 48 小時無尿，需要檢查原因。新生兒尿稀釋功能尚可，但腎小球濾過率低，濃縮功能較差，因此排出同樣量的溶質需比成人多 23 倍的水。它的排磷功能較差，因此牛奶喂養(yǎng)兒易導致低鈣血癥。7.神經系統(tǒng)新生兒腦相對較大，約重 300400g，占體重 1020（成人僅 2）。新生兒期間視、聽、味覺、觸覺、溫覺發(fā)育良好，痛覺、嗅覺（除對母乳外）相對差些。足月兒出生時已具有原始的神經反射如覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射和交叉伸腿反射。新生兒巴氏征、克氏征、佛斯特征陽性屬正?，F象。8免疫系統(tǒng)胎兒可從母

9、體通過胎盤得到免疫球蛋白 IgG， 因此不易感染一些傳染病如麻疹；而免疫球蛋白 glgA 和 IgM 則不能通過胎盤傳給新生兒，因此新生兒易患呼吸道、消化道感染和大腸埃希菌（大腸桿菌）、葡球菌敗血癥。新生兒網狀內皮系統(tǒng)和白細胞的吞噬作用較弱，血清補體比成人低，白細胞對真菌的殺滅能力也較低，這是新生兒易患感染的另一種原因。人乳的初乳中含較高分泌型免疫球蛋白 IgA，應提倡母乳喂養(yǎng)，提高新生兒抵抗力。9 體溫調節(jié)新生兒體溫調節(jié)功能差，皮下脂肪較薄，體表面積相對較大，容易散熱；其產熱主要依靠棕色脂肪的代謝。新生兒的環(huán)境溫度要適宜。室溫過高時足月兒能通過皮膚蒸發(fā)和出汗散熱，但如體內水分不足，血液濃縮而

10、發(fā)熱稱“脫水熱”；室溫過低時則可引起硬腫癥。10. 能量、水和電解質需要量新生兒總的能量需要為：出生后第 1 天 20923138kJkg（5075Kcalkg），以后增至每日 418. 4502.1kJkg（100120Kcalkg）。其體液總量占體重的 6575，每日液體需要量為：第 1 天約 6080mlkg，第 2 天為 80100mlkg，第 3 天以上約 100140mlkg；鈉、鉀每日需要量各約 12mmolkg，新生兒患病時易發(fā)生酸堿失衡，其碳酸氫鹽的腎閾值低，腎處理酸負荷能力不足，故特別易發(fā)生代謝性酸中毒，需及時糾正。11常見幾種特殊生理狀態(tài)（1）生理性體重下降：新生兒初生數

11、日內，因丟失水分較多，出現體重下降，但般不超過10，生后 10 天左右，恢復到出生時體重。（2）生理性黃疽：（3）乳腺腫大；生后第 35 天，男、女足月新生兒均可發(fā)生乳腺腫脹，如蠶豆到鴿蛋大小，這是由于母親的孕酮和催乳素經胎盤至胎兒，出生后母體雌激素影響中斷所致。一般不需處理，切勿強烈擠壓，以免繼發(fā)感染。生后 23 周內消退。（4）口腔內改變：新生兒上腭中線和齒齦切緣上常有黃白色小斑點，分別俗稱為“上皮珠”和“板牙”，系上皮細胞堆積或粘液腺分泌物積留所致，于生后數周至數月自行消失。其兩頰部的脂肪墊，俗稱“螳螂嘴”，對吸乳有利，不應挑割，以免發(fā)生感染。（5）假月經； 有些女嬰生后 57 天陰道可

12、見帶血性分泌物，持續(xù) 23 天，稱假月經。系因妊娠后期母親雌激素進入胎兒體內，生后突然中斷，而形成類似月經的出血，一般不必處理。（二）常見護理診斷1有窒息的危險與易溢奶和嘔吐有關。2有體溫改變的危險（risk for altered body temperature）與體溫調節(jié)功能不完善有關。3有感染的危險（risk for infection）與新生兒免疫功能不足有關。4有受傷的危險（risk for injury）與沒有自我防衛(wèi)能力有關。（三）護理措施1、新生兒室條件有條件的醫(yī)院應設立新生兒病區(qū)或在病區(qū)中設立新生兒病室。并應安置在陽光充足、空氣流通的朝南區(qū)域。病室內最好備有空調和空氣凈化設

13、備，保持室溫在 2224、相對濕度在 5565。每張病床占地面積為 2.5m2，床間距離為 60cm 以上。規(guī)模較大的病區(qū)應設入院觀察室、危重監(jiān)護室、足月兒室及早產兒室，另配 l2 間空房間，供臨時隔離或空氣消毒時輪換使用。條件許可還應設置血氣分析等檢查室。2、保持呼吸道通暢（1）在新生兒娩出后，開始呼吸前，應迅速清除口、鼻部的粘液及羊水，保持呼吸道通暢，以免引起吸入性肺炎。（2）經常檢查鼻孔是否通暢，清除鼻孔內的分泌物。（3）保持新生兒適宜的體位，一般取右側臥位，如仰臥時避免頸部前屈或過度后仰；給予俯臥時，專人看護防止窒息。（4）避免隨意將物品阻擋新生兒口鼻腔或按壓其胸部。3、維持體溫穩(wěn)定新

14、生兒體溫調節(jié)功能尚不完善，因此應有足夠的保暖措施，保暖方法有頭戴帽、母體胸前懷抱、母親 “袋鼠” 懷抱、熱水袋、嬰兒培養(yǎng)箱和遠紅外輻射床等。使用時因人而異，最好使嬰兒處于適中溫度的環(huán)境，“適中溫度”系指能維持正常體溫及皮膚溫度的最適宜的環(huán)境溫度，此溫度下，身體耗氧量最少，蒸發(fā)散熱量最少，新陳代謝最低。此外，值得引起注意的是接觸嬰兒的手、儀器、物品等均應預熱，以免導致傳導散熱。4、預防感染（1）建立消毒隔離制度和完善的清洗設施要求人人嚴格遵守，入室更衣換鞋，接觸新生兒前后勤洗手，避免交叉感染。每季度對工作人員做 1 次咽拭子培養(yǎng)，對帶菌者及患感染性疾病者應暫時調離新生兒室。病室應該使用濕式法進行

15、日常清潔，每天用紫外線行空氣消毒 30 分鐘以上，并要定期進行全面的清潔消毒。（2）臍部的處理一般在新生兒分娩后互2 分鐘內結扎，遵守無菌操作，消毒處理好臍殘端。同時應每天檢查臍部，涂以 95乙醇，使其干燥。如有感染可用 3過氧化氫洗凈后，再用 3碘現消毒，或局部使用抗生素。（3）. 皮膚的護理新生兒出生后，初步處理皮膚皺格處的血跡，擦干皮膚后給予包裹。每天沐浴 1 次，達到清潔皮膚和促進血液循環(huán)的目的。同時檢查皮膚粘膜完整性及有無肛旁膿腫等情況。5、供給營養(yǎng)（1）喂養(yǎng)正常足月兒 提倡早哺乳，一般生后半小時左右即可給予母親哺乳，鼓勵接需喂奶。確實無法母乳喂養(yǎng)者先試喂 5%-10%葡萄糖水，無消

16、化道畸形及吸吮吞咽功能良好者可給予配方乳。人工喂養(yǎng)者，奶具專用并消毒，奶流速以能連續(xù)滴出為宜。（2）磅體重 定時、定磅秤，每次測定前均要調節(jié)磅秤零位點，確保測得體重的精確度。為了解營養(yǎng)狀況提供可靠依據。6、確保新生兒安全避免新生兒處于危險的環(huán)境，如高空臺面，可能觸及到的熱源、電源及尖銳物品，工作人員的指甲要短而鈍。7、健康教育（1）促進母嬰感情建立目前國內外均大力提倡母嬰同室和母乳喂養(yǎng)。因此，在母嬰的情況允許下，嬰兒出生后，應盡早（30 分鐘內）將新生兒安放在母親身旁，進行皮膚接觸、鼓勵早吸吮，促進感情交流，有利于嬰兒身心發(fā)育。（2）宣傳育兒保健常識 向家長介紹喂養(yǎng)（包括添加輔食）、保暖、防感

17、染、預防接種等有關知識。（3）新生兒篩查護理人員應了解有條件對新生兒進行篩查的單位及項目，如先天性甲第二節(jié) 早產兒的特點及護理（一）早產兒特點1外表早產兒 體重大多在 2500g 以下，身長不到 47cm，哭聲輕，頸肌軟弱，四肢肌張力低下，皮膚紅嫩，胎毛多，耳殼軟，乳暈不清，足底紋少，男嬰睪丸來降或未全降，女嬰大陰唇不能蓋住小陰唇。2呼吸早產兒 呼吸中樞相對更不成熟，呼吸不規(guī)則；常發(fā)生呼吸暫停。呼吸暫停（apnea）指呼吸停止時間達 1520 秒，或雖不到 15 秒，但伴有心率減慢（100 次分）和出現紫紺。早產兒的肺發(fā)育不成熟，表面活性物質少，易發(fā)生肺透明膜病。有宮內窘迫史的早產兒，易發(fā)生吸

18、入性肺炎。3消化早產兒 吞咽反射弱，容易嗆乳而發(fā)生乳汁吸入。胃賁門括約肌松弛、容量小，易溢乳。早產兒以母乳喂養(yǎng)為宜，但需及時增加蛋白質。早產兒易發(fā)生壞死性小腸炎，要注意乳汁的滲透壓不可超過 460mmolL。早產兒肝不成熟，葡萄糖醛酸轉換酶不足，生理性黃疽較重，持續(xù)時間長，易引起核黃疸。因肝功能不完善，肝內維生素 K 依賴凝血因子合成少，易發(fā)生出血癥。4神經 神經系統(tǒng)的功能和胎齡有密切關系，胎齡越小，反射越差。早產兒易發(fā)生缺氧，導致缺氧缺血性腦病。此外，由于早產兒腦室管膜下存在發(fā)達的胚胎生發(fā)層組織，因而易導致顱內出血。5體溫 體溫調節(jié)功能更差，棕色脂肪少，基礎代謝低，產熱少，而體表面積相對大，

19、皮下脂肪少，易散熱，汗腺發(fā)育不成熟和缺乏寒冷發(fā)抖反應。因此，早產兒的體溫易隨環(huán)境溫度變化而變化。6其他 早產兒酸堿調節(jié)功能差，易發(fā)生水、電解質紊亂和低血糖（早產兒糖原儲存少，又由于腎小管重吸收葡萄糖能力低下），此外，早產兒還易發(fā)生高血糖、貧血和嚴重感染。（二）護理措施1早產兒室 條件應與足月兒分開，除足月兒室條件外，還應配備嬰兒培養(yǎng)箱、遠紅外保暖床、微量輸液泵、吸引器和復蘇囊等設備。工作人員相對固定，為加強早產兒的護理管理，最好開展系統(tǒng)化整體護理。2維持體溫穩(wěn)定 早產兒體溫中樞發(fā)育不完善，體溫升降不定，多為體溫低下。因此早產兒室的溫度應保持在 2426oC，晨間護理時提高到 2728C，相對濕

20、度 5565。應根據早產兒的體重、成熟度及病情，給予不同的保暖措施，加強體溫監(jiān)測，每日 24 次。一般體重小于2000g 者，應盡早置嬰兒培養(yǎng)箱保暖必要的操作如腹股溝采血等須解包時，應在遠紅外輻射床保暖下進行，沒有條件者，則因地制宜，采取簡易保暖方法，并盡量縮短操作時間。3合理喂養(yǎng) 早產兒各種消化酶不足，消化吸收能力差，但生長發(fā)育所需營養(yǎng)物質多。因此早產兒最好母乳喂養(yǎng)，無法母乳喂養(yǎng)者以早產兒配方乳為宜。喂乳量根據早產兒耐受力而定，以不發(fā)生胃儲留及嘔吐為原則表 61。吸吮能力差者可用滴管、胃管喂養(yǎng)和補充靜脈高營養(yǎng)液。每天詳細記錄出入量、準確磅體重，以便分析、調整補充營養(yǎng)。早產兒易缺乏維生素 K

21、依賴凝血因子，出生后應補充維生素 K1，預防出血癥。除此之外，還應補充維生素 A、CD、E 和鐵劑等物質。表 61 早產兒喂乳量出生體重（g）10001000-14991500-19992000-2499開始量（ml）1-23-45-1010-15每天隔次增加量（ml）125-1010-15母乳間隔時間（h）122-334. 預防感染 早產兒抵抗力比足月兒更低，消毒隔離要求更高。更應加強口腔、皮膚及臍部的護理，發(fā)現微小病灶都應及時處理。經常更換體位，以防發(fā)生肺炎。制定嚴密的消毒隔離制度，嚴禁非專室人員入內，嚴格控制參觀和示教人數，超常人流量后應及時進行空氣及有關用品消毒，確?？諝饧皟x器物品潔凈

22、，防止交叉感染。5維持有效呼吸 早產兒易發(fā)生缺氧和呼吸暫停。有缺氧癥狀者給予氧氣吸入，吸入氧濃度及時間根據缺氧程度及用氧方法而定，若持續(xù)吸氧最好不超過 3 天，或在血氣監(jiān)測下指導用氧，預防氧療并發(fā)癥。呼吸暫停者給予彈足底、托背、吸氧處理，條件允許放置水囊床墊，利用水振動減少呼吸暫停發(fā)生。6密切觀察病情 由于早產兒各系統(tǒng)器官發(fā)育不成熟，其功能不完善，護理人員應具備高度的責任感與嫻熟的業(yè)務技能，加強巡視，密切觀察病情變化。如發(fā)現以下情況，應及時報告醫(yī)師，并協助查找原因，迅速處理：體溫不正常；呼吸不規(guī)則或呻吟；面部或全身青紫（或蒼白）；煩躁不安或反應低下；驚厥；o 早期或重度黃值；p 食欲差、嘔吐、

23、腹瀉、腹脹、出生 3 天后仍有黑便；q 硬腫癥；r 出血癥狀；s24 小時仍無大小便。小結：（2 分鐘）通過這節(jié)課的學習我們要能指導家長科學育兒，指導并示范護理足月兒及早產兒的方法。早產兒護理要特別注意保暖、喂養(yǎng)及預防感染等，鼓勵母乳喂養(yǎng)。只有熟悉這些內容，我們才能更好的開展護理工作。復習參考題：一、名詞解釋1早產兒：2圍產期：3正常足月兒：板書設計：第一節(jié)新生兒的分類一、新生兒分類有以下幾種：（一）根據胎齡分類1足月兒2早產兒3過期產兒（二）根據體重分類1正常出生體重兒2低出生體重兒3巨大兒指出生體重超過 3999g 者（三）高危兒第二節(jié)早產兒的特點及護理（一）早產兒特點（二）護理措施異常分

24、娩史異常分娩的新生兒第二節(jié)正常足月兒的特點及護理（一）足月新生兒的特點1外觀特點2呼吸系統(tǒng)3.循環(huán)系統(tǒng)4.消化系統(tǒng)5.血液系統(tǒng)6.泌尿系統(tǒng)7.神經系統(tǒng)8.免疫系統(tǒng)9.體溫調節(jié)10. 能量、水和電解質需要量11常見幾種特殊生理狀態(tài)（1）生理性體重下降： （2）生理性黃疽：（3）乳腺腫大； （4）口腔內改變： （5）假月經；（二）常見護理診斷1有窒息的危險 2有體溫改變的危險 3有感染的危險 4有受傷的危險（三）護理措施1、新生兒室條件 2、保持呼吸道通暢 3、維持體溫穩(wěn)定 4、預防感染（1）建立消毒隔離制度和完善的清洗設施（2）臍部的處理（3）.皮膚的護理5、供給營養(yǎng)（1）喂養(yǎng)正常足月兒 提倡早

25、哺乳（2）磅體重定時、定磅秤6、確保新生兒安全7、健康教育（1）促進母嬰感情建立（2）宣傳育兒保健常識（3）新生兒篩查第三節(jié) 早產兒的特點及護理（一）早產兒特點（二）常見護理診斷1體溫過低 2.營養(yǎng)失調 3有感染危險 4不能維持自主呼吸（三）護理措施1早產兒室 2維持體溫穩(wěn)定 3合理喂養(yǎng)表 61 早產兒喂乳量出 生 體 重10001000-14991500-19992000-2499（g）開 始 量1-23-45-1010-15（ml）每天隔次增125-1010-15加量（ml）母乳間隔時122-33間（h）4. 預防感染5維持有效呼吸6密切觀察病情第六章新生兒與新生兒疾病患兒的護理授課章節(jié)第

26、七章 新生兒與新生兒疾病患兒的護理授課形式講授第五節(jié) 新生兒窒息授課時間2011 年 月日星期第 節(jié)課授課學時2授課對象級科護理班授課地點一、掌握新生兒窒息 ABCDE 復蘇方案。教學目的二、掌握新生兒窒息的護理診斷、護理措施。與 要 求三、熟悉病因四、了解本病的發(fā)病機理重點重點：新生兒窒息的臨床表現，復蘇，治療及窒息程度的判斷難點難點： 新生兒窒息的護理診斷、護理措施導入：3min教學過程：82min一、病因和發(fā)病機制教學內容與二 、臨床表現三、治療原則時間分配四、常見護理診斷五、護理措施小結：2min課后思考題 3min教材與教具兒科護理學范玲主編 高職高專第 2 版 人民衛(wèi)生出版社200

27、6 年 1 月Powerpoint 幻燈片、教材、教案、講稿、黑板、粉筆、激光筆教學方法講授法、討論法、案例法、提問法1朱念瓊主編兒科護理學?？频诙?，人民衛(wèi)生出版社2002 年 5 月參考資料或2王慕狄主編兒科學本科第五版，人民衛(wèi)生出版社1999 年 5 月3相關網站沈曉明主編兒科學本科第七版，人民衛(wèi)生出版社2010 年 2 月4 崔焱 主編兒科護理學本科第四版，人民衛(wèi)生出版社2002 年 5 月5白厚軍主編兒科護理學應試指南第一版 人民軍醫(yī)出版社 2007 年 1 月課后體會教學過程注教學內容解導言：（3 分鐘）新生兒窒息(asphyxia of newborn)是指胎兒缺氧發(fā)生宮內窘迫或

28、娩出過程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙。是新生兒最常見的癥狀，部分重癥病例可能引起神經系統(tǒng)嚴重的后遺癥，如智力低下，聽力下降、癱瘓等，新生兒窒息是引起傷殘和死亡的主要原因之一。需爭分奪秒搶救護理。正文：（82 分鐘）第五節(jié)新生兒窒息新生兒窒息（asphyxia of thenewborn）是指胎兒因缺氧發(fā)生宮內窘迫或娩出過程中引起的呼吸、循環(huán)障礙。它是新生兒最常見的癥狀，也是引起傷殘和死亡的主要原因之一。需爭分奪秒搶救護理。一、病因和發(fā)病機制凡能使胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可引起窒息。1妊娠期母親全身疾病如糖尿病；產科疾病如妊高癥等；母吸毒等；母親年齡35 歲或16 歲，多胎妊娠等。2分娩期臍

29、帶受壓、打結、繞頸；手術產如高位產鉗等；產程中藥物使用不當（如麻醉、鎮(zhèn)痛劑、催產藥）等。3胎兒因素早產兒、小于胎齡兒、巨大兒；畸形如呼吸道畸形等；羊水或胎糞吸入氣道；宮內感染所致神經系統(tǒng)受損等。發(fā)病機制主要為母體與胎兒間血液循環(huán)和氣體交換障礙，導致呼吸衰竭繼而引起循環(huán)、中樞神經、消化系統(tǒng)和代謝方面改變。二、臨床表現胎兒缺氧早期為胎動增加，胎心率加快 7160 次分；晚期為胎動減少或消失，胎心減慢或停搏，羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。臨床上根據生后 1 分鐘的 Apgar 評分將窒息分為輕、重兩度， 03 分為重度， 4 7 分為輕度。如 5 分鐘評分仍低于 6 分者，神經系統(tǒng)受損較大。大多數窒

30、息兒經及時搶救能夠恢復，少數繼續(xù)發(fā)展并累及心、腦、腎器官、消化和代謝系統(tǒng)而呈休克狀。三、治療原則1早期預測估計胎兒娩出后有窒息危險時，應做好充分準備工作包括人員、技術和儀器物品。2及時復蘇 按 A、B、C、D、E 步驟進行，A（air way）：盡量吸盡呼吸道粘液。B（breathing）建立呼吸，增加通氣；C（circulation）：維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量；D（drug）：藥物治療；E（evaluation）：評價。ABC 最為重要，其中 A 是根本,B 是關鍵。3復蘇后處理 保暖和監(jiān)護，維持內環(huán)境和血壓穩(wěn)定，控制驚厥，治療腦水腫。四、常見護理診斷1. 氣體交換受損（impaire

31、d gas exchange）與無力清除氣道內分泌物，導致低氧血癥和高碳酸血癥有關。2體溫過低 與環(huán)境溫度低下和缺乏保暖措施有關。3有感染的危險 與免疫功能低下有關。4有窒息的危險 與氣道分泌物增加及抽搐有關。5恐懼（家長）（fear）與病情危重及愈后不良有關。五、護理措施1復蘇步驟積極配合醫(yī)生按 A、B、C、D、E 程序進行復蘇。（1）氣道通暢（A）：安置體位：患兒仰臥，肩部墊高 23cm，使頸部稍后伸至中枕位。清除分泌物：立即清除口、鼻、咽及氣道分泌物。（2）建立呼吸（B）：觸覺刺激：拍打或彈足底和摩擦患兒背部促使呼吸出現。復蘇器加壓給氧：面罩應密閉口、鼻；通氣頻率為 3040 次分；壓力

32、大小應根據患兒體重而定，一般認為示指與拇指按壓時壓力為 152okPa，每增加一指，壓力遞增 05kPa；氧氣流量為 5 升分或以上。通氣有效可見胸廓起伏。（3）恢復循環(huán)（C）： 胸外按壓心臟： 一般采用拇指法，操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下 13 處，其他手指圍繞胸廓托在后背；按壓頻率為 120 次分；按壓深度為胸廓壓下約 1Zcm。按壓有效可摸到頸動脈和股動脈搏動。（4）藥物治療（D）： 建立有效的靜脈通路。保證藥物應用：胸外按壓心臟不能恢復正常循環(huán)時，可給予靜脈、氣管內注入 1：1000 腎上腺素；根據醫(yī)囑，及時正確輸入糾酸、擴容劑等。（5）評價（E）： 復蘇步驟中，每操作一步的同

33、時，均要評價患兒情況，然后再決定下一步驟操作。2保暖 貫穿于整個治療護理過程中，可將患兒置于遠紅外保暖床，病情穩(wěn)定后置暖箱中保暖或熱水袋保暖，維持患兒肛溫 36537t：。3消毒隔離嚴格執(zhí)行無菌操作技術，勤洗手及加強環(huán)境管理是不容忽視的一環(huán)。4加強監(jiān)護患兒取側臥位、床旁備吸引器等物品，遵醫(yī)囑應用止驚藥物，避免外滲。監(jiān)護的主要內容為神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和窒息所致的各系統(tǒng)癥狀，注意喂養(yǎng)，合理給氧，避免感染，觀察用藥反應，認真填寫護理記錄。5安慰家長耐心細致的解答病情，介紹有關的醫(yī)學基礎知識，取得家長理解，減輕家長的恐懼心理，得到家長最佳的配合。評分標準出生后

34、評分體征1012分5 分鐘鐘皮膚顏色青紫或蒼白身體紅，四肢青紫全身紅心率（次/分）無100彈足底或插無反應有些動作如皺眉哭，噴嚏鼻管反應肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼吸無慢，不規(guī)則正常、哭聲響小結：（2 分鐘）新生兒窒息的主要表現為意識改變及肌張力變化，嚴重者可伴有腦干功能障礙。護士應積極配合醫(yī)生按 A、B、C、D、E 程序進行復蘇。復習參考題：1、 新生兒窒息時的 A、B、C、D、E 復蘇？2、 新生兒窒息時的 Apgar 評分？3、 一新生兒娩出 1 分鐘，呼吸不規(guī)則而且慢，心率 85 次/分，四肢略屈曲，彈足底能皺眉，軀干發(fā)紅，四肢青紫，Apgar 評分為幾分？板書設計：第五節(jié)新生兒窒息

35、一、病因和發(fā)病機制1妊娠期2分娩期3胎兒因素二、臨床表現臨床上根據生后 1 分鐘的 Apgar 評分將窒息分為輕、重兩度三、治療原則1早期預測2及時復蘇 按 A、B、C、D、 E 步驟進行3復蘇后處理四、常見護理診斷1. 氣體交換受損 2體溫過低 3有感染的危險 4有窒息的危險 5恐懼五、護理措施1復蘇步驟 積極配合醫(yī)生按 A、B、C、D、E 程序進行復蘇。（1）氣道通暢（A）（2）建立呼吸（B）（3）恢復循環(huán)（C）（4）藥物治療（D）（5）評價（E）：2保暖3消毒隔離4加強監(jiān)護5安慰家長耐心細致的解答病情，介紹有關的醫(yī)學基礎知識第六章新生兒與新生兒疾病患兒的護理授課章節(jié)第八章 新生兒與新生兒

36、疾病患兒的護理授課形式講授第十一節(jié) 新生兒黃疸授課時間2011 年 月日星期第 節(jié)課授課學時2授課對象級科護理班授課地點掌握：1.生理性黃疸的特征及其產生機理。2幾種常見的病理性黃疸，包括新生兒溶血病、新生兒敗血癥、先天性膽道閉教學目的鎖的臨床特點、診斷及治療要點。與 要 求3新生兒黃疸的護理措施熟悉：1.新生兒膽紅素代謝的特點。2新生兒核黃疸的定義及發(fā)生的有關因素，防治方法。重點重點：生理性黃疸的特征及其產生機理，新生兒病理性黃疸的特點。難點難點：新生兒黃疸的護理措施導入：3min教學過程：82min第十一節(jié) 新生兒黃疸教學內容與一、概述時間分配二、新生兒溶血病三、新生兒黃疸的護理小結：2m

37、in課后思考題 3min教材與教具兒科護理學范玲主編 高職高專第 2 版 人民衛(wèi)生出版社2006 年 1 月Powerpoint 幻燈片、教材、教案、講稿、黑板、粉筆、激光筆教學方法講授法、討論法、案例法、提問法1朱念瓊主編兒科護理學?？频诙妫嗣裥l(wèi)生出版社2002 年 5 月參考資料或2王慕狄主編兒科學本科第五版，人民衛(wèi)生出版社1999 年 5 月3相關網站沈曉明主編兒科學本科第七版，人民衛(wèi)生出版社2010 年 2 月4 崔焱 主編兒科護理學本科第四版，人民衛(wèi)生出版社2002 年 5 月5白厚軍主編兒科護理學應試指南第一版 人民軍醫(yī)出版社 2007 年 1 月課后體會教學過程注教學內容解導

38、言：（3 分鐘）上節(jié)課我們講了新生兒窒息，現在我們來學習新生兒黃疸。黃疸是由于體內膽紅素增高而引起皮膚鞏膜等黃染的現象。新生兒黃疸較常見，引起的原因多而復雜且可導致膽紅素腦?。ê它S疸），常引起死亡或嚴重后遺癥。正文：（82 分鐘）第十一節(jié)新生兒黃疸一、概述【新生兒膽紅素代謝特點】1膽紅素生成較多新生兒每日生成的膽紅素為成人的兩倍以上，這是由于新生兒初生時紅細胞數相對多；其壽命比成人短 2040 天，且破壞快；旁路膽紅素來源多和血紅素加氧酶在生后7 天內含量高，產生膽紅素的潛力大引起。2肝功能不成熟肝細胞內 Y、Z 蛋白含量低，對膽紅素攝取能力差，515 天達到成人水平；肝細胞內尿苷二磷酸葡萄糖

39、醛酸基轉移酶（UDPGT）的量及活力不足，形成結合膽紅素的功能差。3腸肝循環(huán)特殊新生兒剛出生時腸道內正常菌群尚未建立，不能將進入腸道的膽紅素轉化為尿膽原和糞膽原。且新生兒腸道內 -葡萄糖醛酸苷酶活性較高，將腸道內結合膽紅素水解成葡萄糖醛酸和未結合膽紅素，后者又被腸壁吸收經肝門靜脈達肝。加重了肝的負擔。因此，新生兒攝取、結合、排泄膽紅素的能力僅為成人的 l2，極易出現黃疽?！拘律鷥狐S疸分類】（一）生理性黃疸大部分足月兒在生后 23 天出現黃疸，57 天最重，1014 天 消退，早產兒可延遲至 34 周，一般情況良好。早產兒血清膽紅素257umolL（15mgdl）作為生理性黃疸的上界目前認為欠妥

40、，因較小的早產兒即使膽紅素171umolL（10mgdl）也可能發(fā)生膽紅素腦病。（二）病理性黃疸1、特點 黃疸在 24h 內出現；黃疸程度重、發(fā)展快，血清膽紅素205umolL（12mgdl）或每日上升85umolL（5mgdl）。黃疸持續(xù)過久（足月兒2 周，早產兒4 周）或退而復現，并進行性加重；血清結合膽紅素26umolL（1.5mgdl）。2原因（1）感染性： 新生兒肝炎，大多因病毒通過胎盤傳給胎兒或通過產道時被感染，以巨細胞病毒、乙型肝炎病毒為常見；新生兒敗血癥、尿路感染，由于細菌毒素加快紅細胞破壞、損壞肝細胞所致。（2）非感染性： 新生兒溶血（見本節(jié)）；膽道閉鎖；母乳性黃疸；胎糞延遲

41、排出；遺傳性疾病如紅細胞 6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）缺陷等；藥物性黃疸如維生素 K。等；其他如低血糖、酸中毒、缺氧、體內出血和失水等均可加重黃疸。【治療原則】1找出原因，采取相應的治療。2降低血清膽紅素藍光療法（參閱第五章第五節(jié)）；提早喂養(yǎng)和保持大便通暢。3 保護肝，控制感染不使用對肝有損害及可能引起溶血及黃疸的藥物。4適當輸血漿和白蛋白，防止膽紅素腦病發(fā)生。5糾正缺氧和水、電解質紊亂，維持酸堿平衡。二、新生兒溶血病新生兒溶血病（hemolytic disease of the newborn）是指母嬰血型不合，母血中對胎兒紅細胞的免疫抗體 IgG 通過胎盤進入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應

42、導致胎兒、新生兒紅細胞破壞而引起的溶血?！静∫蚝桶l(fā)病機制】 目前已知血型抗原有 160 多種，但新生兒溶血病以 ABO 血型系統(tǒng)不合最為多見，其次是 Rh 血型系統(tǒng)不合。主要是由于母體存在著與胎兒血型不相容的血型抗體（IgG），這種 IgG 血型抗體可經胎盤進入胎兒循環(huán)后，引起胎兒紅細胞破壞，而出現溶血。（一） ABO 血型不合母親多為 O 型，嬰兒 A 型或 B 型，如母為 AB 型或嬰兒為 O 型則均不會發(fā)生溶血。由于自然界中廣泛存在 A、B 血型物質，因此，O 型血婦女通常在孕前早已接觸過 A、B 血型物質的抗原物質刺激，其血清中產生了相應的抗 A、抗 B 的 IgG 型抗體，妊娠時經胎

43、盤進入胎兒血循環(huán)引起溶血，故 ABO 血型不合者約 50在第一胎即可發(fā)病。（二） Rh 血型不合Rh 血型有 6 種抗原（C、c；D、d；E、e），其中 D 抗原最早被發(fā)現且抗原性最強，臨床上把凡具 D 抗原者稱 Rh 陽性，反之為陰性。我國漢族人大多為 Rh 陽性，僅 0.34為 Rh 陰性。當胎兒紅細胞的 Rh 血型和母親不合時，若胎兒紅細胞所具有的抗原確為母體缺少，一旦胎兒紅細胞經分娩時胎盤失血進入母體循環(huán)，使母體產生相應的血型抗體。由于初次母體致敏，免疫反應發(fā)展緩慢且產生的是 IgM 型弱抗體并不能通過胎盤，到以后產生 IgG 型抗體時，胎兒已經娩出，因此 Rh溶血病般不會在第 1 胎

44、發(fā)生。當發(fā)生初次反應后的母親再次懷孕時，即使分娩時進入母體的胎兒血量很少（0.010.lml），亦能很快地發(fā)生次發(fā)兔疫，產生大量 IgG 型抗體，通過胎盤進入胎兒體內引起溶血。因此 Rh 溶血病癥狀隨胎次增多而越來越嚴重。極少數未輸過血的母親在懷第 1 胎時就發(fā)生 Rh 溶血病，這可能與產婦是 Rh 陰性而產婦的母親為 Rh 陽性有關。Rh 血型不合溶血病主要發(fā)生在 Rh 陰性孕婦和 Rh 陽性胎兒，但也可發(fā)生在母嬰均為陽性時，這主要是由抗 E，抗 C 或抗e、c 等引起。其中以抗 E 較多見?！九R床表現】癥狀的輕重和母親產生的 IgG 型抗體量、抗體與胎兒紅細胞結合程度及胎兒代償能力有關。ABO 溶血癥臨床差異很大，Rh 溶血癥常比 ABO 溶血者嚴重。1胎兒水腫 患兒出生時全身水腫，皮膚蒼白，常有胸、腹腔積液，肝脾腫大及貧血性心力衰竭，如不及時搶救大多死亡，嚴重者為死胎。2黃疸Rh 溶血者大多在 24 小時內出現黃疸，ABO 溶血病大多在出生后 23 天出現，黃疸發(fā)展迅速。3貧血 Rh 溶血者，一般貧血出現早且重；ABO 溶血者貧血少，一般到新生兒