事故樹分析范例

1、事故樹分析案例起重作業(yè)事故樹分析一、概述在工礦企業(yè)發(fā)生的各種類型的工傷事故中，起重傷害所占的比例是比較高的，所以，起重設(shè)備被列為特種設(shè)備，每二年需強(qiáng)制檢測一次。本工程在施工安裝、生產(chǎn)檢修中使用起重設(shè)備。傷害事故的因素很多，在眾多的因素中，找出問題的關(guān)鍵，采取最有效的安全技術(shù)措施來防止此類事故的發(fā)生，最好的方法是對起重機(jī)事故采取事故樹分析方法，現(xiàn)對“起吊物墜落傷人”進(jìn)行事故樹分析。二、起重作業(yè)事故樹分析1、事故樹圖_n+1lBlBX24X25X26XXl6X17X2.，.*3圖6-2起吊物墜落傷人事故樹T起重物墜落傷人；Ai人與起吊物位置不當(dāng)；B人在起吊物下方；R吊索物的掛吊部位缺陷;R起吊物的

2、掛吊部位缺陷;B7起升機(jī)構(gòu)失效；B9吊鉤斷裂；C吊索有滑出吊鉤的趨勢;C3司機(jī)誤解掛吊工手勢；D掛吊不符合要求；A起吊物墜落；B2人距離起吊物太近；B吊索、吊具斷裂；B6司機(jī)、掛吊工配合缺陷;R起升繩斷裂；C2吊索、吊具損壞；D2起吊中起吊物受嚴(yán)重碰撞；墊;落;Xi起吊物從人頭經(jīng)過；X3掛吊工未離開就起吊；X5吊鉤無防吊索脫出裝置;K掛吊不對稱；%運(yùn)行位置太低；X1斜吊；Xi3司機(jī)操作技能缺陷；X5吊索吊具超載；Xi7吊索沒有夾緊;X2X4XpXsXioX12Xi4Xi6人從起吊下方經(jīng)過；起吊物靠近人經(jīng)過；捆綁缺陷；掛吊物不對；- 沒有走規(guī)定的通道；- 運(yùn)行時(shí)沒有鳴鈴；- 制動(dòng)器間隙調(diào)整不當(dāng)；

3、- 起吊物的尖銳處無襯Xi8起吊物的掛吊部位脫X9XX23X25X27%9掛吊部位結(jié)構(gòu)缺陷;司機(jī)操作錯(cuò)誤；現(xiàn)場環(huán)境照明不良;卷筒機(jī)構(gòu)故障；超載；超載X20掛吊工看錯(cuò)指揮手勢；X22行車工看錯(cuò)指揮手勢;X24制動(dòng)器失效；X26鋼絲磨損；X28吊鉤有裂紋；2、計(jì)算事故樹的最小割集、最小徑集，該事故樹的結(jié)構(gòu)函數(shù)為:式T=AA2=(Bi+B)(B3+B4+B5+B6+B+B=B9)24,X25)+(X26+X>7)+(X28+X29)=(Xi+X>)+(X3+X4)-(X5-Ci)+(Xi5+C2)+(Xi8+X9)+(X20+Xzi+C3)+(X=(Xi+Xa+Xs+Xt),X5,(Di

4、+aQ+E3)+Xi5+(Xi6+Xi7)+(Xi8+Xi9)+X2o+X2i+(X22+X23)+X24-X25+X26+X27+X28+X29=(Xi+%+X3+X0X3.(X6+%+X+aX9+aXi0+aXii+aX2+Xi3Xm+Xi5+Xi6+X7+Xs+Xi9+X20+X21+X22+X23+X24+X25+X26+X27+X28)=XiX5X6+XiXX7+XMX3+aXX5X3+aXiX5Xi0+aXiX5Xii+aXiX5Xi2+XiX5X3Xi4+XXi5+X1X16+X1X17+X1X18+X1X19+X1X20+X1X21+X1X22+X1X23+X1X24+X1X2

5、5+X1X26+X1X27+XiX28+X2X5X5+X2X5X7+X2X5X8+aX2X5X3+aX2X5X0+aX2X5Xi+aX2XXi2+X2XX3X4+XXi5+X2X6+X2X7+X2X8+X2X9+X2%0+XX21+%2+%/23+%及法5+%6+%/27+X2X28+X3X5X5+X3X5X7+X3X5X8+aX3X5X9+aX3X5Xiq+aXi+aX3X5Xiz+XXXi3X4+XXi5+XXi6+X3X7+XXi8+X3X9+X3%0+XX21+X3X22+XX23+XX24+X3K5+XX26+XX27+XX28+X4X5X5+X4X5»+XX5X8+aX4

6、%+aKXXi0+aXXXii+aXX5Xi2+XX5Xi3Xi4+XXi5+X4X6+XXi7+X4Xi8+XXi9+X4X20+X4X21+X4X22+X4X23+X4X24X25+X4X27+X4X28在事故樹中，如果所有的基本事件都發(fā)生，則頂上事件必然發(fā)生。因此,了解哪些基本事件的組合對頂上事件發(fā)生具有較大影響，這對有效地、經(jīng)濟(jì)地預(yù)防事故的發(fā)生是非常重要的。事故樹分析中的割集(K)就是系統(tǒng)發(fā)生事故的模式，引起頂上事件發(fā)生的最小限值的割集。每一最小割集是表示頂上事件發(fā)生的每一種可能性。事故樹最小割集越多，頂上事件發(fā)生的可能性就越大，系統(tǒng)就越危險(xiǎn)。式(1)為事故樹的最小割集表達(dá)式，最小割集

7、共有84個(gè)，即：K=Xl,X5,Xl6K84=X4,X28從式(1)中可以看出，“起吊物墜落傷人”事故的最小割集有84個(gè)，說明起重機(jī)械發(fā)生吊物墜落傷人的可能是非常多的。如果不采取必要的安全技術(shù)措施，這樣的系統(tǒng)是不能被接受的。事故樹分析中的徑集(G)就是系統(tǒng)防止事故的模式，避免頂上事件發(fā)生的最低限度的徑集稱最小徑集。每一個(gè)最小徑集表示每一種防止頂上事件發(fā)生的途徑。事故樹中最小徑集越多，頂上事件發(fā)生的可能性就越上，系統(tǒng)就越安全。根據(jù)布爾代數(shù)化簡式(1)可得：T=GGGGG5GG?G8G9G10G11事故樹的最小徑集(Gi)為：G=X1,X2,X3,X4G2=X5,X15,X16,X17,X18,X

8、19,X20,X21,X22,X23,X24,X26,X27,X28)G3=X5,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X25叢26叢27叢28G4=a,X6,X7,X8,X13,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X24,X26,X27,X28G5=a,X6,X7,X8,X13,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X25,X26,X27,X28G6=X6,X7,X8,X9,X10,X11,X12,X13,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X24,X2

9、6,X27,X28G7=X6,X7,X8,X9,X10,X11,X12,X13,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X25,X26,X27,X28G8=a,X6,X7,X8,X14,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X25,X26,X27,X28)G9=a,X6,X7,X8,X13,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X24,X26,X27,X28G10=a,X6,X7,X8,X10,X11,X12,X14,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X24

10、,X25,X27,X28G11=X,X7,X8,X9,X10,X11,X12,X14,X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X25,X26,X27,X28o從式(2)中看出，該事故樹的最小徑集有11個(gè)，說明要預(yù)防起吊物墜落傷人就必須從11條途徑進(jìn)行考慮。3、基本事件結(jié)構(gòu)重要度分析如何辨識(shí)各基本事件的發(fā)生對頂上事件發(fā)生的影響就必須對事故樹進(jìn)行基本事件的重要度分析。重要度分析方法有多種，其中不考慮基本事件發(fā)生的概率，僅從事故樹結(jié)構(gòu)上分析各基本事件的發(fā)生對頂上事件發(fā)生的重要程度的方法稱基本事件的結(jié)構(gòu)重要度分析研究。精確計(jì)算各基本事件結(jié)構(gòu)重要度系數(shù)工作量很大，通常是通

11、過估算來求得系數(shù)。I(i)=Z21或I(i)=1Z2式(3)X?ki2n-1X?gi2n-1式中I(i)為基本事件X近似判別值；ni為基本事件X所在最小割(徑)集中包含基本事件的個(gè)數(shù)。通過式(3)計(jì)算得：I1=12=|3=I5=I6=I7=I8=1I9=I10=I11=I12=；I13=I14=I15=I16=I17=I18=I19=I20=I21=I22=I23=I26=I27=I28=2；I24=I25=1oI1=I2=I3=I4>I5>I15=II9=I10=I11=I12=I13=I14則各基本事件結(jié)構(gòu)重要排序?yàn)?16=I17=I18=I19=I20=I21=I22=I23

12、=I26=I27=I28I6=I7=I8I24=I25>式式(4)說明：從事故樹結(jié)構(gòu)分析基本事件X,對頂上事件的發(fā)生影響很大：基本事件X5其次：X15,X16,X17,X18,X19,X20,X21,X22,X23,X27,X28影響也比較大。也就是說吊物從人頭頂經(jīng)過，人從吊物下經(jīng)過，掛工未離開就起吊，起吊物靠近人經(jīng)過、吊鉤無防吊索脫出裝置這五個(gè)基本對造成吊物墜落傷人事故的發(fā)生影響最為重要。事故樹結(jié)構(gòu)上看，要避免頂上事件發(fā)生，最佳的做法就是根據(jù)基本事件結(jié)構(gòu)重要度數(shù)系數(shù)大小依次采取措施如果各基本事件的發(fā)生概率有差別，則需要作概率重要度分析和臨界重要度分析。4、預(yù)防事故模式如前所述、事故樹表

13、達(dá)式中的每一個(gè)最小徑集就是系統(tǒng)有效防止事故的一種模式。最小徑集中基本事件較少的，則預(yù)防最為有效。由式(2)T=GG2GGGGGG8G9G10G11可知：T由11個(gè)最小徑集構(gòu)成，因此預(yù)防事故模式就有11種。最小徑基本事件最少的是G,使得G=0,則為最佳的預(yù)防事故模式。G=0的條件是X,%,X,X同時(shí)為0,即基本事件頭，咒，XX都不發(fā)生。因此，只要避免吊物從人頭頂經(jīng)過、避免人體從吊物下經(jīng)過，避免掛吊工未離開就起吊，避免起吊物靠近人經(jīng)過，就能避免起吊物傷人的發(fā)生。G-Gii中基本事件相對比較，預(yù)防事故要采取的措施相對要多一些。經(jīng)過分析這些基本事件可分為四類。第一類為起重設(shè)備及環(huán)境設(shè)施缺陷基本事件有：

14、X知；第二類為起重設(shè)備設(shè)施的維修、保養(yǎng)缺陷基本事件有：X14、X17、為4、%5、為6、%8第三類為操作人員技能缺陷基本事件有：無、XX8、X13、X20、*1、*2第四類為違章作業(yè)基本事件有：XX10、X11、X12、X15、X16、X17、Xl8、X27、X29因此，只要確保起重設(shè)備、設(shè)施和工作環(huán)境完整和完好，起重司機(jī)和掛吊工培訓(xùn)后持證上崗，杜絕違章作業(yè)就能避免起吊物墜落，也就不會(huì)發(fā)生傷人事故。G=0與G=0(Q=0,或G1=0)這兩類預(yù)防事故模式比較而言，G1=0比較容易做到，其效果避免傷人事故；后一模式要求比較多，但其效果是不但避免了傷人，而且避免了起吊物墜落造成的設(shè)備事故和財(cái)產(chǎn)損失。

15、結(jié)果分析及安全對策1、“起吊物墜落傷人”事故樹的最小徑集有84個(gè)，說明起重系統(tǒng)發(fā)生事故的可能性是非常大的，需要采取必要的安全技術(shù)措施。2、事故樹的最小徑集有11個(gè)，說明要預(yù)防起吊物墜落傷人就必須從11條途徑進(jìn)行考慮，避免任何一個(gè)最小徑集中每一個(gè)基本事件的發(fā)生即為預(yù)防事故的一種模式。3、通過基本事件結(jié)構(gòu)重要度分析，基本事件X、X2、X3、X、X5對頂上事件的發(fā)生影響最大；X15、X16、X17、X18、X19、X20、X22、必3、»6、頭八M8影響也較大。4、預(yù)防“起吊物墜落傷人”事故的最佳模式是X=X=XfXf0即避免起吊物從人頭頂經(jīng)過，避免人從吊物下經(jīng)過，避免掛吊物墜落傷人事故的發(fā)生。5、預(yù)防“起吊物墜落傷人”事故的最佳模式是：確保起重設(shè)備設(shè)施和工作環(huán)境完好，起重司機(jī)和掛吊工培訓(xùn)后持證上崗，杜絕違章作業(yè)。6、建立起重作業(yè)安全對策檢查項(xiàng)目嚴(yán)禁吊物從人頭頂經(jīng)過或人從吊物下經(jīng)過；起吊時(shí)人與吊物距離不得太近；所有吊物