臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準

1、臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準科室：檢查時間：檢查人:項目考核內(nèi)容分值考核方法扣分組織管理1、科室醫(yī)院感染管理小組成員職責明確51、一人職責小明確扣1分2、科室院感小組每月組織本科院感知識培訓至少一次有記錄及考核。2、無培訓考核記錄扣2分3、建立科室院感文檔 醫(yī)院相關部門發(fā)布與院感有關的文件 根據(jù)文件要求制定的預防、控制等后關制度。院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進措施等。3、一項/、健全扣1分手衛(wèi)生4、各種洗手、手消毒設施完好，手消毒劑、干手物品齊全合格104、一項不合格扣1分5、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸病人前后洗手或使用速干手消毒劑消毒雙手。連續(xù)治療、護理操作時，每位患者之間必須進行手消毒。（洗

2、手、手消毒按六步洗手法）5、一人次未執(zhí)行扣2分一人次不止確扣2分職業(yè)防護6、嚴格執(zhí)行職業(yè)防護制度，做好個人防護.56、一項不符合扣1分7、掌握銳器傷后應急處理方法及報告流程。7、一人次考核不合格扣1分8、掌握并執(zhí)行“標準預防”。8、一項/、符合扣1分物品器械管理9、無過期物品：無菌物品、一次性醫(yī)療用品，消毒劑、指示卡。一次性醫(yī)療用品嚴禁復用。259、發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣3分10消毒劑的濃度、配制方法正確。10、不符合要求扣1分11、每日監(jiān)測含氯消毒劑濃度并記錄,及時更換.11、未及時監(jiān)測，未記錄各扣1分12、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒劑作用30分鐘以上.12、一項不符合要求扣1分

3、13、經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細菌芽抱污染用2000mg/L含氯消毒劑作用30分鐘以上.13、一項不符合要求扣1分14、侵入性診療用品一人一用一火菌。14、一項不符合要求扣1分15、連續(xù)使用的濕化瓶每日更換，清洗消毒，濕化液為無菌水。15、一項不符合要求扣1分16、霧化吸入囿罩、管道每人一更換，每天清洗消毒后干保存。濕化液每日更換無菌水.16、一項不符合要求扣1分17、體溫表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水沖凈晾干備用。體溫表容器每日清潔，每周浸泡消毒。17、一項不符合要求扣1分18、壓脈帶用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水沖凈晾干備用，一人一用一消場。18、一項不符合要求扣1分1

4、9、紫外線燈每日消毒有記錄；每周擦拭一次有記錄；有更換燈管日期記錄;累U時間記錄。19、一項不符合要求扣1分隔離與火菌20、進行各種操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正確。3020、一項不符合要求扣1分21、治療室、換藥室、處置室空氣每日消毒并記錄；地面清潔，濕式清掃.21、一項不符合要求扣1分22、查房車、治療車、換藥車上應配備速干手消毒劑。22、缺一項扣1分23、治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。治療車配有快速手消毒劑、銳器盒、醫(yī)療垃圾桶。23、一項不符合要求扣1分24、尤由物品專柜放置。24、一件物品未按要求放置扣1分25、火菌包六項標識明確。25、一項不明確扣1分26、持物筒、

5、鉗每46小時更氏-次（遇污染隨時更換）.使用中的碘酒、酒精密閉保存，消毒液每周更換2次，容器每周火菌2次。膏缸注明開啟日期、時間，一經(jīng)打開，使用時間W24小時.存放在無菌櫥中的無由物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間W24小時，提倡使用小包裝。26、一項不符H要求扣1分27、診療、換藥等操作按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行；特殊感染傷口就地隔離，處置后進行終末消毒，不得在治療室、換藥室處置.27、一項不符合要求扣1分28、治療盤用后用含氯消毒劑擦拭，治療巾每日更換并注明啟用日期.28、一項不符合要求扣1分29、抽出的藥液、開啟的靜脈液體須注明時間，超過2小時不得使用，抽出的藥液須放入盤

6、布內(nèi)。29、一項不符合要求扣1分30、靜脈注射執(zhí)彳L人一止血帶一消毒，干式存放.30、一人次未執(zhí)行標準扣1分導尿管相關泌尿系感染的防控31、置管過程中避免污染，如尿管被污染應重新更換.531、一處污染扣2分32、尿管避免打折、彎曲，尿袋低于膀胱水平，活動時應夾畢引流管。32、一項不符合要求扣1分33、每日清潔或沖洗尿道口，大便失禁的病人需清潔加消毒.33、一項小咨要求扣1分34、尿路感染時，應及時更換導尿管。34、未及時更換扣1分醫(yī)療廢物管理35、醫(yī)療廢物分類放置。感染性廢物置于專用黃色塑料袋中，損傷性廢物置于銳器盒內(nèi)。535、發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣2分36、容器3/4滿時及時封閉，正確填寫和粘貼

7、標簽，存放于指定地點。并與接收人員簽字.36、一項不符H要求扣1分環(huán)境管理37、病室每天至少通風換氣2次（條件允許時），每次30分鐘。地面、物表清潔干燥.537、未按時通風扣2分發(fā)現(xiàn)一處不潔扣1分38、病床每日濕式清掃，一斤-套。被服清?吉干燥無污染。禁止在病房、走廊、護士站清點更換卜來的被服。38、一項不符合要求扣1分39、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，及時進行終末消毒。39、未及時完成扣1分醫(yī)院感染監(jiān)測40、按照醫(yī)院感染診斷標準進行醫(yī)院感染病例診斷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例24小時內(nèi)上報；發(fā)生3例同種同源或5例以上臨床癥候群相似或懷疑有相同感染源感染的病例立即上報，并采取防控措施，保存相關資料；發(fā)現(xiàn)

8、醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢時及時上報，報告醫(yī)院感染管理科.1040、一例未按時報告扣2分未采取預防控制措施扣2分發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢未及時報告扣5分41、科室對存在的醫(yī)院感染問題有改進措施，體現(xiàn)持續(xù)改進。41、未體現(xiàn)持續(xù)改進情況扣1分合計100得分產(chǎn)房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準時叵:年月,檢查人：項目考核內(nèi)容分值考核方法扣分al考核內(nèi)容_I分值考核方法扣分組織管理1、健全院感文檔51、一項/、健全扣1分2、科室醫(yī)院感染管理小組成員職責明確.2、一人職責/、明確扣1分3、院感小組每月院感知識培訓有記錄及考核。3、無培訓考核記錄扣2分人員、環(huán)境管理4、所有參與手術人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。204、一人次不

9、符合要求扣2分.5、進入分娩區(qū)更衣、換鞋.出產(chǎn)房穿外出衣及換鞋。5、一人次不符合要求扣2分。6、發(fā)生職業(yè)暴露時及時處理、報告。嚴格執(zhí)行職業(yè)防護制度，做好個人防護。6、未及時處理、報告各扣1分。一項不符合扣1分7、采用濕式清潔，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干備用。7、一項不符合要求扣1分。手衛(wèi)生8、查看操作時的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。108、一人次未執(zhí)行扣1分，方法不止確扣1分。9、洗手設施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格.9、一項不符合要求扣1分。滅菌10、每日接產(chǎn)前后或連臺之間應及時消毒，遇污染隨時清潔消毒。6010、一次未執(zhí)行消毒扣2分。11、每日紫外線消毒一次，每次1小時，紫外線燈管每周用7

10、5%乙醇擦拭一次，有記錄，后累計時間記錄。11、一項不符合要求扣2分。12、助產(chǎn)器械及物品必須一用一火菌。12、一件物品不符合要求扣2分。13、使用者應檢查滅菌包合格后方能使用，包外六項標識粘貼于產(chǎn)程記錄單背面。13、一項不符合要求扣2分。14、接生或手術前，嚴格外科手消毒，穿無菌T術衣，戴無菌手套。14、一項不符合要求扣2分。15、備斷臍專用剪及無菌紗布、棉簽、尢菌手套等。15、一項不符合要求扣2分。16、手術或接產(chǎn)中避免不必要的人員活動和進出。16、不符合要求扣1分。17、吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及時清洗、消毒或滅菌，干燥保存。17、一項未及時清洗消毒扣2分，未干燥保存扣1分。18

11、、持物筒、持物鉗火菌十燥保存,每臺更歸-套。18、不符合要求扣2分.19、無過期物品：尤由物品、一次性醫(yī)療用品、消毒劑、指示卡。19、發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣3分.20、尤宙物品、一次性醫(yī)療用品存放符合要求。（分類分層放置，無菌物品上層）20、一件存放不符H要求扣1分。21、接產(chǎn)完畢進行終末消毒。傳染病患者接產(chǎn)完畢，進行徹底終末消毒。21、一次未終末消毒扣1分。22、經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細菌芽抱污染的地向及物體表囿用2000mg/L含氯消毒齊U消毒。22、不符合要求扣1分。23、醫(yī)療廢物分類放置，損傷性廢物置于銳器盒內(nèi)。23、發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣2分.醫(yī)療廢物管理24、感染性廢物置于專用黃色塑料

12、袋內(nèi)，傳染性廢物置于雙層黃色垃圾袋內(nèi)。524、發(fā)現(xiàn)一次放置錯誤扣2分。25、容器滿3/4時及時封閉，正確填寫和粘貼標簽，存放于指定位置。與接收醫(yī)療廢物人員雙簽字.25、一項不符合要求各扣1分。合計100得分檢驗科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準檢查時間：檢查人:項目考核內(nèi)容分值考核方法扣分組1、健全醫(yī)院感染管理文檔.1、一項不健全扣1分織?、科室醫(yī)院感染管理小組成員職責明確。102、一人職責不明確扣1分管理3、院感小組每月組織院感知識培訓，有培訓記錄及考核.3、無培訓、考核記錄扣2分手衛(wèi)4、洗手設施齊全（洗手液、干手物品、手消毒劑）.104、一項不合格扣1分生5、考核六步洗手法。5、一人次洗手不止確扣

13、1分職業(yè)6、掌握職業(yè)暴露處理流程及防護知識，做好個人防護。56、一人次考核不合格扣1分一項不符合扣1分防護7、發(fā)生職業(yè)暴露時及時報告、處理.7、未及時報告，處理各扣1分：8、微量米血應一人一針AvVrr.目斤。8、一人次不符合要求扣1分9、靜脈米血必須一人T斗E.rhT目W11。9、一人次不符合要求扣1分消毒10、無過期物品：一次性醫(yī)療用品、消毒劑、試劑等。3510、發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣3分隔離11、使用中的碘酒、酒精密閉保存，消毒液每周更換2次，容器每周火菌2次。無菌物品（棉球、紗布）后開啟日期、時間，開啟后24小時內(nèi)使用。11、一項不合格扣2分112、操作區(qū)每日紫外線照射消毒，有記錄。12、

14、一項不合格扣1分13、紫外線燈管每周用記錄。75%酒精擦拭，有13、一項不合格扣1分14、地面、物體表向保持清潔、干燥，每天進行消毒。14、一項不合格扣1分環(huán)境15、地面、物體表向消毒米用500mg/L含氯消毒液擦拭.3015、一項不合格扣1分管理16、地面、物體表向受到明顯污染時，先用吸濕材料去除可見污染物，再清潔后用500mg/L含氯消毒液消毒。16、一項不合格扣1分17、經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細菌芽抱污染用2000mg/L含氯消毒劑。17、一項不合格扣1分18、含氯消毒劑濃度每日監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。醫(yī)療19、感染性廢物置于專用黃色塑料袋中，損傷性廢物置于銳器盒內(nèi)。19、發(fā)現(xiàn)

15、一次分類不清扣2分廢物20、容器3/4滿時及時封閉，正確填寫和粘貼標簽，存入于指定位置。1020、發(fā)現(xiàn)一次放置錯誤扣2分管理21、與暫存處人員做好交接記錄并簽字。21、未及時簽字扣1分合計100得分手術室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準時間：年月日檢查人:項目考核內(nèi)容分值考核方法扣分資料1、健全院感文檔101、一項/、健全扣1分管理2、有院感培訓記錄。2、無培訓記錄扣2分3、嚴格限制進入手術間人數(shù)，不得超過3人。153、未經(jīng)科室負責人同意隨意進入一人扣2分。人員4、按規(guī)定通道出入：手術人員出入通道和手術病人出通道。4、發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定路線出入一人次扣2分。管理5、進入手術室應換衣、帽、鞋、戴口罩。帽子將頭

16、發(fā)完全覆蓋。出手術室穿外出衣及換鞋。手術衣污染時及時更換。5、一項不符合要求扣2分。6、手術而械一用一火菌。學火菌劑.禁用化306、一項不符H要求扣1分。7、使用后無菌包六項指示膠帶粘貼于手術護理記錄單上。7、未及時粘貼扣1分，未粘貼扣2分.手術器械8、濕包、無菌包掉落地上或誤放到不潔處應視為污染。8、未視為污染繼續(xù)使用者扣2分。9、無過期物品：尢困物品醫(yī)療用品、消毒劑、指示H、一次性二9、發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣3分.管理10、尢困物品、一次性醫(yī)療用品存放符H要求。10、存放不符H要求扣2分。11、有植入物者，將產(chǎn)品的合格證及條形碼粘貼在手術護理記錄單背面。11、不符合要求各扣2分.12、使用中的

17、器械應用濕鹽水墊擦去附著的血跡和污物。12、一項不符合要求扣1分。13、手術間日常清潔消毒：每日手術前、連臺手術、手術結(jié)束后.2513、一項不符合要求扣1分。環(huán)境、物品管理14、每日對消毒劑濃度監(jiān)測并記錄.14、未按時監(jiān)測扣2分，未記錄扣1分。15、持物筒、持物鉗干式火菌保存，每臺手木更氏-套。15、未按規(guī)定執(zhí)行扣2分.16、清潔工作采用濕式清掃，每日空氣消毒，每周徹底清掃消毒一次開后記錄.16、一項小符行要求扣2分.17、麻醉病人所用一次性導管和17、一項不符合要求扣2分.囿罩嚴禁重復使用。18、推車用后清潔消毒，車輪應每次清潔，被褥保持清潔，無血跡、污漬。18、發(fā)現(xiàn)一處不合格扣1分.19、

18、吸氧囿罩、霧化吸入囿罩、管道每人一更換，每天清洗消毒后干保存。使用后濕化瓶消毒后清水沖凈干保存，濕化液為無菌水.19、一項不符合要求扣1分。手衛(wèi)生20、各種洗手、手消毒設施完好,手消毒劑、干手物品齊全合格。1020、一項不合格扣1分.21、查看操作時的手衛(wèi)生執(zhí)行情況：手術前、連臺豐木。21、一人次未執(zhí)行扣2分。22、考核醫(yī)師、護士外科洗手法。22、一人次不止確扣2分.職業(yè)防護23、嚴格執(zhí)行職業(yè)防護制度，做好個人防護。暴露后立即處理、報告。323、一項不符合扣1分。暴露后未及時處理、報告各扣1分.24、考核手術護士職業(yè)暴露處理流程及防護知識.24、一人次不止確扣1分。醫(yī)療廢物管理25、醫(yī)療廢物分

19、類放置，損傷性廢物置于銳器盒內(nèi)。725、發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣2分。26、感染性廢物置于專用黃色塑料袋內(nèi)，傳染性廢物置于雙層黃色垃圾袋內(nèi)。26、發(fā)現(xiàn)一次放置錯誤扣2分.27、容器滿3/4時及時封閉，正確填寫和粘貼標簽，存放于指定27、一項不符合要求各扣1分。28、與接收醫(yī)療廢物人員雙簽字。28、未及時簽字扣1分。合計100得分消毒供應室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準檢查人:檢查時間:項目考核內(nèi)容分值考核方法扣分科室管理1、健全院感管理文檔101、一項不健全扣1分2、科室人員職責明確2、職責不明確扣1分3、每月有院感學習記錄3、沒有學習記錄扣2分手衛(wèi)生及防護4、查看操作時的手衛(wèi)生執(zhí)行情況54、一人次未執(zhí)行

20、扣1分5、考核六步洗手法5、一人次/、止確扣1分6、嚴格執(zhí)行職業(yè)防護制度，做好個人防護.防護用品配置齊全，應用規(guī)范6、一項小符合扣1分防護用品應用/、規(guī)范扣1分7、考核職業(yè)暴露處理流程及報告7、一人次考核不合格扣1分清洗、干燥、保養(yǎng)、監(jiān)測8、管腔器械應用壓力水槍沖洗,可拆卸部分應拆開后清洗308、未使用管腔沖洗，未拆開清洗各扣2分9、清洗用具、清洗池等應每天清潔與消毒。9、一項不符合要求扣1分10、刷洗操作應在水面卜進行，防止產(chǎn)生氣溶膠。10、未在水面卜清洗扣1分11、有特殊感染專用清洗消毒容器，消毒液符合要求.11、不符合要求扣1分12、使用潤滑劑符合要求，小應使用石蠟油.12、一項不符合要

21、求扣1分13、清洗質(zhì)量監(jiān)測： 日常監(jiān)測：清洗后的器械表面及其關節(jié)、齒牙處應光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑 定期抽查：母月至少抽查35個待火菌包內(nèi)全部物品.13、一項不符合要求扣3分包裝14、器械包重量/、宜超過7公斤，敷料包重里/、宜超過5公斤。2514、超專-件扣1分15、滅菌包體積/、宜超過30cmX30cmx25cm15、體積過大扣1分16、查看包布是否清潔（污漬、血漬、破洞）16、發(fā)現(xiàn)一處不潔扣1分17、專用膠帶長度適宜，松緊適度.封包應嚴密。17、一件封包不符合要求扣1分18、紡織品包裝材料應一用一清洗，檢查后無破損。18、一件不潔扣1分，破損扣2分19、手術器械采用2層包

22、裝材料分2次包裝。19、一件不符合要求扣1分滅菌質(zhì)量20、帶篩孔容器及時關啟，有蓋的器皿應開蓋.軸節(jié)類器械不完全鎖扣.2520、一件不符合要求扣1分21、管腔類應盤繞放置，管腔通暢；精細器械、銳器等應采取保護措施.21、一件不符合要求扣1分22、包外、包內(nèi)化學指示物合格，包外六項標識清晰。22、一項不合格扣1分23、無過期物品，檢查有無濕包現(xiàn)象，冷卻時間應30分鐘。23、發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣3分，發(fā)放一件濕包扣3分，冷卻時間短扣2分24、無菌存放區(qū)消毒記錄24、無記錄、記錄不全扣1分25、無菌包掉落地上或誤放到不潔處應視為被污染。25、未視為污染繼續(xù)發(fā)放扣1分醫(yī)療廢物26、感染性廢物置于專用黃色

23、塑料袋中，損傷性廢物置于銳器盒內(nèi)。526、發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣2分27、容器3/4滿時及時封閉，正確填寫和粘貼標簽，存放于指定地點，與接收人雙簽字。27、一項不符合要求的1分合計100得分口腔科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準檢查時間：檢查人:考核內(nèi)容分值考核方法扣分1、健全院感管理文檔。5一項不健全扣1分2、每月學習院感知識有記錄.5無學習筆記扣2分3、各種洗手、手消毒設施完好，手消毒劑、干手物品齊全合格。5一項不合格扣1分4、查看手衛(wèi)生執(zhí)行情況，考核六步洗手法。5洗手小止確扣1分5、考核職業(yè)暴露處理流程及防護知識。5答不上來扣1分6、每日開窗通風，紫外線照射消毒有記錄（照射時間、累計時間、擦拭日期、

24、簽名）。5未按時消毒，記錄各扣1分7、治療臺每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒；經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細菌芽抱污染用2000mg/L含氯消毒液消毒。5一項不符合要求扣1分8、無過期物品：無菌物品、一次性醫(yī)療用品、消毒劑、指示卡。10發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣2分9、能壓力蒸汽滅菌的禁止使用化學滅菌劑.5不符合規(guī)定扣1分10、進入口腔的診疔器械，一人一用一消毒或滅菌。10一項不符H要求扣2分11、牙科手機、車針、根管治疔器械、拔牙器械、敷料等用前必須火菌。6發(fā)現(xiàn)一件未火菌處理扣2分12、口鏡、探針、牙科鐐子等口腔檢查器械使用前消毒。6發(fā)現(xiàn)一件未消毒處理扣2分13、用后器械及時沖洗血跡。2用后未及

25、時沖洗扣2分14、浸泡消毒或滅菌的器械使用前用無菌水將消毒液沖洗干凈。5不符合要求扣1分15、每次治療開始前和結(jié)束后及時沖洗管腔30秒，減少回吸污染。10未及時沖洗扣2分16、感染性廢物置于專用黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢物置于銳器盒內(nèi)。5發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣2分17、容器3/4滿時及時封閉，填寫標簽后存放于指定地點.5一項不符合要求扣1分18、與接收醫(yī)療廢物人員雙簽字.1未簽字扣1分合計100得分手衛(wèi)生質(zhì)量考核標準科室:時間:檢查人:項目考核內(nèi)容分值考核方法扣分組織管理1、有手衛(wèi)生規(guī)范，管理制度并落實。301、制度、資料不健全一項扣2分2、科室組織手衛(wèi)生知識培訓、考核、有培訓記錄。2、未組織培訓，無培訓記錄各扣2分3、掌握手衛(wèi)生五大指征。3、提問回答不全扣2分4、科主任、護士長監(jiān)督檢查本科室人員洗手依從性及正確性，并持續(xù)改進后成效。4、查記錄，無督查記錄扣3分5、手衛(wèi)生設施齊全（洗手液、干手紙、手消毒劑）。5、缺一件物品扣2分手衛(wèi)生落實6、按要求配置手衛(wèi)生用品，治療車、病歷車、換藥車上應配速干手消毒劑。506、缺一件物品扣2分7、六步洗手方法正確（查醫(yī)生、護士各2名）7、一人洗手/、止確扣2分8、按手衛(wèi)生五大指征及時洗手或手消毒，方法正確（查醫(yī)生、護士2名）。8、一人未