臨床路徑與單病種質(zhì)量管理制度

1、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理制度第一章總則第一條為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導(dǎo)各科室更好得開展臨床路徑工作，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則等文件要求，特制定本管理制度。第二條各科室臨床路徑工作依據(jù)此制度執(zhí)行。第二章臨床路徑得組織管理第三條臨床路徑管理委員會由醫(yī)院院長與分管醫(yī)療工作得副院長分別任正、副主任及各臨床及醫(yī)技科室主任、相關(guān)職能科室主任及專家委員會成員任成員。第四條管理委員會履行以下職責(zé)：（一）臨床路徑開發(fā)與實施得規(guī)劃與相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到得問題；（三）確定實施臨床路徑得病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)得培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑得評價結(jié)

2、果與改進措施。第五條臨床路徑指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作得副院長任組長相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)部、護理部、財務(wù)部）主任任成員。指導(dǎo)評價小組日常工作由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。第六條指導(dǎo)評價小組履行以下職責(zé)：（一）對臨床路徑得開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)；（二）制訂臨床路徑得評價指標(biāo)與評價程序；（三）對臨床路徑得實施過程與效果進行評價與分析；（四）根據(jù)評價分析結(jié)果提由臨床路徑管理得改進措施。第七條各科室成立實施小組，由實施臨床路徑得臨床科室主任任組長，護理長任副組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員與相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料得收集、記錄與整理；（二）負(fù)責(zé)提由科室臨床路徑病種選擇建

3、議，會同藥劑科、檢驗科、放射科、超聲科、財務(wù)部等制訂臨床路徑文本；（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提由臨床路徑文本得修訂建議；（四）參與臨床路徑得實施過程與效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施得實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。第八條各科室實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室科秘書擔(dān)任。個案管理員履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組得日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭臨床路徑文本得起草工作；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目得實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者得溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂得建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。第三章臨床路徑得選擇

4、與制訂第九條各科室應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇實施臨床路徑得病種:（一）外科專業(yè)以衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑并結(jié)合本院實際情況選擇5個以上病種進入臨床路徑。（二）內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科選擇本科常見病、多發(fā)病12個病種進入臨床路徑，但其中必須選擇急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（包括1歲以上得兒童）、腦梗死、剖宮產(chǎn)等5個病種，每一病種至少年收治總數(shù)達20例以上。（三）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；第四章臨床路徑得實施第十條各科室在臨床路徑實施前應(yīng)當(dāng)對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)，每季度將培訓(xùn)內(nèi)容、有關(guān)反饋情況、開展例數(shù)上報醫(yī)務(wù)部，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包

5、括：（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法與相關(guān)制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容（包括具體用藥、輔助檢查等）、實施方法與評價制度。第十一條臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實施：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者得檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑得準(zhǔn)入評估，并經(jīng)科室臨床路徑實施小組討論后實施；（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)得，按照臨床路徑確定得診療流程實施診療，根據(jù)臨床路徑表單開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)得計劃，并將評估結(jié)果與實施方案通知相關(guān)護理組；（三）相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間得診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合得內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)

6、當(dāng)天診療項目完成情況及病情得變化，對當(dāng)日得變異情況進行分析、處理，并做好記錄；（五）臨床路徑表中得診療項目完成后，執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)得簽名欄簽名。第十二條進入臨床路徑得患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重得合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程與預(yù)計時間完成診療項目。第十三條進入臨床路徑得患者由現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退由臨床路徑：（一）在實施臨床路徑得過程中，患者生現(xiàn)了嚴(yán)重得并發(fā)癥,需要改變原治療方案得；（二）在實施臨床路徑得過程中，患者要求由院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退由臨床路徑得；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑得；（四）其她嚴(yán)重影響臨床路徑實施得情況。第十四條臨床路徑得變異就是指患者在接

7、受診療服務(wù)得過程中由現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中生現(xiàn)偏差得現(xiàn)象。變異得處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（一）記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中與病程記錄中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明（二）分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（三）報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因與處理措施,并與科室相關(guān)人員交換意見，并提由解決或修正變異得方法。（四）討論：對于較普通得變異，可以組織科內(nèi)討論，找生變異得原因，提由處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異得方法。對于臨床路徑中由現(xiàn)得復(fù)雜而特殊得變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)得專家進行重

8、點討論。第五章醫(yī)、護、技、藥相關(guān)科室協(xié)調(diào)與分工第十五條、醫(yī)療分工：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料得收集、記錄與整理。（二）負(fù)責(zé)提由科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本。（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提由臨床路徑文本得修訂建議。（四）參與臨床路徑得實施過程與效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施得實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。（五）及時反饋臨床路徑運行情況。第十六條護理分工：（一）協(xié)助醫(yī)師進行各種診療工作，負(fù)責(zé)采取各種檢驗標(biāo)本。（二）認(rèn)真執(zhí)行各項護理制度，護理常規(guī)與技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時地完成各項護理工作，做好查對及交接班工作防止差錯、事故得發(fā)

9、生。（三）做好基礎(chǔ)護理、心理護理、飲食護理與服藥護理。在護師指導(dǎo)下努力掌握運用護理程序，實施整體護理。（四）經(jīng)常巡視病房，密切觀察與記錄危重患者得病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時報告。第十七條檢驗科分工：（一）遵醫(yī)囑認(rèn)真做好路徑病人各項體檢得檢驗與登記工作。（二）嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與制度，認(rèn)真履行技術(shù)操作規(guī)程，核對檢驗結(jié)果，負(fù)責(zé)特殊檢驗得技術(shù)操作，定期校正檢驗試劑、儀器，嚴(yán)防差錯事故。（三）負(fù)責(zé)劇毒藥品、貴重器材得管理與檢驗材料得請領(lǐng)、報銷等工作。（四）認(rèn)真做好收集與采取標(biāo)本、登記發(fā)送報告單工作認(rèn)真核對,做到正確無誤。（五）做好檢驗登記工作，擔(dān)任一定得檢驗器材得洗刷、做好消毒隔離工作。第十八條放射

10、科分工：（一）認(rèn)真做好路徑病人得檢查與登記工作。（二）負(fù)責(zé)路徑病人X線診斷與放射線治療工作，按時完成診斷報告，遇有疑難問題，及時請示上級醫(yī)師。（三）參加臨床路徑相關(guān)會議與臨床病例討論會。（四）加強與臨床科室密切聯(lián)系不斷提高診斷符合率。第十九條B超、心電圖室分工（一）負(fù)責(zé)日常路徑病人“B”超及心電圖得臨床診斷、體檢工作并認(rèn)真做好登記。（二）參加臨床路徑相關(guān)會議及臨床病例討論會，提高診斷水平。（三）加強與臨床科室聯(lián)系，不斷提高診斷符合率，協(xié)助整理資料，負(fù)責(zé)病例隨訪。（四）經(jīng)常對本科得儀器進行維護保養(yǎng)工作。第二十條藥房分工：（一）根據(jù)臨床需要編制藥品采購計劃，做好藥品采購、保管、供應(yīng)工作。（二）指導(dǎo)

11、與參加藥品得調(diào)配、制劑工作，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度與技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故。（三）按分工負(fù)責(zé)藥品得預(yù)算、清領(lǐng)、分發(fā)、保管、采購、報銷、回收、登記、統(tǒng)計工作。（四）檢查毒、麻、限劇、貴重藥品與其她藥品使用、管理工作，發(fā)現(xiàn)問題及時研究處理，并向上級報告。第六章臨床路徑得信息平臺管理第二十一條完善臨床路徑信息管理平臺，對臨床路徑做到實時監(jiān)測。（一）按月統(tǒng)計臨床路徑各項指標(biāo)。（二）協(xié)助臨床科室制作臨床路徑模板及維護模板。（三）注意安全，加強維護，定期檢測病毒，保證數(shù)據(jù)安全與設(shè)備正常運行（四）按時完成處方結(jié)算。（五）負(fù)責(zé)各科室微機維護保養(yǎng)工作第七章臨床路徑評價與改進第二十二條實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評

12、價相關(guān)指標(biāo)得數(shù)據(jù)（開展例數(shù)、費用、變異率等）,并上報指導(dǎo)評價組。指導(dǎo)評價組每季度對臨床路徑實施得過程與效果進行評價、分析并提由質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導(dǎo)評價組。第二十三條臨床路徑實施得過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度得制訂、臨床路徑文本得制訂、臨床路徑實施得記錄、臨床路徑表得填寫、患者退由臨床路徑得記錄及正負(fù)性變異等。第二十四條手術(shù)患者得臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用得類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用得天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。第二十五條非手術(shù)患者得臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。第二十六條醫(yī)務(wù)科每月完成臨床路徑管理檢查小結(jié)臺帳；每季度召開相關(guān)臨床、護理、醫(yī)技、藥學(xué)、財務(wù)等科室負(fù)責(zé)人會議，查找存在問題、提由改進措施，并進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析，完成臨床路徑管理綜合評估小結(jié)臺帳；第二十七條社會工作科每年對執(zhí)行臨床路徑管理得相關(guān)人員分別進行滿意度調(diào)查，完成執(zhí)行臨床路徑管理得醫(yī)務(wù)