病歷書寫基本規(guī)范

1、病歷書寫基本規(guī)范大慶油田南區(qū)醫(yī)院大慶油田南區(qū)醫(yī)院 趙越趙越我們?yōu)槭裁匆獙懖v醫(yī)學(xué)資料的收集和保存醫(yī)學(xué)資料的收集和保存醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成病歷的醫(yī)學(xué)價值需要收集保持的需要收集保持的資料是法定的資料是法定的將信息記載于一將信息記載于一定載體以保存之定載體以保存之這是最原始的病歷價值這是最原始的病歷價值醫(yī)學(xué)資料的收集和保存這是最重要的病歷價值這是最重要的病歷價值現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進入工業(yè)化時代現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進入工業(yè)化時代病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享這是最

2、高端的病歷價值這是最高端的病歷價值病歷為教學(xué)科研服務(wù)病歷為教學(xué)科研服務(wù)病歷體現(xiàn)思維邏輯病歷體現(xiàn)思維邏輯醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)病歷包含病人隱私信息病歷包含病人隱私信息病歷的法律價值內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)對第三者的證據(jù)對第三者的證據(jù)病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)病歷需要被保護病歷需要被保護病歷中隱私泄露要付出法律代價病歷中隱私泄露要付出法律代價隱私問題會變得越來越重要隱私問題會變得越來越重要病歷包含病人隱私信息小結(jié)病歷記載病人信息病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價值2010版病歷書寫基本規(guī)范（節(jié)選

3、）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷病歷書寫定義01病歷的基本要求客觀真實準(zhǔn)確及時完整規(guī)范病歷的基本要求藍(lán)黑碳素病歷的基本要求 中文醫(yī)學(xué)術(shù)語文字工整字跡清晰表述準(zhǔn)確語句通順標(biāo)點正確24小時制病歷的基本要求出現(xiàn)錯字病歷的基本要求實習(xí)醫(yī)實習(xí)醫(yī)務(wù)人員務(wù)人員試用期試用期醫(yī)務(wù)人醫(yī)務(wù)人員員本醫(yī)療本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員務(wù)人員進修醫(yī)進修醫(yī)務(wù)人員務(wù)人員簽名問題病歷的基本要求簽署知情同意書需患者書面同意的醫(yī)療活動實施保護性

4、醫(yī)療措施的醫(yī)療活動患者本人法定代理人授權(quán)人醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人患者近親屬法定代表人或關(guān)系人病歷的基本要求02門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求其他醫(yī)學(xué)影像檢查資料化驗單（檢驗報告）病歷記錄門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面】門（急）診病歷書寫內(nèi)容門診病歷首頁內(nèi)容復(fù)診病歷記錄初診病歷記錄門（急）診病歷記錄就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要地體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘觀察期間病情變化診療措施患者去向急診患者因病情需要留院觀察期間的

5、記錄急診留觀記錄簡明扼要門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容和要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行03住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄入院記錄病程記錄病程記錄手術(shù)同意書手術(shù)同意書麻醉同意書麻醉同意書輸血治療同意書輸血治療同意書醫(yī)囑單醫(yī)囑單輔助檢查報告單輔助檢查報告單病危（重）通知書病危（重）通知書體溫單體溫單影像檢查資料影像檢查資料住院病歷住院病歷住院病案首頁住院病案首頁特殊診治同意書特殊診治同意書病理資料病理資料入院記錄死亡后死亡后24小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成出院后出院后24小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成入院后入院后24小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成入院記錄再次或多次入院記錄24小時出入院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄入院記

6、錄內(nèi)容主訴簡明扼要，不得超過20個字包括部位、癥狀、時間包括部位、癥狀、時間導(dǎo)致第一診斷導(dǎo)致第一診斷主訴三要點主訴三要點現(xiàn)病史發(fā)病后診療過程及結(jié)果發(fā)病以來一般情況與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料伴隨癥狀按時間順序書寫現(xiàn)病史發(fā)病情況主要癥狀特點及發(fā)展變化情況既往史既往史食物或藥物過敏史病程記錄入院8小時內(nèi)住院期間出院后24小時內(nèi)首次病程記錄日常病程記錄上級醫(yī)師查房記錄討論記錄階段小結(jié)會診記錄等出院記錄知情同意書手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班

7、醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書04規(guī)定與（試行）的區(qū)別規(guī)定與（試行）的區(qū)別一一二二規(guī)定與（試行）的區(qū)別（1）規(guī)范則更加詳細(xì)地一條條列出各主要內(nèi)容記錄要點。如伴隨癥狀：要記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系 （4）（6） （5）規(guī)定與（試行）的區(qū)別7規(guī)定與（試行）的區(qū)別規(guī)定與（試行）的區(qū)別（7）（8）（9）首次病程記錄更加具體（試行）首次病程記錄的內(nèi)容必須包括病例特點、診斷依

8、據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。有一個示范舉例（診斷支氣管擴張癥，鑒別診斷肺結(jié)核）。規(guī)范更加詳細(xì)地一條條列出 病例特點的內(nèi)容和要求 診斷依據(jù)及鑒別診斷的內(nèi)容和要求 診療計劃的內(nèi)容和要求。明確了首次病程記錄書寫資職是經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。日常病程記錄書寫資職是經(jīng)治醫(yī)師，也可以是實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員。但后者應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名；增加了“手術(shù)安全核實記錄”。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同核對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉手術(shù)風(fēng)險核對，應(yīng)有核對確認(rèn)并簽字增加了“麻醉術(shù)后訪視記錄”，可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括病人一般項目、一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等

9、，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期增加了“輸血治療知情同意書”，強調(diào)了輸血病人應(yīng)核對血型、用血量。知情同意書可由患者或近親屬或法定代理人或被授權(quán)人簽署會診記錄的時間性。會診在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成。急會診在申請發(fā)出后10分鐘到場。會診記錄增加了“記錄會診意見執(zhí)行情況”疑難病例討論記錄” “死亡病例討論記錄” 增加了“主持人小結(jié)意見”規(guī)定與（試行）的區(qū)別（11）（12）（13）（14）規(guī)定與（試行）的區(qū)別（15）（16）增加了“有創(chuàng)診療操作記錄”：（試行）只有“特殊檢查、治療同意書”的條文。規(guī)范第二十二條之（九）有創(chuàng)診療操作記錄，指各種診斷治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）記錄，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫，內(nèi)容包括。向患者說明，操作醫(yī)師簽名（實際上應(yīng)有創(chuàng)診療操作同意書）。目前模式的“電子病歷”，名稱改為“打印病歷”（第四章） 第五章第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。是不同的概念和模式。05規(guī)定與（試行）無變化內(nèi)容規(guī)定與（試行）無變化內(nèi)容無變化內(nèi)容9個記錄2個首次2個連續(xù)3個討論2個小結(jié)4個麻醉5個手術(shù)病程記錄上級醫(yī)師