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湖北省申請認(rèn)定教師資格人員體檢表姓名性別出生月日年日期二文化程度民族職業(yè)寸免婚否籍貫省市冠縣近既往病史（肝炎、結(jié)核、皮膚病、受檢者照性傳播性病癥、精神病、其他）簽字現(xiàn)住址（騎縫章）（以上由本人如實(shí)填寫）裸眼右視力左眼其它眼病五聽右米耳力左米官科鼻嗅覺顏面部口腔唇腭其它右醫(yī)師意見矯正視力左彩色圖案色覺及編碼檢查單顏色識別： 紅、綠、紫、蘭、黃耳疾鼻及鼻竇疾病咽喉門齒口吃簽字：身高cm體重kg皮膚醫(yī)師意見淋巴甲狀腺脊柱外四肢平跖足科關(guān)節(jié)其它簽字：血壓mmHg脈搏次 / 分醫(yī)師意見發(fā)育及營養(yǎng)狀況神經(jīng)及精神肺及內(nèi)呼吸道心 臟科及血管肝腹部器官腹其它簽字：醫(yī)師意見胸部放射線檢查簽字：化驗(yàn)檢查附化驗(yàn)單據(jù)醫(yī)師意見淋球菌、梅毒螺旋體、滴蟲、外陰陰道假絲酵母菌 （念球菌） 檢查（申請幼兒園教師資格人員檢查項(xiàng)目）簽字：負(fù)責(zé)醫(yī)師檢查結(jié)論（蓋章）簽字：備注體檢日期年月日

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