十道內(nèi)科護(hù)理病案分析(有答案)

1、病案分析1男性，29歲，淋雨后寒戰(zhàn)、高熱2天，偶有咳嗽，咳少量鐵銹色痰。今起病情加重，測(cè)體溫為39.5，呼吸26次/分，脈搏110次/分，血壓90/60mmHg,急性病容，精神萎靡，擬“肺炎”急診收住入院。請(qǐng)回答：（1）護(hù)士應(yīng)該監(jiān)測(cè)病人那些指征？（2）應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？ 答：（1） 需要監(jiān)測(cè)病人的體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、尿量 （2）安置病人仰臥中凹位，頭胸抬高20°，下肢抬高30°，減少搬動(dòng)，注意保暖；  高流量吸氧（46L/min）； 盡快建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑第一條靜脈擴(kuò)容、抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物；另一條靜脈通道補(bǔ)堿、應(yīng)用血管活性藥物。&

2、#160;密切觀察生命體征、肺部啰音、出入量等變化。病案分析22 患者，男性，70歲。因咳嗽、咳痰、氣急20余年，近十天咳嗽加劇、咳痰不暢伴意識(shí)障礙二天入院入院時(shí)查體：T37.8，P120次/分，R35次/分，BP100/70mmHg。意識(shí)模糊，唇紺，皮膚潮紅多汗，球結(jié)膜充血，頸靜脈怒張。桶狀胸，兩肺散在干濕羅音。心率120次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)軟，肝頸靜脈返流征（+），脾未觸及，兩下肢輕度凹陷性水腫?；?yàn)檢查：WBC 13.2×109/L，中性0.83。血?dú)夥治觯篜aO2 50mmHg，PaCO2 65mmHg。請(qǐng)問(wèn)：（1）該病人發(fā)生了什么情況,依據(jù)

3、是什么？（2）針對(duì)病情，制定該患者的給氧護(hù)理措施。 答：（1） 慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢?，依據(jù)：肺氣腫癥狀：兩肺散在干濕羅音；頸靜脈充盈，意識(shí)障礙 基礎(chǔ)疾?。?0余年的慢性呼吸道病史 心力衰竭：發(fā)紺，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性，下肢凹陷性水腫 （2）持續(xù)低流量(1-2L/min)低濃度(30-35%)吸氧； 始終保持呼吸道通暢，達(dá)到有效吸入； 監(jiān)測(cè)并維持恒定的吸入氧的濃度、流量； 密切觀察氧療效果； 吸氧裝置專人使用、定期消毒、防止交叉感染； 注意防火和安全，避免事故的發(fā)生。病案分析3病史摘要：華××，男性，56歲。于20年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰呈白色粘液狀，痰量減少，每當(dāng)受涼時(shí)

4、，痰呈黃色膿痰，每年發(fā)作2-3次，口服或靜脈使用抗生素后，咳嗽、咳痰能夠緩解。于17年前開(kāi)始咳嗽、咳痰每年冬季發(fā)作，每次持續(xù)約3個(gè)月余。于5年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重，同時(shí)伴有活動(dòng)后胸悶、氣急，休息后能夠緩解，有時(shí)伴心悸。平時(shí)經(jīng)常服用止咳化痰藥和支氣管擴(kuò)張氣霧噴劑，上述癥狀時(shí)重時(shí)輕。于1個(gè)月前“感冒”后，咳嗽、咳痰癥狀加重，痰呈黃色膿痰、不易咳出，稍活動(dòng)后胸悶、氣急明顯。1周前出現(xiàn)面部及雙下肢水腫。服用氨溴索（沐舒坦）、頭孢克洛（希克勞）后癥狀無(wú)明顯緩解。既往有胃出血史，現(xiàn)已愈。3年前因心悸、胸悶發(fā)作就診，心電圖提示“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速”，經(jīng)射頻消融后“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速”消失。體格檢查：

5、T 36.2，P70次/分，R18次/分，BP17.3/10.6kPa(130/80mmHg)。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，被扶入病房。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏?？诖捷p度發(fā)紺，伸舌居中，咽部無(wú)充血。頸軟，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，桶狀胸，兩肺語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，兩側(cè)呼吸音減弱，左下肺可聞及濕性啰音。心間搏動(dòng)位于劍突下，心臟濁音界偏小，HR70次/分，律不齊，可聞及期前收縮，6-8次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢輕度凹陷性水腫，生理反射正常，病理反射未引出。 進(jìn)一步收集，獲取以下資料病史：病人每次發(fā)作與受涼、疲勞密切相關(guān)，5年前出現(xiàn)活動(dòng)后

6、胸悶氣急，隨后逐年加重，但夜間尚能平臥。自發(fā)病以來(lái)無(wú)持續(xù)發(fā)熱，體重亦無(wú)明顯改變。近一周，食欲明顯減退，尿量減少。社會(huì)心理狀況及日常生活形態(tài)：因有為出血病史故不飲酒，吸煙800年支，日常生活尚自理，易溝通，對(duì)疾病知識(shí)有一定了解，但對(duì)誘發(fā)因素不夠重視。胸片X線片檢查提示：兩肺紋理增多、增粗，兩肺透亮度增加，肺下界平第12后肋，X線片診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H7.371、PaO2 9.6KPa(72.2mmHg), PaCO2 7.6KPa(57.2mmHg),肺功能：FVC42L、FEV131%、RV/TCL39%，提示肺功能嚴(yán)重?fù)p害。心電圖：肺型P波，右心室肥厚。討論： 該病人

7、是什么病，有何依據(jù)？ 目前病人主要存在哪些護(hù)理問(wèn)題 目前主要的護(hù)理措施是什么答：（1）慢性阻塞性肺疾病（COPD） 依據(jù)：長(zhǎng)期吸煙史、慢性咳嗽、咳痰、氣促、胸悶（2）護(hù)理問(wèn)題有呼吸困難，反復(fù)感染，肌力及耐力下降（3）護(hù)理措施：A腹式呼吸訓(xùn)練：放松訓(xùn)練，縮唇呼氣訓(xùn)練，暗示呼吸方法，緩慢呼吸，膈肌體外反搏法；B 拍痰訓(xùn)練 （胸部的叩擊震顫  體外引流  咳嗽指導(dǎo)）；C 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練  下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練  呼吸肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練）；D 日常生活指導(dǎo)（能量節(jié)約技術(shù)）；E 感冒

8、預(yù)防； D 宣傳教育（氧氣的正確使用、藥物的正確使用、疾病的真確認(rèn)識(shí)、護(hù)理措施的持之以恒 ）病案分析4女性，48歲，21年前妊娠時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)180/110mmHg,先后服用“羅布麻、復(fù)方降壓片”等藥物，頭暈時(shí)服藥，好轉(zhuǎn)后停藥，血壓控制情況不詳。2天前無(wú)明顯誘因再次頭暈伴頭痛，門診測(cè)血壓160/100mmHg，遂收住院。查體：身高158cm，體重75Kg，神志清楚，請(qǐng)回答：（1）該病人的主要護(hù)理診斷有哪些（2）針對(duì)該病人做好保健指導(dǎo)。 答：（1）知識(shí)缺乏:缺乏原發(fā)性高血壓飲食，藥物治療相關(guān)知識(shí)疼痛:與血壓升高有關(guān)潛在并發(fā)癥:高血壓急重癥有受傷危險(xiǎn):與頭暈，

9、急性低血壓:反應(yīng)，視力模糊，意識(shí)改變有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):缺乏運(yùn)動(dòng)，攝入量過(guò)多有關(guān)（2）向病人解釋預(yù)防高血壓危象的重要性堅(jiān)持長(zhǎng)期飲食，運(yùn)動(dòng)，藥物指導(dǎo)相結(jié)合指導(dǎo)病人低脂，低糖，低膽固醇飲食改變不良生活方式學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)根據(jù)年齡以及病情選擇慢跑，快走等運(yùn)動(dòng)方式教會(huì)病人以及家屬測(cè)量血壓告訴病人以及家屬有關(guān)降壓藥的名稱，劑量，用法，副作用遵醫(yī)囑服藥，不可隨意減藥，停藥病案分析5患者女性，67歲，10年來(lái)反復(fù)勞累或受涼后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣急，休息后緩解。曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，診斷為“風(fēng)濕性心瓣膜病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全”，長(zhǎng)期服用開(kāi)博通、雙克、消心痛等藥物，平素常感冒、咽痛，兩天前受涼后胸悶氣急加重，夜間不能平臥

10、，雙下肢水腫、咳嗽、咳白色泡沫痰，查體：兩肺底濕羅音。試問(wèn)：（1）該病人心功能幾級(jí)？護(hù)理評(píng)估應(yīng)該注意哪些要點(diǎn)？（2）主要護(hù)理診斷有哪幾個(gè)？（3）該病急性發(fā)作的常見(jiàn)誘因有哪些？答：（1）心功能II級(jí)健康評(píng)估注意要點(diǎn):健康史；身心狀況:呼吸困難，咳白色泡沫痰；輔助檢查:胸部X線 （2）氣體交換受損:與左胸致肺循環(huán)淤血有關(guān)；體液過(guò)多:右心衰竭，體循環(huán)淤血，水鈉潴留有關(guān)；活動(dòng)無(wú)耐力:與心排除量下降有關(guān)；潛在并發(fā)癥:洋地黃中毒（3）感染:呼吸道感染；生理，心理壓力過(guò)大；血容量增加；失血與貧血；心律失常；妊娠與分娩；電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)病案分析6男性，58歲，有心絞痛史1年。2小時(shí)前飽餐后突感左前胸部

11、壓榨性劇痛，向左前臂放射，有恐懼、瀕死感，舌下含服硝酸甘油無(wú)效而入院。病人一向脾氣急噪，易怒，每日飲白酒約200ml，吸煙20支，喜食葷。查體：體溫：37，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓150/80mmHg（20/10.7Kpa），身高170cm，體重85kg，平臥位，意識(shí)清楚，表情痛苦，面色蒼白，出冷汗，煩躁不安。心率106次分，心音低鈍，心律不齊，可聞及期前收縮，EKGV1-V5導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)寬而深的Q波，S-T段弓背向上抬高，T波倒置，偶見(jiàn)室性早搏。 討論：1)該病人最可能的診斷是什么？ 2)目前主要需做哪些檢查 3)列出主要的護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題答：（1）心肌梗死 （2）心電圖、超聲心

12、電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查:血清壞死標(biāo)記物（3）潛在并發(fā)癥:心律失常，心力衰竭，心源性休克疼痛:與心肌缺血壞死有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力:與氧的供需有關(guān)焦慮:害怕死亡，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)病案分析7病史摘要：張××，男，42歲，因上腹部持續(xù)性疼痛，呈陣發(fā)性加重2d，來(lái)院就診。病人發(fā)病當(dāng)日進(jìn)油膩食物較多，餐后即感上腹部疼痛，呈持續(xù)性并進(jìn)行性加重，伴惡心嘔吐數(shù)次，嘔吐物為為內(nèi)容物。次日上腹疼痛加劇，并放射到腰背部，呈束帶狀，伴發(fā)熱，體溫最高38.6。既往有膽結(jié)石病史10余年，1年前行膽囊切除術(shù)。體格檢查：T 37.6，HR150次/分，R28次/分，BP16.0/7.6kPa(120/57mmHg).雙肺呼

13、吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率偏快，節(jié)律整齊。進(jìn)一步收集，獲取以下資料病史：病人略感胸悶氣急。體格檢查：痛苦面容，屈膝臥位，體形肥胖，右側(cè)腹股溝皮膚有一片藍(lán)棕色瘀斑。腹部膨隆，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音消失。心率偏快，150次/分，節(jié)律整齊。全腹有壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音（+）。社會(huì)心理狀況及日常生活形態(tài)：日常生活較規(guī)律，無(wú)特殊愛(ài)好。喜愛(ài)高脂飲食，不飲酒吸煙，下崗待業(yè)，有醫(yī)療費(fèi)用顧慮。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC14.5109/L，N 0.94，血淀粉酶1020U/L，尿淀粉酶921U/L，血鈣1.90mmol/L,動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y。心電圖檢查：竇性心動(dòng)過(guò)速腹部CT:(1)急性胰腺炎伴周圍滲出，少

14、量腹水（2）膽總管擴(kuò)張討論：1 初步評(píng)估病人的疾病診斷及依據(jù) 2 目前病人主要存在哪些護(hù)理問(wèn)題 3 就病人現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題，首先采取哪些護(hù)理措施？ 4 病人病情平穩(wěn)后，護(hù)士應(yīng)如何開(kāi)展健康教育答：（1）急性胰腺炎依據(jù):進(jìn)食油膩食物，嘔吐為胃內(nèi)容物，屈膝臥位，血尿淀粉酶增加（2）疼痛:與周圍組織炎癥刺激有關(guān)；知識(shí)缺乏:缺乏疾病預(yù)防和康復(fù)方面相關(guān)知識(shí)；潛在并發(fā)癥:休克，感染；體液不足危險(xiǎn):與出血，嘔吐，禁食有關(guān)；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量:與嘔吐，禁食，應(yīng)激性消耗有關(guān)（3）休息:絕對(duì)臥床休息，半坐臥位；禁食禁飲:胃腸減壓:2-3周，全腸外營(yíng)養(yǎng)；病情觀察:血壓，尿量，神志，疼痛嘔吐物；用藥護(hù)理； 預(yù)防感染

15、（4）經(jīng)口進(jìn)食可以先從少量米湯開(kāi)始逐漸過(guò)度，避免高脂肪，高蛋白出院后4-6周，避免過(guò)度疲勞預(yù)防復(fù)發(fā)，避免誘發(fā)因素，建立良好的飲食習(xí)慣，低脂肪，少食多餐病案分析8收集資料病史摘要：李××，男，42歲，因惡心嘔吐、上腹部不適1d入院。詢問(wèn)病史：病人于發(fā)病前一天晚上進(jìn)食大量海鮮，且飲白酒約300ml，餐后感到腹脹不適，未引起重視。繼續(xù)與同事玩牌至凌晨，期間嘔吐數(shù)次，嘔吐物為當(dāng)餐進(jìn)食的胃內(nèi)容物，量少，無(wú)腹瀉。自服“環(huán)丙沙星”、多潘立酮（嗎叮嚀）藥物，但上腹疼痛無(wú)明顯緩解，遂來(lái)院就診。既往有高血壓史、高膽固醇病史6年，否認(rèn)胃病、肝病史。體格檢查：T 38.5，HR54次/分，R18次

16、/分，BP14.9/8.0kpa(112/60mmHg)。表情自然，情緒穩(wěn)定，體形肥胖，心肺檢查無(wú)明顯異常，腹部檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。進(jìn)一步收集，獲取以下資料：病史：病人感胸悶、心慌，無(wú)呼吸困難，暈厥體格檢查：社會(huì)心理狀況及日常生活形態(tài)：日常生活不規(guī)律，經(jīng)常工作到凌晨一點(diǎn)，睡眠5-6h/d，睡眠不深。喜愛(ài)高脂飲食，常飲酒、吸煙。病人大學(xué)文化，公司部門主管，性格外向，自信心強(qiáng)，忍耐性好，易溝通。雖有高血壓，高膽固醇病史6年，但未重視治療。無(wú)醫(yī)療費(fèi)用顧慮，但擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)與出院后工作活動(dòng)受限。3口之家，家庭關(guān)系和睦，同事關(guān)系融洽。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC12.7×109/L；大便常規(guī)（-）.心電圖

17、檢查：竇性心動(dòng)過(guò)緩，ST段、AVF弓背向上抬高1.2-1.5mV，T波倒置；血清酶檢查結(jié)果：CK386U/L，CK-MB401U/L。討論：初步診斷及依據(jù)患者目前的主要護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題 主要護(hù)理措施病人一向體健，其家屬及本人對(duì)于此次發(fā)病入院顯得異常緊張，反復(fù)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員。有人認(rèn)為這是正常反應(yīng)，不需要特別處理，你的看法呢？ 答：（1）急性心肌梗死（2）疼痛：與心肌供血、供氧缺少有關(guān)； 組織灌注不足：與心肌受損、心排血量不足有關(guān)； 潛在并發(fā)癥：心律失常、心源性休克、心力衰竭 恐懼：感到死亡的威脅，劇烈疼痛有關(guān)（3）休息與活動(dòng)：發(fā)病后1-3天絕對(duì)臥床休息； 飲食：最初2-3天以流質(zhì)飲食為主，

18、病情轉(zhuǎn)好后第二周改為半流質(zhì)，第三周軟食，一個(gè)月后恢復(fù)低鈉低脂易消化飲食，少食多餐，避免過(guò)飽； 排便護(hù)理：忌用力排便； 吸氧（4）指導(dǎo)合理生活方式；控制病因，預(yù)防復(fù)發(fā):控制體重，定期復(fù)查；指導(dǎo)康復(fù):鼓勵(lì)病人出院后進(jìn)行康復(fù)鍛煉，放松心情；用藥指導(dǎo):遵醫(yī)囑用藥； 急救知識(shí)宣教病案分析9男，45歲，乏力，納差半年，近2月出現(xiàn)腹脹，進(jìn)行性加重，體重?zé)o明顯減輕。體查：鞏膜輕度黃染，胸前可見(jiàn)2個(gè)蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），雙下肢無(wú)腫。B超示肝臟縮小，腹腔大量積液。乙肝全套示大三陽(yáng)。1. 你考慮病人可能診斷？2. 請(qǐng)?zhí)岢鲋饕淖o(hù)理問(wèn)題3. 請(qǐng)制定主要的護(hù)理措施答:（1）病毒性肝炎，肝硬化。（2）體液不足:與曲張靜脈破裂大