承裝(修、試)電力設(shè)施許可證年檢自查報(bào)告

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上附件 編號(hào)：承裝（修、試）電力設(shè)施單位年度自查報(bào)告單位名稱(chēng)_填表時(shí)間_年_月_日填 寫(xiě) 說(shuō) 明1.此報(bào)告為華北地區(qū)承裝（修、試）電力設(shè)施單位對(duì)2012年度許可證執(zhí)行制度情況進(jìn)行自查時(shí)使用。2.企業(yè)應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)承裝（修、試）電力設(shè)施單位自查報(bào)告，并如實(shí)提交所有附件內(nèi)容，確保材料真實(shí)、完整。3.企業(yè)填寫(xiě)電子格式自查報(bào)告，文字內(nèi)容的填寫(xiě)字型為小四號(hào)、仿宋_GB2312字體。除特殊要求外，有關(guān)數(shù)字內(nèi)容一律用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。報(bào)告中帶有“”的項(xiàng)目，報(bào)告人只需在與自身情況相符的選項(xiàng)前的“”內(nèi)劃“”即可。報(bào)告中如某些欄目無(wú)需填寫(xiě)，在該欄目空白處劃“/”。在填寫(xiě)格式文本時(shí)，如內(nèi)容較多請(qǐng)按

2、格式要求自行附頁(yè)。4.企業(yè)提交紙質(zhì)報(bào)告時(shí)一并提交報(bào)告電子版。紙質(zhì)報(bào)告打印用紙及復(fù)印用紙均為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)A4型，每頁(yè)均需加蓋單位印章。法定代表人聲明本人（法定代表人姓名）身份證號(hào)碼 鄭重聲明，本單位此次填報(bào)的承裝（修、試）電力設(shè)施單位年度自查報(bào)告內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做聲明也是真實(shí)有效的。我知道提交虛假的聲明與材料是嚴(yán)重的違法行為，此次報(bào)告提供的申請(qǐng)材料如有虛假，本單位愿接受電力監(jiān)管機(jī)構(gòu)依據(jù)承裝（修、試）電力設(shè)施許可證管理辦法以及其他有關(guān)法律、法規(guī)給予的處罰。法定代表人（簽字）： （公 章） 年 月 日 一、單位基本情況單位名稱(chēng)法人執(zhí)照（證書(shū)）編號(hào)許可證編號(hào)許可證類(lèi)別和等級(jí)許可證有效期住所通訊地

3、址及郵編法定代表人聯(lián)系人電子郵箱聯(lián)系人手機(jī)企業(yè)性質(zhì)國(guó)有獨(dú)資 國(guó)有控股 集體 民營(yíng) 其它單位名稱(chēng)、住所、法定代表人變化情況說(shuō)明二、許可條件情況1資產(chǎn)情況上次申報(bào)本次申報(bào)備注注冊(cè)資本（萬(wàn)元）凈資產(chǎn)（萬(wàn)元）2技術(shù)、安全負(fù)責(zé)人情況上次申報(bào)本次申報(bào)備注技術(shù)負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人3、其它人員數(shù)量情況上次申報(bào)本次申報(bào)備注技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員其中電力相關(guān)專(zhuān)業(yè)初級(jí)以上技術(shù)任職資格人員電力相關(guān)專(zhuān)業(yè)中級(jí)以上技術(shù)任職資格人員電力相關(guān)專(zhuān)業(yè)注冊(cè)建造師持承裝類(lèi)許可證單位填寫(xiě)持進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證電工其中高壓電工特種電工預(yù)算、質(zhì)檢人員和安裝工長(zhǎng)持承裝類(lèi)許可證單位填寫(xiě)其中預(yù)算人員質(zhì)檢人員安裝工長(zhǎng)安全監(jiān)督人員其中專(zhuān)職安全監(jiān)督人員兼職安全監(jiān)督人

4、員4主要設(shè)備機(jī)具情況（設(shè)備名稱(chēng)）上次申報(bào)本次申報(bào)是否為租賃起重設(shè)備和運(yùn)輸工具桿塔組立和架線(xiàn)設(shè)備絕緣油、氣施工設(shè)備壓接、焊接和切割設(shè)備高壓發(fā)生設(shè)備電氣測(cè)量設(shè)備油、氣試驗(yàn)儀器其他常用儀器儀表及安全工器具三、從事承裝（修、試）業(yè)務(wù)分公司情況序號(hào)分公司名稱(chēng)分公司營(yíng)業(yè)場(chǎng)所（住址）成立時(shí)間負(fù)責(zé)人注：此表所填內(nèi)容包含住址在我局轄區(qū)內(nèi)、外所有分公司的情況專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)四、工程業(yè)績(jī)情況2012年度工程業(yè)績(jī)統(tǒng)計(jì)表序號(hào)工程名稱(chēng)電壓等級(jí)業(yè)主單位合同價(jià)格（萬(wàn)元）開(kāi)工時(shí)間竣工時(shí)間質(zhì)量評(píng)定結(jié) 果安全狀況五、持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證人員表持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證人員總數(shù)：其中高壓類(lèi)電工人數(shù)：特種類(lèi)電工人數(shù)：高壓試驗(yàn)專(zhuān)業(yè)電工人數(shù)繼電

5、保護(hù)專(zhuān)業(yè)電工人數(shù)電力電纜專(zhuān)業(yè)電工人數(shù)持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證人員明細(xì)序號(hào)姓名性別出生年月許可證編號(hào)許可類(lèi)別發(fā)證機(jī)關(guān)六、遵守許可制度及安全生產(chǎn)情況序號(hào)自查情況1是否在許可證規(guī)定的許可范圍內(nèi)從業(yè)是 否 如填否，請(qǐng)說(shuō)明具體情況：2是否存在涂改、倒賣(mài)、出租、出借許可證，或者以其他形式非法轉(zhuǎn)讓許可證的行為是 否 如填是，請(qǐng)說(shuō)明具體情況：3單位名稱(chēng)、住所或者法定代表人等變化后，是否按照規(guī)定進(jìn)行許可證登記事項(xiàng)變更是 否 如填否，請(qǐng)說(shuō)明具體情況：4是否存在工程轉(zhuǎn)包或違法分包的情況是 否 如填是，請(qǐng)說(shuō)明具體情況：5是否存在掛靠借用資質(zhì)或違規(guī)出借資質(zhì)的情況是 否 如填否，請(qǐng)說(shuō)明具體情況：6是否安排未取得電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證或者許可證未注冊(cè)的人員進(jìn)網(wǎng)作業(yè)，是否為進(jìn)網(wǎng)作業(yè)電工提供虛假證明是 否 如填是，請(qǐng)說(shuō)明具體情況：7是否健全有效的安全生產(chǎn)組織和制度是 否 如填否，請(qǐng)說(shuō)明具體情況：8是否發(fā)生過(guò)安全質(zhì)量事故是 否 如填是，請(qǐng)說(shuō)明具體情況：自查報(bào)告附件資料序號(hào)附件材料名稱(chēng)備注附件一企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照（副本）復(fù)印件附件二