宮頸癌靶區(qū)勾畫

1、n 宮頸癌MR影像診斷n 外照射靶區(qū)勾畫n 三維后裝靶區(qū)勾畫n 近距離放療正常組織限量n 宮頸癌MR影像檢查要求概 要 女性生殖系統(tǒng)第三位惡性腫瘤之一 鱗狀細(xì)胞癌是最常見的類型（85%），腺癌約占15 臨床主要診斷手段：宮頸活檢v年輕女性保育外科手術(shù)：腫瘤年輕女性保育外科手術(shù)：腫瘤2.5cm;腫瘤距子宮內(nèi)口腫瘤距子宮內(nèi)口1cmvA期依據(jù)大小進(jìn)行劃分，關(guān)注腫瘤大期依據(jù)大小進(jìn)行劃分，關(guān)注腫瘤大小對(duì)患者預(yù)后的影響。小對(duì)患者預(yù)后的影響。 B 期強(qiáng)調(diào)宮期強(qiáng)調(diào)宮旁軟組織的侵犯，因?yàn)閷m旁軟組織侵犯旁軟組織的侵犯，因?yàn)閷m旁軟組織侵犯預(yù)示不良預(yù)后和高復(fù)發(fā)率。預(yù)示不良預(yù)后和高復(fù)發(fā)率。 宮頸癌MR檢查的主要作用在于

2、： 觀察腫瘤的大小、范圍 周圍的擴(kuò)散情況 盆壁有無侵犯以及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移 判斷腫瘤分期，為臨床提供確定治療方案的有力依據(jù)。 評(píng)估放、化療療效 分期分期 MR表現(xiàn)表現(xiàn) 0 期期 陰性陰性期期 陰性陰性 A期期 陰性陰性 B期期 T T 宮宮頸管擴(kuò)大頸管擴(kuò)大/ /高信號(hào)腫塊高信號(hào)腫塊 期期 A期期 陰道陰道壁壁( (正常低信號(hào)正常低信號(hào)) )見異常見異常高高 B B期期 宮頸宮頸正常低信號(hào)消失正常低信號(hào)消失, ,宮旁見彌宮旁見彌 漫漫或局灶異常信號(hào)或局灶異常信號(hào) 分期分期 MR表現(xiàn)表現(xiàn)期期 A期期 陰道壁下陰道壁下1/3由低信號(hào)變?yōu)楦咝盘?hào)由低信號(hào)變?yōu)楦咝盘?hào) B期期 T2WI盆壁肌肉由低信號(hào)變?yōu)楦咝?/p>

3、號(hào)盆壁肌肉由低信號(hào)變?yōu)楦咝盘?hào)期期 A期期 侵犯到膀胱或直腸侵犯到膀胱或直腸 B期期 遠(yuǎn)處器官播散遠(yuǎn)處器官播散 B1B1B2B2A AB BA An 宮頸癌MR影像診斷n 外照射靶區(qū)勾畫n 三維后裝靶區(qū)勾畫n 近距離放療正常組織限量n 宮頸癌MR影像檢查要求概 要詳見北京協(xié)和醫(yī)院胡克教授課件n 宮頸癌MR影像診斷n 外照射靶區(qū)勾畫n 三維后裝靶區(qū)勾畫n 近距離放療正常組織限量n 宮頸癌MR影像檢查要求概 要器官勾畫協(xié)作組推薦的靶區(qū)概念是以三種不同協(xié)作組推薦的靶區(qū)概念是以三種不同CTV為標(biāo)準(zhǔn)，它們?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)，它們代表不同的腫瘤負(fù)荷，由此對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)起到不同作用。根據(jù)代表不同的腫瘤負(fù)荷，由此對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)起到

4、不同作用。根據(jù)腫瘤細(xì)胞的密度分為腫瘤細(xì)胞的密度分為CTV-hr、CTV-ir及及CTV-lr .CTV-HR：macroscopic disease, includes -Tumor at BT -Whole cervix -Extracervical tumor extension Dose as high as possible, aim to eradicate CTV-IR ：microscopic disease, includes -Initial macroscopic extent of tumor -margin (1cm) around HR CTV -limited by

5、 OAR Dose to cure microscopic disease(60Gy)CTV-LR ：Potential microscopic tumor spread三種不同三種不同CTV的概念的概念器官勾畫Difference in cancer cell density in the three target volumes器官勾畫three different delineation for CTVhr 、CTVir according to tummer response to external radiotherapy器官勾畫 CTV-hr或CTV-ir與膀胱直腸的關(guān)系p 若膀胱

6、及直腸無侵犯，則邊界為其解剖邊界。p 若存在侵犯，則邊界應(yīng)包括膀胱及直腸壁，但不包括空腔。器官勾畫IB1期內(nèi)照射靶區(qū)勾畫CTV hr： 內(nèi)照射時(shí)全部宮頸內(nèi)照射時(shí)全部宮頸 無安全邊界無安全邊界CTV ir： CTV hr前后外擴(kuò)前后外擴(kuò)5mm，避，避開膀胱、直腸開膀胱、直腸 左右宮旁方向外擴(kuò)左右宮旁方向外擴(kuò)10mm 宮體頭腳方向外擴(kuò)宮體頭腳方向外擴(kuò)10mm 安全邊界安全邊界5-15mm器官勾畫CTV hr的確定：的確定：GTV為內(nèi)照射為內(nèi)照射時(shí)宮頸時(shí)宮頸腫物；腫物；CTV hr為全部為全部宮頸宮頸器官勾畫CTV ir的確定：的確定：GTV為診斷時(shí)為診斷時(shí)宮頸腫物；宮頸腫物；CTV ir為參考為參

7、考診斷宮頸腫物診斷宮頸腫物范圍后范圍后CTV hr 外放不同邊界外放不同邊界器官勾畫II-IVA期內(nèi)照射靶區(qū)勾畫CTV hr： GTV+全部宮頸全部宮頸+鄰鄰近受侵組織近受侵組織CTV ir： 參考診斷時(shí)參考診斷時(shí)GTV、宮旁、陰道、子宮、宮旁、陰道、子宮、直腸及膀胱情況而定直腸及膀胱情況而定器官勾畫IIA期內(nèi)照射靶區(qū)勾畫CTV hr的確定：的確定：GTV為內(nèi)照射為內(nèi)照射時(shí)宮頸及其附時(shí)宮頸及其附近腫物；近腫物；CTV hr為為GTV+全部宮頸全部宮頸+鄰近腫物鄰近腫物器官勾畫CTV ir的確定：的確定：GTV為診斷時(shí)為診斷時(shí)宮頸及附近腫宮頸及附近腫物；物；CTV ir為參考為參考診斷時(shí)宮頸腫診

8、斷時(shí)宮頸腫物范圍后物范圍后CTV hr 外放不同邊外放不同邊界，根據(jù)陰道界，根據(jù)陰道受侵情況進(jìn)行受侵情況進(jìn)行調(diào)整調(diào)整IIA期內(nèi)照射靶區(qū)勾畫器官勾畫CTV hr的確定：的確定：GTV為內(nèi)照射為內(nèi)照射時(shí)宮頸及其附時(shí)宮頸及其附近腫物；近腫物；CTV hr為為GTV+全部宮頸全部宮頸+鄰近腫物鄰近腫物IIIB期內(nèi)照射靶區(qū)勾畫器官勾畫CTV ir的確定：的確定：GTV為診斷時(shí)為診斷時(shí)宮頸及附近腫宮頸及附近腫物；物；CTV ir為參考為參考診斷時(shí)宮頸腫診斷時(shí)宮頸腫物范圍后物范圍后CTV hr 外放不同邊外放不同邊界，根據(jù)陰道、界，根據(jù)陰道、子宮受侵情況子宮受侵情況進(jìn)行調(diào)整進(jìn)行調(diào)整IIIB期內(nèi)照射靶區(qū)勾畫器

9、官勾畫CTV hr的確定：的確定：GTV為內(nèi)照射為內(nèi)照射時(shí)宮頸及膀胱時(shí)宮頸及膀胱后壁、陰道腫后壁、陰道腫物；物；CTV hr為為GTV+全部宮頸全部宮頸IVA期內(nèi)照射靶區(qū)勾畫器官勾畫CTV ir的確定：的確定：GTV為診斷時(shí)為診斷時(shí)宮頸及膀胱后宮頸及膀胱后壁、陰道腫物；壁、陰道腫物；CTV ir為參考為參考診斷時(shí)宮頸腫診斷時(shí)宮頸腫物范圍后物范圍后CTV hr 外放不同邊外放不同邊界，根據(jù)陰道、界，根據(jù)陰道、子宮受侵情況子宮受侵情況進(jìn)行調(diào)整進(jìn)行調(diào)整IVA期內(nèi)照射靶區(qū)勾畫器官勾畫除除CTV-hr、CTV-ir的勾畫，正常組織的勾畫，正常組織的勾畫包括膀胱、直腸、乙狀結(jié)腸、小的勾畫包括膀胱、直腸、乙

10、狀結(jié)腸、小腸腸器官勾畫以上靶區(qū)勾畫均采用以上靶區(qū)勾畫均采用MRI模擬定位的方式，以模擬定位的方式，以T2WI勾畫腫瘤灰區(qū)部勾畫腫瘤灰區(qū)部分。分。國國內(nèi)照射治療以內(nèi)照射治療以CT模擬定位為模擬定位為主。主。參參考外照射治療前后考外照射治療前后MRI影像結(jié)果，以增強(qiáng)影像結(jié)果，以增強(qiáng)CT模模擬定位圖像為基礎(chǔ)確定靶區(qū)范擬定位圖像為基礎(chǔ)確定靶區(qū)范圍。圍。對(duì)因?qū)m腔內(nèi)節(jié)育器或其他原因無法行對(duì)因?qū)m腔內(nèi)節(jié)育器或其他原因無法行MRI的患者的患者，增增強(qiáng)強(qiáng)CT+超聲影像聯(lián)合共同判斷靶區(qū)范超聲影像聯(lián)合共同判斷靶區(qū)范圍。圍。器官勾畫n 宮頸癌MR影像診斷n 外照射靶區(qū)勾畫n 三維后裝靶區(qū)勾畫n 近距離放療正常組織限量n

11、 宮頸癌MR影像檢查要求概 要三維近距離體積劑量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)三維近距離體積劑量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Bladder D2cc90Gy85GyRectum D2cc75Gy65GyBowel D2cc75Gy70GySigmoid75Gy70GyCTV HR、CTV IR的D90，D100,即90%，100%靶區(qū)的最小劑量值。 膀胱、直腸D0.1cc、D1cc、D2cc CTV HR D90 85Gy (相當(dāng)于A點(diǎn)) 87Gy最佳 CTV HR D100 67Gy CTV IR D90 60Gy 7.12/7.4 5.9 4.4 4.4 4.490%計(jì)劃評(píng)估Conclusion and limitations (

12、IGABT)D90 HR CTV and local control： strong link2cc for rectal morbidity（ICRU Point） strong link2cc for bladder morbidity: some link improvement by location assessment?2cc for sigmoid morbidity: weak link improvement by location assessment?Any DVH parameter for vaginal morbidity: no link so far impro

13、vement by location assessment? Limitations: limited prospective study data Multicenter study: RetroEMBRACE/EMBRACE計(jì)劃評(píng)估Local control factorsu Overall treatment time: 55days 2rs LC:90% 8w HR-CTV D90 105Gyu HR-CTV volume： HR-CTV volume 30cm3 HR-CTV D90 : 92Gy uHR-CTV D90: 90% LC： 85GyuIR-CTV D90 ： 90%

14、LC： 75GyuStages : III-IV: HR-CTV D90 97GyuWidth: 5cm HR-CTV D90 92Gy Renaud Mazeron, et al. Impact of treatment time and dose escalation on local control in locally advanced cervical cancer treated by chemoradiation and image-guided pulsed-dose rate adaptive brachytherapy. Radiotherapy and oncology,

15、 2015, 114:257-263.2ys LC90%計(jì)劃評(píng)估 處方劑量處方劑量 總的參考空氣比釋動(dòng)能（總的參考空氣比釋動(dòng)能（TRAK）：）： 比釋動(dòng)能：不帶電電離粒子,在質(zhì)量為dm的某種物質(zhì)中釋放出來 的全部帶電粒子的初始動(dòng)能總和。 空氣比釋動(dòng)能Ka ：在自由空氣中的比釋動(dòng)能。 參考空氣比釋動(dòng)能：它專指沿源軸垂直平分線上，距源參考距離 為一米處的比釋動(dòng)能。 A點(diǎn)劑量（左側(cè)、右側(cè)和平均值）點(diǎn)劑量（左側(cè)、右側(cè)和平均值） GTV、CTV hr及及CTV ir的的D100和和D90 ICRU參考點(diǎn)的膀胱和直腸劑量參考點(diǎn)的膀胱和直腸劑量 危及器官（如直腸、膀胱乙狀結(jié)腸和小腸）的危及器官（如直腸、膀胱

16、乙狀結(jié)腸和小腸）的D2cc 詳細(xì)描述時(shí)間詳細(xì)描述時(shí)間-劑量模式：物理及生物等效生物劑量（劑量模式：物理及生物等效生物劑量（GTV及及CTV，/ = 10 Gy；OAR，/ = 3 Gy；GTV、CTV及及OAR，T1/2 = 1.5 h）婦科3D-IGBT的計(jì)劃記錄報(bào)告計(jì)劃評(píng)估n 宮頸癌MR影像診斷n 外照射靶區(qū)勾畫n 三維后裝靶區(qū)勾畫n 近距離放療正常組織限量n 宮頸癌MR影像檢查要求概 要MR影像定位核磁掃描定位MR影像定位0.1-0.5T（低）1.0-1.5T （高） 磁共振均可用于近距離前和近距離中的掃描。為了便于對(duì)比，請(qǐng)使用同一臺(tái)磁共振設(shè)備。3.0T以上的很少應(yīng)用于近距離治療，主要原

17、因：u 圖像失真u 偽影u 可能加熱施源器0.02T的磁共振，應(yīng)用也很少。技術(shù)要求技術(shù)要求開放核磁和封閉核磁均可，開放核磁對(duì)患者來說舒適些。開放核磁和封閉核磁均可，開放核磁對(duì)患者來說舒適些。無論開放還是封閉式，都無法進(jìn)行實(shí)時(shí)的無論開放還是封閉式，都無法進(jìn)行實(shí)時(shí)的MR影像引導(dǎo)。影像引導(dǎo)。J.C.A. Dimopoulos et al. / Radiotherapy and Oncology 103 (2012) 113122MR影像定位患者準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備u患者準(zhǔn)備，腸道準(zhǔn)備，減少腸道運(yùn)動(dòng)。u腹部使用彈力繃帶，減小腹壁運(yùn)動(dòng)幅度。u查體是陰道受侵情況的金標(biāo)準(zhǔn)。u放療前MR影像使用凝膠注入陰道，30-50ml，使陰道穹窿展開，充分顯示病變部位。J.C.A. Dimopoulos et al. / Radiotherapy and Oncology 103 (2012) 113122腸道干預(yù)的腸道干預(yù)的MRI對(duì)比對(duì)比陰道內(nèi)注入輔助凝膠后的陰道內(nèi)注入輔助凝膠后的MRIMR影像定位MRI定位與CT定位比較核磁具有很好軟組織的分辨能力。為了充分利用核磁的優(yōu)勢(shì)來核磁具有很好軟組織的分辨能力。為了充分利用核磁的優(yōu)勢(shì)來精確定義靶區(qū)和危及器官，核磁圖像必須滿足一定標(biāo)準(zhǔn)。精確定義靶區(qū)和危及器官，核磁圖像必須