腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥復(fù)習過程

1、腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥l總的趨勢總的趨勢 隨腹腔鏡手術(shù)在婦科普及應(yīng)用、隨腹腔鏡手術(shù)在婦科普及應(yīng)用、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)范圍擴大，并發(fā)癥手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)范圍擴大，并發(fā)癥發(fā)生率明發(fā)生率明顯下降，而絕對數(shù)增加顯下降，而絕對數(shù)增加，并發(fā)癥，并發(fā)癥種類增加。種類增加。 l有臨床意義的并發(fā)癥（出血、損傷）增加，且有臨床意義的并發(fā)癥（出血、損傷）增加，且多發(fā)生在子宮手術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除、重度子多發(fā)生在子宮手術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除、重度子宮內(nèi)膜異位癥嚴重粘連的復(fù)雜或困難手術(shù)中。宮內(nèi)膜異位癥嚴重粘連的復(fù)雜或困難手術(shù)中。 表表 比較各種子宮切除手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)病率比較各種子宮切除手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)病率 手術(shù)方式及并發(fā)癥率手術(shù)

2、方式及并發(fā)癥率 總例數(shù)總例數(shù) 經(jīng)經(jīng) 腹腹 陰陰 式式 腹腔鏡腹腔鏡 Eur-J-Obstet-Gynecol- Reprod-Biol 1000 34.0% 24.0% 21.0% Hum-Reprod 10110 17.2% 23 .3% 19 .0% Acta-Obstet- Gynecol-Scand 200 26.0% 22.0% Singapore-Med-J 80 20.0% 8.0%與經(jīng)腹、陰式手術(shù)比較，子宮切除的并發(fā)癥發(fā)生率與經(jīng)腹、陰式手術(shù)比較，子宮切除的并發(fā)癥發(fā)生率近近5 5年的資料顯示腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低。年的資料顯示腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低。 手術(shù)初期手術(shù)初期 手

3、術(shù)近期手術(shù)近期 198919891995 19961995 199619991999 并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率 5.6% 1.3%5.6% 1.3% 泌尿系統(tǒng)損傷泌尿系統(tǒng)損傷 2.2% 0.9%2.2% 0.9% 需要輸血需要輸血 2.2% 0.1%2.2% 0.1% 中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術(shù)中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術(shù) 4.7% 1.4%4.7% 1.4%l并發(fā)癥與學(xué)習曲線無關(guān)l并發(fā)癥恒定在一定的數(shù)值內(nèi)（腹腔鏡手術(shù)成熟的表現(xiàn)）l長期研究結(jié)果未予以支持腹腔鏡手術(shù)可能增加傳統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率的觀點（雖然腹腔鏡手術(shù)存在新的風險）l應(yīng)該對每種手術(shù)和每位醫(yī)生進行個體評價。 l缺少并發(fā)癥發(fā)生率的確實數(shù)據(jù)缺少并發(fā)癥發(fā)生率的確實數(shù)據(jù)l缺少

4、多中心大樣本的研究結(jié)果缺少多中心大樣本的研究結(jié)果l缺少單項手術(shù)式的比較研究缺少單項手術(shù)式的比較研究l容易引起同行疑問和責問容易引起同行疑問和責問l容易引起醫(yī)療糾紛和法律訴訟容易引起醫(yī)療糾紛和法律訴訟手術(shù)性腹腔鏡手術(shù)手術(shù)性腹腔鏡手術(shù) 10263 10263 例例并發(fā)癥并發(fā)癥 1818種種 155 155 例例 總發(fā)生率總發(fā)生率 1.51%1.51%死亡率死亡率 0 0腹壁血管損傷腹壁血管損傷 術(shù)后出血術(shù)后出血 術(shù)中出血殘端出血術(shù)中出血殘端出血 皮下淤血皮下淤血 后腹膜血管損傷后腹膜血管損傷膀胱損傷膀胱損傷腸管損傷腸管損傷輸尿管輸尿管 損傷損傷胃損傷胃損傷穿刺口不愈合穿刺口不愈合尿路感染尿路感染手

5、術(shù)部位感染手術(shù)部位感染盆腔感染盆腔感染持續(xù)持續(xù)HCG(+) HCG(+) 惡性腫瘤破裂惡性腫瘤破裂穿刺口疝穿刺口疝皮下氣腫皮下氣腫 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥逐年發(fā)生率腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥逐年發(fā)生率0 05005001000100015001500200020002500250019921992199319931994199419951995199619961997199719981998199919992000200020012001手術(shù)總數(shù)手術(shù)總數(shù)并發(fā)癥例數(shù)并發(fā)癥例數(shù)并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率l 損傷腹膜后大血管損傷腹膜后大血管（0.005%0.01%0.005%0.01%）l 損傷腹壁動脈損傷腹壁動脈l

6、 損傷臟器損傷臟器l 腹璧腹膜穿刺口損傷過大腹璧腹膜穿刺口損傷過大 原因：穿刺失誤原因：穿刺失誤 l3232例大血管損傷，例大血管損傷，1919例腹主動脈、例腹主動脈、1111例右髂血管，例右髂血管，3 3例死亡（美）。例死亡（美）。l1919例腹膜后血管損傷（法），例腹膜后血管損傷（法），1313例例在腹主動脈后右側(cè)髂血管。在腹主動脈后右側(cè)髂血管。l腹腔鏡手術(shù)可以使用各種能源腹腔鏡手術(shù)可以使用各種能源l但是沒有絕對安全的能源但是沒有絕對安全的能源l電灼傷空腔臟器的危險性電灼傷空腔臟器的危險性 組織壞死組織壞死- -穿孔穿孔- -感染（功能障感染（功能障礙）礙）- -中毒休克中毒休克- -致死

7、致死 原因：原因： 1）能源本身潛在的不安全因素。 2）手術(shù)醫(yī)師使用不熟悉的能源操作。 3）誤操作。診斷要點：注意術(shù)后持續(xù)加重的疼痛（腹痛、腰痛）l組織間組織間CO2CO2氣腫氣腫 l高碳酸血癥高碳酸血癥 lCO2CO2栓塞栓塞 （六）標本在腹腔內(nèi)丟失（六）標本在腹腔內(nèi)丟失 出血出血 、損傷、損傷、 感染感染分分 類類 例數(shù)例數(shù) 占并發(fā)癥比例占并發(fā)癥比例% % 發(fā)生率發(fā)生率% %出血性并發(fā)癥出血性并發(fā)癥 70 45.1670 45.16* * 0.68 0.68皮下氣腫皮下氣腫 48 30.5748 30.57* * 0.47 0.47感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 18 11.61 0.1818

8、11.61 0.18臟器損傷性并發(fā)癥臟器損傷性并發(fā)癥 12 7.74 0.1212 7.74 0.12穿刺口疝穿刺口疝 4 2.58 0.034 2.58 0.03其他其他 HCG(+) 2 1.29 0.02HCG(+) 2 1.29 0.02 惡性腫瘤破裂惡性腫瘤破裂 1 0.64 0.011 0.64 0.01合計合計 155 100 1.51155 100 1.51l最常見！l是導(dǎo)致患者死亡和手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的 主要原因。致死性出血均與套管穿 刺針穿刺有關(guān)。l常見以術(shù)中出血為主。l一般認為術(shù)中引起患者血液動力血 改變、或術(shù)中需要輸血（術(shù)前無 貧血）的出血為手術(shù)中出血。l如果手術(shù)后患者血紅蛋

9、白較手術(shù)前減少如果手術(shù)后患者血紅蛋白較手術(shù)前減少2g2g以以 上表明手術(shù)出血較多。上表明手術(shù)出血較多。 主要發(fā)生在子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除的手術(shù)。主要發(fā)生在子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除的手術(shù)。l國外報道手術(shù)中出血發(fā)生率在國外報道手術(shù)中出血發(fā)生率在0.31.4%0.31.4%之間。之間。l腹腔鏡術(shù)后出血有一定的發(fā)生率，也主要發(fā)腹腔鏡術(shù)后出血有一定的發(fā)生率，也主要發(fā) 生在子宮切除手術(shù)后，特別是陰道殘端出血，生在子宮切除手術(shù)后，特別是陰道殘端出血， 國外報道發(fā)生率是國外報道發(fā)生率是0.57%0.57%。特點：特點：l 損傷性并發(fā)癥隨腹腔鏡手術(shù)難度損傷性并發(fā)癥隨腹腔鏡手術(shù)難度 和范圍增加而增多。和范圍增加

10、而增多。l 電損傷明顯多于經(jīng)腹手術(shù)。電損傷明顯多于經(jīng)腹手術(shù)。l 泌尿系統(tǒng)損傷的幾率大于其泌尿系統(tǒng)損傷的幾率大于其 他學(xué)科。他學(xué)科。多數(shù)報道較經(jīng)腹手術(shù)多數(shù)報道較經(jīng)腹手術(shù)發(fā)生率低，有的報道明顯高于經(jīng)發(fā)生率低，有的報道明顯高于經(jīng)腹手術(shù)，腹手術(shù)，女性輸尿管損傷的發(fā)生率女性輸尿管損傷的發(fā)生率經(jīng)腹手術(shù)：經(jīng)腹手術(shù)：與時代和所開展的各類不同手術(shù)有關(guān)與時代和所開展的各類不同手術(shù)有關(guān). 1969年以前年以前9.7% 1969年以后年以后1.4%腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡手術(shù)：與手術(shù)范圍、手術(shù)困難程度及手術(shù)經(jīng)驗有關(guān)與手術(shù)范圍、手術(shù)困難程度及手術(shù)經(jīng)驗有關(guān)輸尿管損傷有增加趨勢？輸尿管損傷有增加趨勢？Mac-Cordick等（等

11、（1999）報道）報道1992 1996較大腹較大腹腔鏡手術(shù)腔鏡手術(shù)523例，輸尿管損傷例，輸尿管損傷1例（例（0.19%）.Park等（等（2002）報道）報道52例宮頸癌例宮頸癌Ib1 在腹腔鏡下在腹腔鏡下行根治性行根治性LAVH子宮切除及淋巴結(jié)清除術(shù)，輸尿子宮切除及淋巴結(jié)清除術(shù)，輸尿管損傷管損傷2例（例（3.8%）.發(fā)生率在發(fā)生率在0.01% - 3.8%0.01% - 3.8%之間。之間。l 腸管損傷是繼泌尿系統(tǒng)損傷的第腸管損傷是繼泌尿系統(tǒng)損傷的第 二個容易損傷的臟器。二個容易損傷的臟器。l 最嚴重的損傷是醫(yī)生誤操作及忽視了最嚴重的損傷是醫(yī)生誤操作及忽視了 電容量耦合作用致腸管電擊傷，

12、延誤電容量耦合作用致腸管電擊傷，延誤診斷的患者預(yù)后差。診斷的患者預(yù)后差。l 腹腔鏡手術(shù)腸管損傷的發(fā)生率明顯低腹腔鏡手術(shù)腸管損傷的發(fā)生率明顯低 于泌尿系統(tǒng)損傷。于泌尿系統(tǒng)損傷。 表 5 1212例臟器損傷性并發(fā)癥分類及發(fā)生率例臟器損傷性并發(fā)癥分類及發(fā)生率 例數(shù)例數(shù) 占本組比例占本組比例% % 占并發(fā)癥總數(shù)比例占并發(fā)癥總數(shù)比例% % 總發(fā)生率總發(fā)生率% % 膀胱損傷膀胱損傷 5 41.67 3.23 0.05 腸管損傷腸管損傷 4 33.33 2.58 0.04 輸尿管損傷輸尿管損傷 2 16.67 1.29 0.02 胃損傷胃損傷 1 8.3 0.65 0.01 合合 計計 12 100.00

13、7.74 0.12l手術(shù)創(chuàng)面、手術(shù)創(chuàng)面、l穿刺口穿刺口l尿路尿路關(guān)鍵：腹腔鏡手術(shù)器械的滅關(guān)鍵：腹腔鏡手術(shù)器械的滅菌未規(guī)范化。菌未規(guī)范化。 （一）手術(shù)前充分使患者了解、理解（一）手術(shù)前充分使患者了解、理解手術(shù)和手術(shù)風險。手術(shù)和手術(shù)風險。 （二）因為腹腔鏡手術(shù)質(zhì)量的優(yōu)劣不（二）因為腹腔鏡手術(shù)質(zhì)量的優(yōu)劣不僅取決于醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗，還依賴手術(shù)僅取決于醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗，還依賴手術(shù)設(shè)備和器械，應(yīng)該完善設(shè)備，隨時更設(shè)備和器械，應(yīng)該完善設(shè)備，隨時更新器械，使由于機器設(shè)備缺陷所致并新器械，使由于機器設(shè)備缺陷所致并發(fā)癥降低至零。發(fā)癥降低至零。 （三）（三）重視基礎(chǔ)操作重視基礎(chǔ)操作，完善和加強醫(yī)，完善和加強醫(yī)生分級培訓(xùn)制度

14、，降低由于缺少經(jīng)生分級培訓(xùn)制度，降低由于缺少經(jīng)驗所致并發(fā)癥。對腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生驗所致并發(fā)癥。對腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生增加救治嚴重的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥增加救治嚴重的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥培訓(xùn)內(nèi)容，提高腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生綜培訓(xùn)內(nèi)容，提高腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生綜合救治并發(fā)癥患者的能力。合救治并發(fā)癥患者的能力。 （四）不盲目擴大手術(shù)范圍，手術(shù)適應(yīng)（四）不盲目擴大手術(shù)范圍，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗來選擇。證應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗來選擇。 謹慎進行超出手術(shù)者經(jīng)驗的困難手術(shù)。謹慎進行超出手術(shù)者經(jīng)驗的困難手術(shù)。（五）熟悉各種在腹腔鏡下使用的能源（五）熟悉各種在腹腔鏡下使用的能源操作，牢記任何鏡下的能源應(yīng)用都可操作，牢記任何鏡下的能源應(yīng)用都可能發(fā)生并發(fā)癥。不要頻繁更換手術(shù)能能發(fā)生并發(fā)癥。不要頻繁更換手術(shù)能源！源！ （六）重視術(shù)后持續(xù)加重的腹痛、腰（六）重視術(shù)后持續(xù)加重的腹痛、腰痛和發(fā)熱，因其是腹腔鏡手術(shù)并發(fā)痛和發(fā)熱，因其是腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的重要癥狀和體征。癥的重要癥狀和體征。 （七）腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)不明原因出（七）腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)不明原因出血、血液動力學(xué)改變、心博呼吸鄹血、血液動力學(xué)改變、心博呼吸鄹停等致死性并發(fā)癥，立即停止手術(shù)，停等致死性并發(fā)癥，立即停止手術(shù)，或及時中轉(zhuǎn)開腹，