(2020年)護理查房——高位截癱30674(最新課件)

1、2020-11-231 高位截癱患者的護理骨一科 呂麗麗 2018年8月302020-11-232導致脊髓損傷導致脊髓損傷的原因的原因2020-11-233 急性脊髓損傷（ASCI） 發(fā)病率發(fā)病率: : 15/10015/100萬萬40/10040/100萬萬 , ,上海上海13.7/10013.7/100萬萬 高致殘率高致殘率 高治療費用高治療費用: : 美國每年花費超過美國每年花費超過6060億美元億美元 青壯年居多青壯年居多2020-11-234Company Logo脊髓的結構細細的管束狀神經(jīng)結構，位于椎管內(nèi)。全長40-45cm，相當椎骨的2/3是腦干向下的延伸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級部

2、位，上端與延髓相連，下端呈圓錐形，以終絲終止于第一腰椎（ 初生兒平第三腰椎）兩個膨大頸膨大（頸5-胸2），發(fā)出神經(jīng)根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），發(fā)出神經(jīng)根支配下肢2020-11-2352020-11-236高位截癱定義由于脊髓是支配人體感覺、運動等的低級中樞，由于脊髓是支配人體感覺、運動等的低級中樞，脊髓損傷后病人大多合并有不同程度的四肢或雙下肢、脊髓損傷后病人大多合并有不同程度的四肢或雙下肢、馬尾的功能障礙，臨床上稱馬尾的功能障礙，臨床上稱“截癱截癱”。頸椎骨折、脫。頸椎骨折、脫位合并頸髓第節(jié)段損傷，脊髓斷裂造成損傷平位合并頸髓第節(jié)段損傷，脊髓斷裂造成損傷平面以下一切感覺、運動及自主神經(jīng)

3、功能消失，稱高位面以下一切感覺、運動及自主神經(jīng)功能消失，稱高位截癱。截癱。2020-11-237ASCI損傷機制 原發(fā)性損傷：原發(fā)性損傷： 機械性創(chuàng)傷、壓迫、出血、機械性創(chuàng)傷、壓迫、出血、 挫裂、橫斷挫裂、橫斷 繼發(fā)性損傷：繼發(fā)性損傷： 水腫、炎癥、缺血、細胞因子、水腫、炎癥、缺血、細胞因子、 再灌注、再灌注、CaCa2+2+超載超載2020-11-238 ASCI損傷機制 原發(fā)性損傷：原發(fā)性損傷： 短時期（短時期（ 4h 4h ），不可逆！），不可逆！ 繼發(fā)性損傷：繼發(fā)性損傷： 數(shù)小時數(shù)小時 數(shù)天，數(shù)天， 可逆性，可控制！可逆性，可控制！2020-11-2392020-11-2310臨床表現(xiàn)

4、臨床表現(xiàn)1. 1. 疼痛疼痛：從上腹部到腳：從上腹部到腳2424小時疼痛，有時如萬根針扎、有時如刀攪、有時如火燒，并小時疼痛，有時如萬根針扎、有時如刀攪、有時如火燒，并且整個下身象被水泥灌注了一樣僵硬的疼痛；且整個下身象被水泥灌注了一樣僵硬的疼痛；2. 2. 痙攣痙攣：從腰部到腳都會有痙攣，而且對聲音過敏，突然的聲音會加重疼痛和痙攣；：從腰部到腳都會有痙攣，而且對聲音過敏，突然的聲音會加重疼痛和痙攣；3. 3. 從從腰部腰部到腳都不會出汗，是在做了磁共振以后不再出汗了，而且疼痛也加重了；到腳都不會出汗，是在做了磁共振以后不再出汗了，而且疼痛也加重了；4.4. 尿閉屎閉尿閉屎閉，小便需用導尿管才

5、能排出，大便需用，小便需用導尿管才能排出，大便需用“開塞露開塞露”藥物幫助排出藥物幫助排出。2020-11-2311ASCI治療目標 原發(fā)性損傷：原發(fā)性損傷： 已經(jīng)產(chǎn)生：無能為力！已經(jīng)產(chǎn)生：無能為力！ 現(xiàn)場急救：避免加重！現(xiàn)場急救：避免加重！ 繼發(fā)性損傷：繼發(fā)性損傷： 自體損害因素：控制！自體損害因素：控制！ 神經(jīng)保護因素：增加！神經(jīng)保護因素：增加！2020-11-2312脊髓繼發(fā)性損傷藥物治療機理脊髓繼發(fā)性損傷藥物治療機理2020-11-2313甲基強的松龍 療效機制：療效機制： 穩(wěn)定細胞膜穩(wěn)定細胞膜 中和過氧化基團中和過氧化基團 降低細胞內(nèi)降低細胞內(nèi)CaCa2+2+蓄積蓄積 減少興奮性氨基

6、酸釋放減少興奮性氨基酸釋放 改善脊髓血流量改善脊髓血流量2020-11-2314u臨床甲強龍最常用、有效臨床甲強龍最常用、有效u早期應用：早期應用：3-8小時內(nèi)最好，小時內(nèi)最好，12小時內(nèi)可以應用（大劑量、標準用法）小時內(nèi)可以應用（大劑量、標準用法）u不完全性不完全性SCI效果最好效果最好u甲強龍在傷后甲強龍在傷后12小時后應用，副作用增加小時后應用，副作用增加2020-11-2315結 論受傷8小時內(nèi)給予甲強龍對脊髓損傷的病人有效。受傷后8h開始納絡酮或甲強龍治療病人， 神經(jīng)恢復結果與安慰劑無明顯差異。2020-11-2316（全國急性脊髓損傷研究）對甲強龍的標準用法用量首劑沖擊劑量：30m

7、g/Kg 15分鐘給予，45分鐘生理鹽水維持靜脈通道維持劑量： 脊髓損傷后3小時內(nèi)患者：5.4mg/Kg/H 維持23小時 脊髓損傷后38小時內(nèi)患者：5.4mg/Kg/H維持47小時（在沒有明顯并發(fā)癥的情況下）患者患者70kg70kg10.8 g10.8 g2020-11-2317 責任護士匯報病責任護士匯報病 病情分析闡述病情分析闡述 主要治療及護理主要治療及護理 護理診斷、措施及評價護理診斷、措施及評價 相關知識鏈接提問、相關知識鏈接提問、 討論討論 查房小結查房小結2020-11-2318患者，男，59歲，初中文化，4天前騎車摔傷，出現(xiàn)頸部持續(xù)性疼痛/活動障礙伴有四肢不能活動在當?shù)厝渔?zhèn)

8、醫(yī)院輸液治療，病程中患者胸悶，呼吸困難，后轉入皖北總院，行胸頸CT示：兩側肺炎。頸椎MRI示：頸2-6脊髓損傷，頸3/4椎間盤突出，頸4-7椎間盤后緣突出伴椎管狹窄。為進一步治療，急診擬頸脊髓損傷伴四肢癱，雙側肺炎住院。臨床表現(xiàn)：頸部疼痛活動受限伴平乳頭以下及四肢感覺運動完全喪失我院治療：脫水，激素沖擊，營養(yǎng)支持等對癥處理皮膚：骶尾部可見一處3cm*4cm2期壓瘡自理能力評分：0分 壓瘡評分：10分 Caprini深靜脈血栓評分：6分匯報病情匯報病情2020-11-2319實驗室陽性指標：8-17：白細胞：11.1 *109/L,紅細胞：3.6*1012/L 8-18：總蛋白：56.7g/l，

9、白蛋白34g/l頸椎MRI示：頸2-6脊髓損傷，頸3/4椎間盤突出，頸4-7椎間盤后緣突出伴椎管狹窄2020-11-2320 護理診斷： 一、氣體交換受損:與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、清理呼吸道無效致分泌物無法排出有關。 二、 心理障礙：與擔心疾病的預后有關。 三、 軀體移動障礙:與脊髓神經(jīng)損傷、不能活動有關。 四、有皮膚完整性受損的危險:與感覺及活動障礙有關。 五、潛在的并發(fā)癥-泌尿系感染、墜積性肺炎、感染、下肢深靜脈血栓形成、費用性綜合癥。 六、便秘：:與脊髓神經(jīng)受損、液體攝入不足、飲食及長期臥床有關。 七、有墜床的危險：與與感覺及活動障礙有關。 高位截癱2020-11-2321護理措施 一、

10、 氣體交換受損 患者咳嗽無力加上腹肌麻痹，肺膨脹不全，容易發(fā)生墜積性肺炎，甚至呼吸道分泌物不能排除而發(fā)生窒息，應經(jīng)常為病人翻身拍背，以助排痰。頸椎骨折病人容易出現(xiàn)呼吸困難，床旁應置氣管切開包，隨時做好氣管切開的準備，一旦出現(xiàn)呼吸困難，馬上通知醫(yī)院行氣管切開。對氣管切開的病人應進行吸痰，濕化氣道，清潔口腔等護理。吸痰是保持呼吸道通暢及預防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的關鍵措施。因此要學會掌握正確的吸痰方法。每次吸痰時間不超過十五秒，減少對呼吸道黏膜的損害，吸痰后吸純氧一到兩分鐘，保持足夠的氧飽和度。必須要及時吸痰，保持氣道通暢濕潤，防止痰液結痂，每天可做霧化吸入兩次，可以做口腔護理。鼓勵患者咳嗽咳痰，術后椎體

11、固定后可協(xié)助翻身拍背以助排痰。高位截癱2020-11-2322 護理措施 二、心理護理 突來的交通傷導致頸椎骨折伴高位截癱。病人毫無心理準備他們往往無法接受現(xiàn)實，情緒低落，對生活產(chǎn)生絕望，不利于病情治療，護理及病情恢復。因此心理護理特別重要，要用恰當?shù)恼Z言關心安慰病人，通過和藹可親，熱情耐心，細致周到的服務態(tài)度贏得患者的信任，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。另外要鼓勵其家屬特別是配偶多關心愛護患者，使患者覺得自己沒有被遺棄，從而使其以消極等態(tài)度改變?yōu)橹鲃拥慕邮苤委熀瓦M行功能鍛煉以使康復。高位截癱2020-11-2323護理措施三、 軀體移動障礙:與脊髓神經(jīng)損傷、不能活動有關。 畸形最常發(fā)生的部位是

12、髖、膝、踝和足趾。四肢關節(jié)易發(fā)生屈曲、 內(nèi)收和內(nèi)旋畸形，在早期可因體位及長期未注意被動活動四肢關節(jié)而造成。 因此，每天均應最大幅度的活動四肢關節(jié)，注意充分伸直和外展，防止關節(jié) 僵硬，后期逐步發(fā)展為攣縮性癱瘓，應注意保持關節(jié)伸直和外展位并施 加被動活動：膝關節(jié)易發(fā)生屈曲畸形，每日數(shù)次將膝關節(jié)完全伸直：踝關節(jié)和足趾均易發(fā)生跖屈畸形，即馬蹄足和錘狀趾，在后其下地活動時成為極大的障礙，甚至需手術矯正。高位截癱2020-11-2324 護理措施 四、有皮膚完整性受損的危險:與感覺及活動障礙有關。 病人長期臥床局部皮膚受壓缺血，容易發(fā)生壓瘡，好發(fā)于骨突隆處， 間歇性解除壓迫是有效預防壓瘡的關鍵，每兩小時翻

13、身一次，保持床鋪整潔干燥用壓瘡貼緊貼皮膚按摩骨突隆處。翻身時保持整個身體縱軸一致，避免推，脫，拉。保持床單位平整干結。大小便失禁時，應及時擦洗，并保持肛周 皮膚清潔。由于自主神經(jīng)紊亂，對周圍環(huán)境溫度變化喪失了調(diào)節(jié)和適應的能力，常出現(xiàn)高熱或低溫，高熱時 一般采用物理降溫，如：冰敷，溫水擦浴等；低溫時應做保暖工作，但避免使用熱水袋以防燙傷皮膚。截癱患者容易發(fā)生壓瘡。壓瘡的好發(fā)部位：常見于骶尾部和足跟，其為外踝、腓骨頭亦可發(fā)生。組織壞死的深度可由皮膚、皮下組織、肌肉直達骨骼。 高位截癱2020-11-2325高位截癱-預防并發(fā)癥1.防止泌尿系統(tǒng)感染：因尿潴留需長期留置導尿管，易發(fā)生泌尿道感染和結石。

14、防止方法：插導尿管時嚴格無菌技術，導尿管每月更換一次。沖洗膀胱每日12次，可用生理鹽水，3%硼酸液或0.1%0.05%呋喃西林液沖洗。導尿管每4小時開放一次，以訓練形成自動膀胱，避免膀胱長期空虛而攣縮使膀胱容量減小。鼓勵病人多飲水，每日3000毫升以上。膀胱殘余尿量小于100毫升時即可拔除導尿管。有感染時使用抗菌素治療。目前認為預防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導尿管，采用4小時一次的間歇性導尿。2.關節(jié)僵硬和畸形的防治：因肢體癱瘓或痙攣在下肢常發(fā)生足下垂，髖內(nèi)收畸形，關節(jié)也常發(fā)生僵硬。另外在髖關節(jié)周圍可發(fā)生異位骨化。防治辦法是每日被動活動和按摩肢體，把肢體關節(jié)置于功能位，用護架支起

15、被褥，防止壓迫足趾形成足下垂。2020-11-2326補充護理措施 -呼吸道感染的預防呼吸道感染的預防 高位截癱患者肋間肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生肺部感染。防治辦法是鼓勵翻身、咳嗽，按膚協(xié)助咳痰，必要時用吸引器吸出。每日作蒸氣吸入23次。分泌物粘稠量多，無力排出者必要時作氣管切開。2020-11-2327 護理措施 五、便秘:與脊髓神經(jīng)受損、液體攝入不足、飲食及長期臥床有關。 1、截癱病人由于長期臥床，導致腸蠕動減慢，容易發(fā)生便秘，必須告訴病人多飲水，多吃水果蔬菜，高纖維易消化食物。指導患者家屬每日行腹部環(huán)形按摩30-60次，以促進腸蠕動。蜂蜜或白開水，促進每日晨起排便。

16、2、按摩。順結腸走向由右下向左向下進行按摩。 3、使用潤腸緩瀉藥，如通便靈、果尋、開塞 高位截癱2020-11-2328 護理措施 七、防跌倒護理 護理措施： 1、積極巡視患者，臥床時加床欄，做好基礎護理及生活護理 2、24小時有陪人陪護，照顧生活起居 。 3、護士熟知預防住院患者跌倒指南，并根據(jù)患者的具體情況， 采取預防措施。 護理評價：住院期間患者未發(fā)生跌倒及摔傷。高位截癱2020-11-2329補充護理措施-消化道紊亂的護理消化道紊亂的護理 脊髓損傷后，軀體神經(jīng)功能發(fā)生障礙，植物神經(jīng)功能失去平衡，病人可出現(xiàn)一系列消化道紊亂的脊髓損傷后，軀體神經(jīng)功能發(fā)生障礙，植物神經(jīng)功能失去平衡，病人可出

17、現(xiàn)一系列消化道紊亂的癥狀；全截癱病人在傷后常出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失，致使膈肌上升，下降受限，加重呼吸困難，癥狀；全截癱病人在傷后常出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失，致使膈肌上升，下降受限，加重呼吸困難，此時應禁食此時應禁食3535日，必要時胃腸減壓，肛門排氣，肌注新斯的明。截癱病人肛門括約肌松弛，灌腸或肛管日，必要時胃腸減壓，肛門排氣，肌注新斯的明。截癱病人肛門括約肌松弛，灌腸或肛管排氣時，肛管要插入排氣時，肛管要插入1520cm1520cm灌腸采取低壓慢速。受傷后病人也常發(fā)生消化道出血，如嘔血、黑便等。因灌腸采取低壓慢速。受傷后病人也常發(fā)生消化道出血，如嘔血、黑便等。因此在應用激素等藥物時應警

18、惕消化道出血，護士要加強觀察治療及用藥效果。對排便困難的護理要注意：此在應用激素等藥物時應警惕消化道出血，護士要加強觀察治療及用藥效果。對排便困難的護理要注意： 飲食要定時、定質(zhì)，多食粗纖維菜，多飲水，防止大便干燥。飲食要定時、定質(zhì)，多食粗纖維菜，多飲水，防止大便干燥。 適當用緩瀉劑。適當用緩瀉劑。 訓練病人做自行按摩，順著結腸走向行腹壁按摩，可促進腸蠕動，幫助排便。訓練病人做自行按摩，順著結腸走向行腹壁按摩，可促進腸蠕動，幫助排便。 訓練反射發(fā)生排便。幫助病人定時擴張肛門，大便失禁時可用清潔灌腸法，連續(xù)灌腸訓練反射發(fā)生排便。幫助病人定時擴張肛門，大便失禁時可用清潔灌腸法，連續(xù)灌腸1212次，

19、使大便次，使大便1 1次排凈。次排凈。2020-11-2330 恢復鍛煉對于在家進行恢復功能鍛煉的截癱患者，首先一定要樹立戰(zhàn)勝病魔的勇氣和自信，其次，要在保證安全的同時，勞逸結合地進行最大限度的功能鍛煉。 肌肉關節(jié)運動法 每日34次做癱瘓平面以下的肌肉被運活動，包括揉、搓等按摩手法，促進血液循環(huán)，保持肌肉豐滿，同時進行癱瘓平面以下的各關節(jié)被動運動，保持關節(jié)靈活，以防關節(jié)僵化而影響進一步的功能鍛煉?？祻湾憻捴笇?020-11-2331相關知識提問高位截癱患者飲食指導高位截癱患者飲食指導1.1.評估病人飲食習慣及營養(yǎng)狀況，明確病人營養(yǎng)不良的原因及程度。評估病人飲食習慣及營養(yǎng)狀況，明確病人營養(yǎng)不良的原因及程度。2.2.向病人及家屬解釋加強營養(yǎng)的重要意義，并做好病人的心理護理，使病人有信心配合醫(yī)護人員，改向病人及家屬解釋加強營養(yǎng)的重要意義，并做好病人的心理護理，使病人有信心配合醫(yī)護人員，改善營養(yǎng)狀況，增強免疫力，促進損傷的愈合，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心和繼續(xù)堅強地活下去的決心。善營養(yǎng)狀況，增強免疫力，促進損傷的愈合，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心和繼續(xù)堅強地活下去的決心。3.3.進食時，安排病人盡量保持舒適的坐位，避免各種不良刺激。進食時，安排病人盡量保持舒適的坐位，避免各種不良刺激。4 . 4 . 食物品種多樣