廣州公立醫(yī)院財務(wù)治理問題研究

1、廣州公立醫(yī)院財務(wù)治理問題研究廣州公立醫(yī)院財務(wù)治理問題討論291X202133-0066-04對于社會保障體系來說，公立醫(yī)院是體系中重要的組成部分。目前，我國有3.2萬余個醫(yī)院，其中公立醫(yī)院12109個，約占38%，服務(wù)85%的臨床門診患者、82%的住院病人。財務(wù)治理涉及醫(yī)院運營的各個環(huán)節(jié)，治理不完善或風(fēng)險防范不到位都可能引起財務(wù)上的危機(jī)。因此，公立醫(yī)院的財務(wù)治理就顯得尤為重要。討論其存在的問題，可以了解自身財務(wù)治理的狀況，處理好各種經(jīng)濟(jì)關(guān)系，還能讓醫(yī)院依據(jù)相關(guān)問題制定科學(xué)的決策，并針對薄弱環(huán)節(jié)與缺陷實行措施予以改良。一、關(guān)于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的案例代表性說明雖然廣州醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院與廣州地

2、區(qū)其他系統(tǒng)的公立醫(yī)院的行政隸屬關(guān)系不同，但從醫(yī)院性質(zhì)、外部的行業(yè)治理、內(nèi)部的治理及運營特征等各方面均是一致的或相像的，所以廣州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院具有廣州地區(qū)公立醫(yī)院的代表性，可作為廣州地區(qū)公立醫(yī)院的討論樣本。主要理由如下：廣州醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院與廣州地區(qū)其他公立醫(yī)院均是非營利性醫(yī)院;均是獨立法人機(jī)構(gòu);在行業(yè)治理和業(yè)務(wù)治理方面均接受廣東省衛(wèi)健委和廣州市衛(wèi)健委的屬地治理;在政府財政治理體系中均是財政核補單位;在社會醫(yī)療保險服務(wù)方面，均是廣州市社會基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院，均是廣東省各地級市的社會基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院;在醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)方面，內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置均分設(shè)業(yè)務(wù)部門、職能治理部門兩類;醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層均包含行

3、政領(lǐng)導(dǎo)與D務(wù)領(lǐng)導(dǎo)。從醫(yī)院等級、功能、規(guī)模、醫(yī)療服務(wù)量來看，廣州醫(yī)科大學(xué)的6所附屬醫(yī)院有大型三級甲等綜合性醫(yī)院、中型三級甲等綜合性醫(yī)院、中型三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院等類型，幾乎涵蓋廣州地區(qū)的各級各類公立醫(yī)院的類型。二、廣州公立醫(yī)院財務(wù)治理現(xiàn)狀以廣州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院為例廣州醫(yī)科大學(xué)創(chuàng)辦于1958年，是一所以醫(yī)學(xué)為優(yōu)勢和特色，開展博士、碩士、本科多層次人才培育的廣東省高水平建設(shè)高校。學(xué)?，F(xiàn)有番禺、越秀兩個校區(qū)，占地面積37.23萬平方米，建筑面積48.19萬平方米?，F(xiàn)有教職工7508人，博士討論生導(dǎo)師419人，碩士討論生導(dǎo)師1044人。廣州醫(yī)科大學(xué)擁有6所直屬附屬醫(yī)院，同全部公立醫(yī)院一樣，廣州醫(yī)科

4、大學(xué)附屬醫(yī)院以增進(jìn)社會效益為主要宗旨，能夠讓醫(yī)院獲得社會效益的最大化是醫(yī)院財務(wù)治理的最高目標(biāo)。醫(yī)院要想不斷運營下去，經(jīng)濟(jì)效益是基本保證，而這些保證是基于社會效益而言的。近年來，醫(yī)院的外部財務(wù)治理大環(huán)境還是不錯的，然而就其內(nèi)部財務(wù)治理來說，還是存在不少問題。一資產(chǎn)治理現(xiàn)狀公立醫(yī)院主要針對貨幣資金、物資含藥品、器械材料及日常辦公物資等、固定資產(chǎn)這三方面進(jìn)行資產(chǎn)治理工作。醫(yī)院由相關(guān)的職能部門負(fù)責(zé)物資的治理，同時設(shè)有資產(chǎn)治理員對固定資產(chǎn)進(jìn)行治理。資產(chǎn)治理部門能夠根據(jù)規(guī)定設(shè)立數(shù)量金額賬，定期與財務(wù)部門的總賬進(jìn)行核對，保證賬賬相符。但由于治理方式較為傳統(tǒng)，治理與監(jiān)督均不到位，未能利用信息化手段，如條形碼治

5、理等現(xiàn)代化技術(shù)來提高治理水平，在物資購置、出入庫治理、盤點等各方面均存在這樣那樣的問題，賬實不符的狀況普遍存在。二本錢治理現(xiàn)狀到目前為止，廣州醫(yī)科大學(xué)還有個別醫(yī)院并未設(shè)立特地的醫(yī)院本錢治理崗位，本錢核算過程只是簡潔的收支結(jié)余核算，主要核算各科室的直接本錢，計算出各科室的收支結(jié)余作為績效安排計算的根據(jù)，這種方法的實施，強化了醫(yī)務(wù)人員的本錢意識，肯定程度上操縱了不合理費用的發(fā)生，但與本錢核算的核心思想相去甚遠(yuǎn)?，F(xiàn)行的本錢核算方式?jīng)]有將全部支出費用納入核算并進(jìn)行科學(xué)合理的分?jǐn)偅瑢怂愕慕Y(jié)果沒有進(jìn)行本錢分析，也沒有制定相應(yīng)的本錢操縱措施。即使是本錢核算做得較早較好的醫(yī)院，其本錢核算的分析也并未真正運用

6、到本錢操縱、績效考核等治理方面，并未到達(dá)本錢治理的最終目的。三預(yù)算治理現(xiàn)狀公立醫(yī)院是財政核補單位，納入廣州市本級部門預(yù)算，編制的基本原則是量入為出、收支平衡。廣州醫(yī)科大學(xué)6所附屬醫(yī)院目前的財務(wù)預(yù)算基本上都是以部門預(yù)算的編制為主。預(yù)算治理的現(xiàn)狀，主要表達(dá)在以下方面。醫(yī)院財務(wù)預(yù)算編制在實際工作中還是主要接受增量預(yù)算方式，特殊是費用支出多是在上一年的預(yù)算上增量形成，這種方式隱含了不少問題，主要表達(dá)在購置項目的可行性及數(shù)據(jù)精確性、費用支出預(yù)算不夠細(xì)化等方面，極易引發(fā)預(yù)算內(nèi)容失真、資金預(yù)留差額較大，最終形成財務(wù)預(yù)算與實際收支的不平衡。廣州醫(yī)科大學(xué)幾家附屬醫(yī)院并未全部實現(xiàn)預(yù)算治理系統(tǒng)的建立，實際執(zhí)行數(shù)據(jù)與

7、預(yù)算數(shù)據(jù)不進(jìn)行關(guān)聯(lián)，不能進(jìn)行實時監(jiān)督和操縱，預(yù)算治理水平不高。三、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院財務(wù)治理存在的問題及緣由分析一廣州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院財務(wù)治理存在的問題通過對廣州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院財務(wù)治理中各項治理內(nèi)容的深入分析可知，每一項治理內(nèi)容都不是肯定獨立的，而是與其他治理內(nèi)容互相聯(lián)系、互相影響的。財務(wù)治理中存在的主要問題如下：1.政府的財政補助占比較低。目前廣州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的籌資渠道主要包括：財政補助財政補助收入占公立醫(yī)院總收入的比重嚴(yán)峻偏低詳見表1、商業(yè)信譽以延期支付貨款的商業(yè)信譽融資是公立醫(yī)院籌資的主要方式。通過觀看廣州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院近幾年的相關(guān)財務(wù)報表可以看出，由于醫(yī)院自身盈利性相對較小藥

8、品和耗材已零加成，醫(yī)院始終處于資金緊急甚至是短缺的境況中，特殊是幾所規(guī)模較小的醫(yī)院資金缺口較大，即使是三級甲等綜合醫(yī)院由于財政補助缺乏也同樣面臨資金壓力。醫(yī)院目前主要接受的與藥品供應(yīng)商簽訂付款協(xié)議利用商業(yè)信譽的這種融資方式也馬上受到限制，2021年廣州市人力資源和社會保障局等八部門印發(fā)的廣州醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集團(tuán)選購試行方法中明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在藥品交貨驗收后30天內(nèi)向監(jiān)管賬戶支付藥品貨款。下一步，耗材試劑選購也將會接受此方式。這樣一來，假如政府不加大投入，醫(yī)院運營面臨的資金壓力將會是制約其進(jìn)展的一個突出問題。2.投資項目的可行性分析及效益分析缺乏，投資效益不高。公立醫(yī)院普遍存在投資缺乏理性分析的問

9、題，其主要表如今購置醫(yī)療設(shè)備等固定資產(chǎn)上。近年來，醫(yī)院開始通過設(shè)備使用效率分析來了解設(shè)備使用狀況，通過廣州醫(yī)科大學(xué)附屬6所醫(yī)院的分析數(shù)據(jù)見表2可看出，資產(chǎn)使用效益不理想的狀況較為普遍。3.本錢觀念不強，業(yè)務(wù)本錢過高。雖然廣州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入逐年增加，但收益不高的結(jié)果卻沒有因此有所轉(zhuǎn)變，有時甚至?xí)斜惧X高于收入的狀況發(fā)生見表3。這與大多數(shù)持“公立醫(yī)院有國家財政補助，不行能發(fā)生虧損現(xiàn)象的觀念恰恰相反。雖然醫(yī)院近幾年的收入看起來增長速度較快，但因其本錢觀念不強、本錢核算與治理不完善、本錢操縱能力缺乏等問題，使醫(yī)院的業(yè)務(wù)本錢過高，實際收入增加不多，這對醫(yī)院的可持續(xù)進(jìn)展有很大的約束性。4.預(yù)算

10、治理水平不高。預(yù)算編制方法不科學(xué)，主要接受增量預(yù)算的方式，費用支出多是在上一年的預(yù)算上增量形成。在“量入為出、收支平衡的編制原則指導(dǎo)下，醫(yī)院的預(yù)算以部門預(yù)算編制的各種規(guī)定為主要根據(jù)，針對醫(yī)院實際狀況的考慮較少，導(dǎo)致預(yù)算內(nèi)容失真、資金預(yù)留差額較大，財務(wù)預(yù)算與財務(wù)結(jié)算不符的狀況較為普遍，每年上報決算報表時需對各種預(yù)決算差異進(jìn)行說明。預(yù)算的約束力不強，預(yù)算執(zhí)行狀況未有較好的監(jiān)督及考核。在實際工作中，醫(yī)院各部門各科室的支出并未真正受到預(yù)算的約束，無預(yù)算支出或超預(yù)算支出的現(xiàn)象比比皆是。5.財務(wù)人員綜合素養(yǎng)不高。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院財務(wù)部門的人員存在的問題主要有：財務(wù)人員學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)不優(yōu);年齡結(jié)構(gòu)不合理

11、，人才梯隊建設(shè)不理想;財務(wù)專業(yè)學(xué)問陳舊，業(yè)務(wù)能力較弱、治理理念不符合現(xiàn)代醫(yī)院治理的要求，迫切需要財務(wù)人員用新的理念、先進(jìn)的現(xiàn)代治理學(xué)問及利用信息化手段提高醫(yī)院的財務(wù)治理水平。二廣州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院財務(wù)治理存在問題的緣由剖析1.外部緣由。一是醫(yī)療體制存在缺陷。公立醫(yī)院與民營醫(yī)院共同存在，共同進(jìn)展，但因為政策的緣由公立醫(yī)院在醫(yī)療行業(yè)中占有肯定的優(yōu)勢。民營醫(yī)院為了維持生計就需要將資源最大化地利用，盡可能地幸免資金浪費。相反的，公立醫(yī)院沒有像民營醫(yī)院一樣繳納高額稅金、醫(yī)院治理層不用直接承當(dāng)運營失敗的責(zé)任、人事治理政策不能對員工的工作主動性和本錢節(jié)省等方面起到有效的制約作用，這些緣由都導(dǎo)致公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)

12、本錢居高不下，投資缺乏理性等等。二是對公立醫(yī)院的財政補助嚴(yán)峻缺乏。政府將公立醫(yī)院的經(jīng)營性質(zhì)定義為非營利性，以實現(xiàn)其公益性及社會效益為目的。隨著醫(yī)療本錢的增加，公立醫(yī)院的支出加大，其自身經(jīng)濟(jì)收益沒有增加，政府也沒有提高財政補助，這就造成醫(yī)院資金缺乏，進(jìn)展受限的局面。另外，新醫(yī)改中取消藥品和耗材加成，杜絕醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)的狀況，醫(yī)院失去了較多的經(jīng)濟(jì)收益，而政府增加的醫(yī)療投入并缺乏以抵消由此造成的虧損。2.內(nèi)部緣由。一是醫(yī)院治理人員方面存在問題。首先，醫(yī)院治理層大多是由業(yè)務(wù)部門的學(xué)科帶頭人或者醫(yī)學(xué)專家組成，他們具備較強的專業(yè)技術(shù)能力和水平，但相應(yīng)的治理學(xué)問和能力相對較弱，這樣形成的弊端在財務(wù)治理方面尤

13、為突出，從而使醫(yī)院整體在價值治理中存在嚴(yán)峻的漏洞，沒有對醫(yī)院業(yè)務(wù)運營的各個環(huán)節(jié)形成制約和牽制，從而存在資源和資金浪費等現(xiàn)象。其次，長期以來醫(yī)院治理層對財務(wù)治理的重視程度不夠，在許多醫(yī)院不把財務(wù)部門看作是治理部門而看作是后勤保障部門，未充分認(rèn)識到財務(wù)治理對醫(yī)院的進(jìn)展的作用。再次，治理層重視“創(chuàng)收而忽視“節(jié)支的現(xiàn)象較為普遍，造成醫(yī)院各科室不懂得節(jié)省本錢，使得增加的收益抵消支出，最終導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益不高。二是財務(wù)人員方面存在問題。醫(yī)院的財務(wù)人員整體素養(yǎng)有待提高，缺乏相關(guān)的財務(wù)學(xué)問和技能的培訓(xùn)，對財務(wù)核算及監(jiān)控體系的了解較少。例如，由于人才培育及干部任用等問題，有些醫(yī)院的財務(wù)負(fù)責(zé)人較長時間任職，使得醫(yī)

14、院的財務(wù)治理模式相對固定。而如今許多醫(yī)院存在財務(wù)人員配備缺乏的問題，財務(wù)人員只能忙于一般事務(wù)性的財務(wù)工作，缺乏財務(wù)治理的意識，并未做好財務(wù)分析、核查、監(jiān)督的工作。三是內(nèi)部操縱約束機(jī)制不盡完善，缺乏有效的監(jiān)管操縱措施。完善的內(nèi)部治理機(jī)制才能維護(hù)醫(yī)院的資產(chǎn)穩(wěn)定，才能提高醫(yī)院的治理水平，才能提高醫(yī)院的整體收益。但長時間以來，公立醫(yī)院的治理層多將審計部門定義為負(fù)責(zé)內(nèi)部操縱和監(jiān)督的部門，忽視了財務(wù)部門在醫(yī)院內(nèi)部操縱特殊是在財務(wù)監(jiān)督方面的作用。四、廣州公立醫(yī)院財務(wù)治理優(yōu)化對策一資產(chǎn)治理科學(xué)化1.重視醫(yī)院資產(chǎn)治理，提高資產(chǎn)治理水平。首先，重視流淌資產(chǎn)的治理。流淌資產(chǎn)在醫(yī)院扮演著十分重要的角色，其合理利用對醫(yī)

15、院財務(wù)狀況有很大的影響，流淌資產(chǎn)的治理是醫(yī)院財務(wù)治理中的一項重要工作。醫(yī)院在強化貨幣資金內(nèi)部操縱保證資金安全的同時要依據(jù)醫(yī)院的資金狀況做好使用打算，提高資金使用效益;醫(yī)院要做好物資治理工作，要求物資選購工作肯定要根據(jù)打算實施，提高物資利用率并加快其周轉(zhuǎn)的速度，選購有打算、有審批、有反饋。同時，也要建立定額消耗的治理制度，防止出現(xiàn)物資配置不合理而出現(xiàn)浪費的現(xiàn)象，提高物資利用率并加快其周轉(zhuǎn)的速度，降低庫存，削減對資金的占用。其次，重視固定資產(chǎn)的治理。醫(yī)院的固定資產(chǎn)是其醫(yī)療活動的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院資源投入的主要方面，加強固定資產(chǎn)治理是十分必要的。完善治理機(jī)制，建立健全各項治理制度，將治理責(zé)任落實到每個人

16、，使資產(chǎn)治理系統(tǒng)能夠更加完善。設(shè)置特地治理機(jī)構(gòu)或?qū)Ｈ?，指定人員對固定資產(chǎn)實施治理，錄用高素養(yǎng)的人才，使系統(tǒng)性的改革能夠得以實現(xiàn)，同時運用敏捷的治理手段和信息化等技術(shù)手段，更加高效科學(xué)地治理財務(wù)工作。2.強化投資分析及績效評價，提高投資效益。醫(yī)院要在項目投資上強化制約，對投資項目的可行性及投資效益進(jìn)行充分的論證分析。投入使用后通過使用效率的分析等手段進(jìn)行考評及合理調(diào)配，保證投資效益的最大化。近年來，廣州醫(yī)科大學(xué)不斷加強重要項目投資的立項申報、論證審批及績效評價治理，要求各部門在申報投資項目時，必需對項目進(jìn)行可行性、必要性、前瞻性、共享性各方面充分的論證：包括項目立項基本狀況、項目投資概算與資金籌

17、措、項目實施進(jìn)度打算及招投標(biāo)、效益分析、項目投資的敏感性分析等，根據(jù)“誰申報，誰負(fù)責(zé)的原則對項目進(jìn)行治理，成立績效評價小組對投資項目進(jìn)行評價。二本錢治理健全化全本錢核算是一種比較全面的、目前公立醫(yī)院認(rèn)可接受的本錢核算及治理的方式，這種核算方式是將醫(yī)院的全部費用支出都進(jìn)行歸集和分?jǐn)?，依?jù)各項費用支出的狀況，制定醫(yī)院費用支出的限額標(biāo)準(zhǔn)，由此強化醫(yī)院職工的本錢意識，降低運營本錢。新的本錢核算方式能將本錢分?jǐn)偟礁鱾€科室，與舊的本錢核算方式相比，能比較真實地反映出醫(yī)院甚至各個科室的盈虧狀況。在傳統(tǒng)的科室本錢核算基礎(chǔ)上，開展病種和項目的本錢核算，真正做到本錢分析與操縱。全本錢核算方式對醫(yī)院進(jìn)行本錢分析、本

18、錢操縱與績效安排都具有很重要的作用。首先，治理層能全面了解醫(yī)院的各項支出費用，接受全本錢核算方式，利用全本錢核算系統(tǒng)，可以依據(jù)支出狀況做出分析，找出缺陷，進(jìn)行改善提升。其次，全本錢核算方式在進(jìn)行本錢核算和績效安排時，是根據(jù)各個科室的受益比例進(jìn)行的，關(guān)乎醫(yī)院每個員工的利益，這樣的核算方式可以調(diào)動醫(yī)院員工在各方面的主動性，進(jìn)而提高員工的本錢節(jié)省意識。最終，全本錢核算方式可以降低醫(yī)療服務(wù)的本錢，同時也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三預(yù)算治理全面化醫(yī)院現(xiàn)行粗放式的預(yù)算治理暴露出諸多不科學(xué)不完善之處，已不能適應(yīng)醫(yī)院改革進(jìn)展的需要，全面預(yù)算治理勢在必行。醫(yī)院全部收支應(yīng)全面納入預(yù)算，公立醫(yī)院不僅要有財政的部門預(yù)算，還應(yīng)有醫(yī)院內(nèi)部細(xì)化的、可執(zhí)行的財務(wù)預(yù)算。要通過完善制度建設(shè)，嚴(yán)格預(yù)算審批流程，健全醫(yī)院預(yù)算治理體系。醫(yī)院各科室各部門應(yīng)依據(jù)本部門的工作性質(zhì)、醫(yī)院業(yè)務(wù)進(jìn)展的需要，編制各部門細(xì)化的、可執(zhí)行的支出預(yù)算，由財務(wù)部門審核和核定科室預(yù)算，綜合平衡醫(yī)院總的收支狀況，編制醫(yī)院的年度全面預(yù)算報醫(yī)院治理層批準(zhǔn)，保證預(yù)算的合法性、真實性、完好性、科學(xué)性、穩(wěn)妥性。預(yù)算編制是預(yù)算治理的基礎(chǔ)，預(yù)算編制的科學(xué)、合理與否，直接影響資源配置的效率和效