胸外科營(yíng)養(yǎng)與代謝支持的途徑的比較和選擇

1、胸外科營(yíng)養(yǎng)與代謝支持的途徑的比較和選擇科室：科室：10F10F胸外科胸外科姓名：黃群，滿文瓊姓名：黃群，滿文瓊上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬臨床營(yíng)養(yǎng)支持 EN PN上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬 腸外營(yíng)養(yǎng) 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬一、腸 外 營(yíng) 養(yǎng)定義：是指患者完全依靠靜脈途徑獲得所需的全部營(yíng)養(yǎng)素，又稱(chēng)靜脈營(yíng)養(yǎng)，包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素、微量元素和水。上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬（1）TPN的適應(yīng)癥 營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥：v 不能進(jìn)食或進(jìn)食不足 的病人。v 外科手術(shù)后病人、胃腸道腫瘤、腸道梗阻、短腸綜合癥。v 不允許進(jìn)食、急性胰腺炎

2、、接受化療的腫瘤病人。 治療適應(yīng)癥： 胃腸道需要休息或減少胃腸液分泌的病人。 腸外瘺、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病等慢性炎性腸道疾病患者。上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬水水（2）常用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑氨基酸氨基酸脂肪脂肪維生素維生素電解質(zhì)電解質(zhì)微量元素微量元素碳水化合物碳水化合物上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬（3）TPN的護(hù)理 v 靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配置與輸注v 靜脈導(dǎo)管的護(hù)理v TPN治療過(guò)程中的病情觀察與監(jiān)護(hù)。靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配置與輸注上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬（4）全營(yíng)養(yǎng)混合液v 提倡將各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)先混合置于一大容器中成為“全合一”（All in One）或全營(yíng)養(yǎng)混合液

3、（TNA, Total Nutrients Admixture）后靜脈輸注。上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬（5）注意事項(xiàng)v 配制好的TNA液應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)使用，暫不使用時(shí)置于4保存。v TNA液的配制標(biāo)準(zhǔn): v .v 混合液中葡萄糖的最終濃度為10%20%。上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬（6）腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注方法v 持續(xù)輸注法:將1天中預(yù)定輸入的營(yíng)養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)均勻輸注（最好用輸液泵）。v 循環(huán)輸注法:營(yíng)養(yǎng)液在1218小時(shí)內(nèi)輸入。v 其優(yōu)點(diǎn)是預(yù)防或治療持續(xù)輸注所致的肝毒性，通過(guò)恢復(fù)病人白天正常活動(dòng)改善了生活質(zhì)量。上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬（7）腸外營(yíng)養(yǎng)

4、液的輸注途徑v 中心靜脈:以高滲葡萄糖為主要熱源者需經(jīng)中心靜脈輸入。中心靜脈因其管徑粗、血流速度快、血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋?zhuān)灰饘?duì)血管壁的刺激，已廣泛用于PN的輸注.v 外周靜脈:用碳水化合物和脂肪乳劑作混合熱源者可經(jīng)周?chē)o脈輸入。預(yù)計(jì)病人只需短期（ 2周）v :營(yíng)養(yǎng)支持或中心靜脈置管有困難時(shí)宜由外周靜脈輸入。上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬（8）TPN病人的觀察f 觀察體溫、脈搏、呼吸的變化f 準(zhǔn)確記錄輸入排出量f 糖的監(jiān)測(cè)f 留取血液生化標(biāo)準(zhǔn)f 動(dòng)脈血?dú)夥治鰂 營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定f 測(cè)定氮平衡、肌酐及電解質(zhì)f 監(jiān)測(cè)體重“ 當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用EN ”“

5、when the gut works , and can be used safely , useit ”二、EN的應(yīng)用 （1）EN的適應(yīng)癥v 胃腸道功能正常，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入，如：昏迷病人（腦外傷）、大面積燒傷、復(fù)雜大手術(shù)后的病人。v 胃腸道功能不良，如：消化道漏、急性胰腺炎（3-4周）。v 胃腸道功能正常 ，但其他臟器功能不良，如：糖尿病或肝腎衰竭者，原則上，這類(lèi)病人仍然屬于EN的適應(yīng)癥。 （2）EN的禁忌癥v 真性麻痹性腸梗阻v 腸梗阻v 嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染癥v 失血性休克（3）EN的種類(lèi)v 口服飲食v 勻漿與管飼混合飲食v 要素飲食 口服飲食v 是最經(jīng)濟(jì)、最安全、最簡(jiǎn)便的可提供全

6、面營(yíng)養(yǎng)素的方法，而且符合人體的正常生理過(guò)程。但病人要有較好的食欲和健全的胃腸道吸收功能。 勻漿與管飼混合飲食v 勻漿飲食：是由天然食物經(jīng)加工混合勻漿化而成的混合飲食。v 適應(yīng)癥：腦血管意外昏迷，頭面部及消化道腫瘤、神經(jīng)性厭食、家庭EN、高齡無(wú)牙老人、外科術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良。 要素飲食（一）v 概念：指包括自然食物中的各種營(yíng)養(yǎng)素，含有氨基酸、葡萄糖、脂肪、多種維生素和礦物質(zhì)（微量元素）的治療飲食。這種食物已精致到可以直接或接近直接吸收的程度，無(wú)須消化，故亦稱(chēng)預(yù)消化食物。 要素飲食（二）優(yōu)點(diǎn)：v 容易吸收，可于100-150厘米近端小腸內(nèi)幾乎能完全吸收，無(wú)須胰酶與膽汁參與。v 對(duì)肝臟的損害較小。v

7、有利于小腸功能的代償。（4）管飼喂養(yǎng)途徑v 鼻 胃（腸）管v 螺 旋 型 鼻 腸 管v 胃 造 瘺v 空 腸 造 瘺 鼻 胃（腸）管上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬 證明胃管在胃內(nèi)的方法（5）空腸造瘺的適應(yīng)癥（一）v 手術(shù)時(shí)有營(yíng)養(yǎng)不良的病人。v 重大復(fù)雜的上腹部手術(shù)后早期腸道營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)。v 壞死性胰腺炎v 需要剖腹探查的多處創(chuàng)傷病人。 （5）空腸造瘺適應(yīng)癥（二）v 準(zhǔn)備術(shù)后行放療和化療的病人。v 食道、胃及十二指腸手術(shù)后備用性空腸造口，以備發(fā)生吻合口漏等并發(fā)癥時(shí)維持營(yíng)養(yǎng)用。上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬（6）空腸造瘺的優(yōu)點(diǎn)v 較少發(fā)生液體飲食返流而引起的嘔吐和誤吸。v EN

8、支持與胃十二指腸減壓可同時(shí)進(jìn)行，對(duì)十二指腸外瘺及胰腺疾病患者尤為適宜v 喂養(yǎng)管可長(zhǎng)期放置，適于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的病人。v 病人能同時(shí)經(jīng)口攝食。v 病人無(wú)明顯不適，機(jī)體和心理負(fù)擔(dān)小，活動(dòng)方便。上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬（7）EN的并發(fā)癥與防治上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為67。上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 鐘蓓芬鐘蓓芬（8）管飼的方法v 一次性給入法 （大量定時(shí)推注法）v 間歇重力滴注法v 連續(xù)滴注法 一次性給入法v 定義：將配制的營(yíng)養(yǎng)液用注射器，在510分鐘內(nèi)緩緩注入喂養(yǎng)管內(nèi)，每次250400毫升，每日46次。v 有的病人初期不易耐受，常發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、腹痛與腹瀉。 一次性給入法缺點(diǎn)：v 容易發(fā)生胃潴留、腹瀉。v 增加護(hù)士的工作量。v 需要管徑粗的管道，從而造成病人的不適感。v 很難給與大量營(yíng)養(yǎng)液。v 不能用于小腸喂養(yǎng)。 間歇重力滴注法v 定義：將營(yíng)養(yǎng)液置于塑料袋或其他容器中，經(jīng)輸液管與喂養(yǎng)管相連。借重力把營(yíng)養(yǎng)液緩緩滴入胃腸內(nèi)。每次250400毫升，每日46次，速率為2030毫升/分鐘。如感不適，可減低速率