血液透析血管通路的維護護理要點

1、血液透析血管通路的維護血液透析血管通路的維護護理護理血透室血透室 韋漢芬韋漢芬 一、血管通路的發(fā)展史 二、血管通路的特點 三、血管通路的分類 四、臨時性血管通路及護理 五、永久性血管通路的護理 六、移植血管內(nèi)瘺的護理一、血管通路的發(fā)展史 1943年Kolf發(fā)明了血液透析療法，采用直接穿刺法，每次透析后將其動靜脈結(jié)扎，導致血管破壞嚴重，限制了臨床使用。1960年Quinton和Scribner創(chuàng)建了反復用于血液透析的動靜脈外瘺，它使血液透析治療得到迅速發(fā)展，是血液透析通路發(fā)展的第一個里程碑。1966年，Brecia和Cimino建立了動靜脈內(nèi)瘺，使血液透析變得安全且簡單易行，使血管通路技術(shù)進入了

2、一個新世紀。作為永久性血管通路的自體動靜脈內(nèi)瘺一直沿用至今。 1961年Shalon等采用Seldinger技術(shù)建立股靜脈插管，為中心靜脈留置導管建立血管通路開創(chuàng)了先河，1963年開始應用鎖骨下靜脈插管，頸內(nèi)靜脈留置導管在1965年開始用于臨床，至今仍是目前公認的深靜脈插管首選方法。 1970年出現(xiàn)聚四氟乙烯人造血管，20世紀80年代，半永久性皮下隧道帶滌綸套的留置導管應用于臨床，使可供治療用的血管通路應用更加廣泛。二、血管通路的特點 反復使用的血管通路是透析患者的特點，也是長期透析患者的重要薄弱環(huán)節(jié)，無論選擇何種血管通路，都應該具備以下幾個特征：能長期使用2沒有明顯的并發(fā)癥3可減少和防治感染

3、4不影響和限制患者活動5易于反復建立血液循環(huán)1適用安全,通迅速建立6血流量充分、穩(wěn)定永久插管:250ml/min臨時插管:200ml/min7三、血管通路的分類 臨床將血管通路根據(jù)用途和使用壽命分為兩大類：臨時性臨時性血管通路血管通路動靜脈直接穿刺半永久性血管通路(中心靜脈留置導管)半永久半永久血管通路血管通路自體動靜脈內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺等四、臨地性血管通路及護理 臨時性血管通路建立迅速，能立即使用，包括動靜脈直接穿刺、中心靜脈留置導管。 臨時性血管通路主要用于急性腎功能衰竭；慢性腎功衰竭還沒建立永久性血管通路，內(nèi)瘺未成熟或因阻塞、流量不足、感染等暫時不能使用者或出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，如高血鉀、

4、急性左心衰、或酸堿平衡紊亂需緊急透析或超濾者；中毒搶救、腹膜透析、腎移植術(shù)后緊急透析；其它疾病需行血液凈化治療，如血液灌流、免疫吸附、血漿置換、連續(xù)性腎臟替代治療（CBP）等。（一）、直接動脈穿刺法 優(yōu)點：操作簡便，血流量大，可以立即使用，適用于各年齡組，常用穿刺部位有橈動脈、足背動脈、肱動脈。 缺點：透析中和透析后并發(fā)癥較多，如早期的血腫和大出血；后期的假性動脈瘤；透析中活動受限，透后止血困難；反復穿刺易導致血管損傷，與周圍組織粘連，對慢性功能不全的患者影響永久性血管通路動靜脈內(nèi)瘺的建立，因此臨床的使用受到嚴格的限制（二）中心靜脈留置導管通路1.分類： 1 不帶有單腔或單針雙腔靜脈導管目前單

5、針雙腔靜脈導管被普遍采用 2 帶Cuff的中心靜脈導管帶Cuff的中心靜脈導管是1987年開始應用。這種導管是由硅膠材料制成，其硬度比普通雙腔導管小，需要在撕開式鞘管幫助下插入靜脈，做皮下隧道并將Cuff埋入皮下導管出口處。該種導管口徑粗，且質(zhì)地柔軟，可以在X線下將導管尖端放置于心房內(nèi)，因此具有較高的血流量2.中心靜脈留置導管的護理治療前檢查導管固定翼縫線是否脫落，置管口有無滲血、滲液、紅腫或膿性分泌物，周圍皮膚有無破潰、皸裂等過敏現(xiàn)象1消毒導管口后用注射器回抽出導管內(nèi)的封管肝素液及可能形成的血凝塊2從靜脈導管端注入首次量抗凝劑3護理護理要點要點作好透析管路的固定4透析結(jié)束后常規(guī)消毒導管口，用

6、20ml生理鹽水沖洗導管動脈端管腔，按常規(guī)回血后再注入相應導管腔容量的肝素封管液于動靜脈導管腔內(nèi)，在注入肝素封管液的同時立即夾閉導管，使導管腔內(nèi)保持在正壓狀態(tài)，然后擰緊外延消毒的肝素帽。導管外延端用無菌敷料包扎并妥善固定5指導留置導管患者每日監(jiān)測體溫，體溫異常應及時告知醫(yī)務人員，以便作進一步處理7護理護理要點要點嚴格無菌操作，避免感染；導管口不宜敞開，以免與空氣長時間接觸；肝互帽應于下次透析時更換63.中心靜脈留置導管患者健康教育置管術(shù)后避免劇烈活動，以防由于牽拉致導管滑脫每日監(jiān)測體溫變化，觀察置管處有無腫、痛等現(xiàn)象，如有體溫異常、局部紅、腫、熱、痛等癥狀應立即告知醫(yī)務人員，及時處理做好個人衛(wèi)

7、生，保持局部清潔干燥，如需淋浴，應先將導管及皮膚出口處用3M膠布密封，以免淋濕后導致感染，淋浴后及時更換敷料12 34 56 7留置導管者，在穿脫衣服時需特別注意，避免將導管拔出，特別是股靜脈置管者，頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管應盡量穿對襟上衣選擇合適的臥位休息，以臥向健側(cè)，避免搔抓置管局部，以免導管脫出中心靜脈留置導管是患者透析專用管路，一般不作其它用途，如輸血、輸液、抽血等股靜脈留置導管者應限制活動，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈留置導管運動不受限制，但也不宜劇烈運動，以防過度牽拉引起導管滑脫，一旦滑出，立即壓迫局部止血，并立即到醫(yī)院就診五、永久性血管通路的護理p動靜脈內(nèi)瘺是指動脈、靜脈在皮下吻合建立的

8、一種安全并能長期使用的永久性血管通路，包括直接動靜脈內(nèi)瘺和移植血管內(nèi)瘺。直接動靜脈內(nèi)瘺是利用自體動靜脈血管吻合而成的內(nèi)瘺，其優(yōu)點是感染發(fā)生率低，使用時間長；其缺點是等待“成熟”時間長或不能成熟，表現(xiàn)為早期血栓形成或血流量不足，發(fā)生率在9%30%，如超過3個月靜脈仍未充分擴張，血流量不足，則內(nèi)瘺失敗，需重新制作。p動、靜脈吻合后靜脈擴張、管壁肥厚即為“成熟”，一般需要48周，如需提前使用至少應在23周以后，NKFDOQI推薦內(nèi)瘺成熟術(shù)后1個月使用。移植血管內(nèi)瘺是在動靜脈間插入一段移植血管或人造血管制成的內(nèi)瘺1.制作動靜脈內(nèi)瘺部位端端吻合側(cè)側(cè)吻合端側(cè)吻合吻合吻合方式方式內(nèi)瘺是維持血透患者的生命線，

9、制作內(nèi)瘺應最大限度地利用一切可用于制作內(nèi)瘺的血管，制作內(nèi)瘺應遵循以下原則：由遠而近從左到右先上后下先自身血管后移植血管1.動靜脈內(nèi)瘺的護理術(shù)后術(shù)后護理護理觀察內(nèi)瘺側(cè)手指末梢血管充盈情況，如手指有無麻、發(fā)冷疼痛等缺血情況D觀察吻合口有無血腫、出血，若發(fā)現(xiàn)滲血不止或內(nèi)瘺側(cè)手臂疼痛難忍，應及時通知醫(yī)生處理C(1) 內(nèi)瘺術(shù)后將術(shù)側(cè)肢體抬高至水平以上30，促進靜脈回流，減輕手臂腫脹。術(shù)后72h密切觀察內(nèi)瘺通暢及全身狀況。觀察指標：觀察患者心率、心律、呼吸，詢問患者有無胸悶、氣緊，如有變化及時向醫(yī)生匯報并及時處理觀察內(nèi)瘺血管是否通暢，若于靜脈側(cè)捫及震顫，聽到血管雜音，則提示內(nèi)瘺通暢，如觸摸不到或聽不到雜音

10、，應查明是否局部敷料負扎過緊致吻合口靜脈側(cè)受壓，并及時通知醫(yī)生處理AB2.動靜脈內(nèi)瘺的護理(2) 定期更換敷料，嚴格無菌技術(shù)操作，包扎敷料不宜過緊，以能觸摸到血管震顫為準。(3) 禁止在造瘺肢測血壓、靜脈注射、輸液、輸血、抽血等操作。以免出血造成血腫、內(nèi)瘺閉塞。(4) 內(nèi)瘺術(shù)后鍛煉術(shù)后3天即可進行早期功能鍛煉，可做手指運動，每日進行握拳運動，一次15分鐘，每天34次，每次1015min。術(shù)后57天開始進行內(nèi)瘺的強化護理，方法是用另一手緊握術(shù)肢近心端，術(shù)肢反復交替進行握拳松拳或擠壓握力球鍛煉，或用止血帶壓住內(nèi)瘺手臂的上臂，使靜脈適度擴張充盈，同時進行捏握力健身球，一分鐘循環(huán)松壓，每日23次，每次

11、1015分鐘，以促進內(nèi)瘺的成熟。(5) 內(nèi)瘺需要成熟后才能使用。內(nèi)瘺成熟至少需要一個月。一般在內(nèi)瘺成形術(shù)后23個月開始使用。3.新內(nèi)瘺穿刺術(shù)的護理穿刺技穿刺技術(shù)護理術(shù)護理在血透過程中避免過度活動，以免寬穿刺針尖損傷血管內(nèi)膜，引起血栓形成C首次使用時血流量在150250ml/min，禁止強行提高血流量，以免造成瘺管長時間塌陷C透析結(jié)束止血力度適當，不可過重，穿點上緣及下緣血管亦需略加壓迫，手臂略微舉高，以減少靜脈回流阻力，加快止血E成熟后的新內(nèi)瘺管壁薄而脆，且距吻合口越近血液的沖擊力就越大，開始幾次穿刺時(由有經(jīng)驗的護士操作)必需摸清血管走向后再行穿刺，以保證一針見血A穿刺點一般暫時選擇肘部或接

12、近肘部的“動脈化”的靜脈作向心或離心方向穿刺作動脈引血端，另擇下肢靜脈或其它小靜脈作靜脈回路，待內(nèi)瘺進一步成熟后，動脈穿刺點再往下移B BD使用中的內(nèi)瘺在透析中作動脈用的血管發(fā)生血腫：A：發(fā)確認內(nèi)瘺針在血管內(nèi)，并且血腫不大，可在穿刺處略加壓保護，同時迅速將血液引入血路管內(nèi)減輕血管壓力，通常可維持繼續(xù)透析B：但如血腫明顯增大，應立即拔針，加壓止血，在該穿刺點以下(遠心端)再作穿刺(避開血腫)C：如重新穿刺有困難，可將血流滿意的靜脈改為動脈血，另擇靜脈穿刺作回血端繼續(xù)透析D：如靜脈發(fā)生血腫應立即拔針局部加壓止血，透析未結(jié)束患者應迅速建立回路繼續(xù)透析，再穿刺時如選擇系同一條血管應選在該穿刺點的近心端

13、或改用其它外周靜脈穿刺穿刺失敗的護理拔針扣止血方法也是保護內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)。針眼用止血貼覆蓋，拔針時用1.52cm大小的紙球或紗球壓迫穿刺部位，彈性繃帶加壓包扎止血，按壓的力量以既能止血又能保持穿刺點上下兩端有搏動或震顫，2030min后緩慢放松，2小時后取下紙球或紗球，止血貼繼續(xù)覆蓋在穿刺針眼處于12小時后再取下。同時注意觀察有無出血發(fā)生內(nèi)瘺止血的護理護理出血4.1出血及原因內(nèi)瘺未成熟，靜脈壁薄2肝素用量過大3穿刺失敗導致血腫4壓迫止血不當或時間過短5遲發(fā)性出血見于動脈瘤形成引起破裂出血及感染術(shù)后早期出血、常發(fā)生于麻醉穿刺點及手術(shù)切口處1內(nèi)瘺手臂外傷引起出血6透析結(jié)束后造瘺肢體負重7主要表現(xiàn)為

14、創(chuàng)口處滲血及皮下血腫。皮下出血如處理不當可致整個手中上臂腫脹8護理出血4.2出血的預防和護理根據(jù)患者病情合理使用肝素2提高穿刺技術(shù)，力爭一次穿刺成功3止血力度適當，以不出血為準，最好指壓止血4避免過早使用內(nèi)瘺，新建內(nèi)瘺的穿刺由有經(jīng)驗的護士進行5術(shù)后密切觀察傷口有無滲血1避免同一部位反復穿刺，以防發(fā)生動脈瘤破裂6指導放松止血帶時觀察有無出血及出現(xiàn)出血的處理方法7未正確執(zhí)行無菌技術(shù)操作，穿刺部位消毒不嚴或穿刺針污染4.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護理感染4.3感染臨床表現(xiàn)及原因內(nèi)瘺血栓切除或內(nèi)瘺重建23長期使用膠布和消毒液，致動靜脈穿刺處皮膚過敏，發(fā)生破損、潰爛或皮疹，用手搔抓引起皮膚感染5手術(shù)切口感染1瘺局部表

15、現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，有時伴有內(nèi)瘺閉塞，全身癥狀可見寒戰(zhàn)、發(fā)熱，重者可引起敗血癥、血栓性靜脈炎6穿刺不當或壓迫止血不當致血腫形成或假性動脈瘤形成引起的感染44.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護理感染4.4感染預防感染預防和護理和護理發(fā)生敗血癥者應用大量有效抗生素，至血培養(yǎng)陰性2周C不在有血腫、感染處或破損傷處穿刺，提高穿刺技術(shù)，避免發(fā)生血腫C做好衛(wèi)生宣教，讓患者保持內(nèi)瘺手臂皮膚清潔、干凈，透析后穿刺處勿沾濕進水E嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，穿刺部位嚴格消毒，對凝是污染穿刺針及時更換AB內(nèi)瘺有感染時應停止使用內(nèi)瘺，改用臨時性血管通路，局部有膿腫時應切開引流，并全身使用抗生素BD4.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護理出血4.5出血的原因

16、出血的原因及臨床表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)自身血管條件差，如靜脈炎、動脈硬化、糖尿病血管病變、上段血管已有血栓早期血栓多由于手術(shù)中血管內(nèi)膜損傷、血管外膜內(nèi)翻吻合、吻合時動靜脈對位不良、靜脈扭曲、吻合口狹窄旋轉(zhuǎn)等及內(nèi)瘺術(shù)后包扎過緊，內(nèi)瘺受壓AB藥物影響，如促紅細胞生成素的應用，使紅細胞壓積上升，增加了血栓形成的危險C患者全身原因，如高凝狀態(tài)、低血壓、休克、糖尿病等D反復定點穿刺導致血管內(nèi)膜損傷E反復低血壓發(fā)生F壓迫止血不當，內(nèi)瘺管長時間受壓，表現(xiàn)為靜脈側(cè)博動、震顫及雜音減弱，完全堵塞時血管雜音消失，不能透析，部分堵塞時透析中靜脈壓升高G患者主訴內(nèi)瘺處疼痛，搏動、震顫及雜音減弱，透析引血時血流不足，抽出血為暗

17、紅色，完全阻塞時搏動震顫及雜音完全消失臨床表現(xiàn)4.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護理出血4.6出血形成出血形成和護理和護理計劃應用內(nèi)瘺血管，切忌定點穿刺，避免反復穿刺引起血腫形成嚴格無菌技術(shù)，正確手術(shù)方法、規(guī)范術(shù)后護理；避免過早使用內(nèi)瘺AB指導患者穿刺點按壓力度和時間，彈力繃帶不可包扎過緊C避免超濾過多引起血容量不足、低血壓D做好宣教工作，內(nèi)瘺手臂不能受壓，夜間睡眠時尤其要注意E高凝狀態(tài)的病人可根據(jù)醫(yī)囑服用抗凝藥F穿刺或止血時發(fā)生血腫，先行按壓并冷敷，在透后24h熱敷消腫，血腫處涂搽喜療妥并按摩。早期血栓引成，可用尿激酶25萬50萬單位溶于20ml生理鹽水中，在動靜脈內(nèi)瘺近端穿刺橈動脈緩慢注入。若無效，則應通知

18、醫(yī)生，行內(nèi)瘺再通或修補術(shù)G六、移植血管內(nèi)瘺的護理隨著血液透析技術(shù)、設(shè)備和透析理論的不斷發(fā)展和完善，血透患者存活時間明顯延長，血管通路問題日漸突出，成為影響患者透析質(zhì)量的重要因素。當患者自身血管條件差(如血管彈性差、靜脈纖細、短缺、閉塞)或經(jīng)多次直接動靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)失敗，自身血管無法再利用時，不得不尋求血管替代材料如自身、異體及人造血管建立透析生命線。移植血管長期通暢率遠低于動靜脈內(nèi)瘺的通暢率，故移植血管不作為血液透析血管通路的首選。1.移植血管搭橋部位及搭橋方式p移植血管搭橋部位一般選用非慣用肢上肢前臂。p移植血管搭橋方式有三種：直線型(J型)吻合 配對動靜脈距離較遠或遠端靜脈纖細采用。袢型(U型)吻合 在前臂或上臂動靜脈處移植血管通過前臂“U”形隧道引出移植血管，兩端分別與相互接近的動靜脈吻合。間插型和跳躍型吻合 動脈和靜脈由于血栓、閉塞或狹窄、感染及動脈瘤而節(jié)段性切除，用一段長度相當?shù)囊浦惭茉趦啥碎g插入，稱為間插型吻合；保留病變部位，由移植血管在病變兩端的正常部位搭橋，稱為跳躍型吻合