POCT在急診急救中的應(yīng)用價(jià)值2015-10-30

1、LOGOPOCT在急診急救中的應(yīng)用價(jià)值在急診急救中的應(yīng)用價(jià)值 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科廖曉星廖曉星 教授教授 ContentsPOCT的概念和發(fā)展概況的概念和發(fā)展概況1急診急救的臨床特點(diǎn)急診急救的臨床特點(diǎn)2 POCT在急診科的臨床應(yīng)用在急診科的臨床應(yīng)用3國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)POCT應(yīng)用的現(xiàn)狀應(yīng)用的現(xiàn)狀4何謂何謂POCT ?POCT ? 1995年，在美國(guó)加州召開(kāi)的AACC（美國(guó)臨床化學(xué)協(xié)會(huì)）年會(huì)展覽會(huì)上辟出一個(gè)特殊展區(qū)，專門展示一些可以快捷移動(dòng)、操作簡(jiǎn)便、結(jié)果準(zhǔn)確可靠的技術(shù)與設(shè)備，這些新穎的技術(shù)和設(shè)備帶給所有參觀者以嶄新的概念，即“在靠近病人的地方、在極短的時(shí)間內(nèi)以混合型實(shí)驗(yàn)室

2、的形式獲得準(zhǔn)確測(cè)量結(jié)果的裝置與儀器” POCT（Point of Care Testing）一種新的檢驗(yàn)?zāi)Ｊ綉?yīng)運(yùn)而生一種新的檢驗(yàn)?zāi)Ｊ綉?yīng)運(yùn)而生何謂何謂POCT ?POCT ? POCT 名詞的組成包括 point(地點(diǎn)、時(shí)間)、care（保?。⒑?testing（檢驗(yàn)） 籠統(tǒng)地說(shuō) ，POCT是指在主實(shí)驗(yàn)室之外，靠近檢測(cè)對(duì)象，能及時(shí)報(bào)告結(jié)果的一個(gè)微型的移動(dòng)檢驗(yàn)系統(tǒng)何謂何謂POCT ?POCT ? 國(guó)外的定義為：在患者的醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)，不在中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行的檢驗(yàn)，其結(jié)果可提高患者的治療質(zhì)量相似 POCT 含義的中英文名詞還有： near patient testing（靠近患者的測(cè)試） bedside t

3、esting（床邊測(cè)試） decentralized testing（分散檢驗(yàn)） physicians office testing（醫(yī)師診所檢驗(yàn)） home use testing（家用檢驗(yàn)） extra-laboratory testing（檢驗(yàn)科外檢驗(yàn)）何謂何謂POCT ?POCT ? 綜合各種觀點(diǎn)，結(jié)合綜合各種觀點(diǎn)，結(jié)合POCTPOCT在臨床上的具體應(yīng)用，在臨床上的具體應(yīng)用，以下定義可能更加通俗易懂且更能代表以下定義可能更加通俗易懂且更能代表POCTPOCT的的真正含義：真正含義：不僅是專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單不僅是專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單培訓(xùn)的病人及其家屬也能獨(dú)立完成并能獲得有培訓(xùn)的

4、病人及其家屬也能獨(dú)立完成并能獲得有助于臨床診斷信息的移動(dòng)檢驗(yàn)系統(tǒng)助于臨床診斷信息的移動(dòng)檢驗(yàn)系統(tǒng) 臨床床旁即刻檢測(cè)臨床床旁即刻檢測(cè)（20092009，中國(guó)臨床檢驗(yàn)中心，中國(guó)臨床檢驗(yàn)中心POCTPOCT分組）分組）POCTPOCT發(fā)展概況發(fā)展概況 隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，相關(guān)學(xué)科先進(jìn)技術(shù)對(duì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷滲透，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展出現(xiàn)明顯的“兩極分化”的現(xiàn)象一方面是各類大型自動(dòng)化、高效率儀器設(shè)備相繼問(wèn)世，模塊式的組合和流水線式的“Automaton”，大大提高了臨床實(shí)驗(yàn)室的工作效率另一方面是實(shí)驗(yàn)儀器小型化、操作簡(jiǎn)便化、結(jié)果報(bào)告及時(shí)化、準(zhǔn)確化，越來(lái)越受到臨床醫(yī)護(hù)人員、病人及其家屬的歡迎 POCTPOCT發(fā)展概況

5、發(fā)展概況 床邊試驗(yàn)（Bedside Test）始于 20 世紀(jì)中期，1957 年，Edmonds 以干化學(xué)紙片檢測(cè)血糖及尿糖，隨后 Ames 公司將其干化學(xué)紙片法檢測(cè)項(xiàng)目擴(kuò)大，并商品化，由于方法簡(jiǎn)便快速，很快得到普遍應(yīng)用 其后，間接血凝試驗(yàn)、膠乳試驗(yàn)、免疫層析試驗(yàn)和生物傳感器技術(shù)等，簡(jiǎn)便、快速的方法相繼出現(xiàn)POCT發(fā)展概況發(fā)展概況 POCT模式之發(fā)展，得益于一些新技術(shù)的應(yīng)用，其基本原理及其臨床應(yīng)用分為以下幾類： 1、 把傳統(tǒng)方法中的相關(guān)液體試劑浸潤(rùn)于濾紙和各種微孔膜的吸水材料內(nèi),成為整合的干燥試劑塊,然后將其固定于硬質(zhì)型基質(zhì)上,成為各種形式的診斷試劑條，如早孕檢測(cè)的試紙卡、診斷AMI 的生化標(biāo)

6、志物的肌紅蛋白（Mb）,CK-MB ,肌鈣蛋白(cTnI)和肌鈣蛋白T(cTnT)等，適用于全血，血清，血漿，尿液等各類樣品 POCT發(fā)展概況發(fā)展概況 2、把傳統(tǒng)分析儀器微型化,操作方法簡(jiǎn)單化,使之成為便攜式和手掌式的設(shè)備，如快速血糖儀、血?dú)夥治鰞x等 3、把上述二者整合為統(tǒng)一的系統(tǒng)，如臨床普遍應(yīng)用的尿液分析儀等POCT發(fā)展概況發(fā)展概況 4、應(yīng)用生物芯片、生物感應(yīng)技術(shù),實(shí)現(xiàn)對(duì)待測(cè)物的快速、高通量、準(zhǔn)確的檢測(cè)，如電化學(xué)技術(shù)和光學(xué)生物傳感器測(cè)定葡萄糖,電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)?隨著抗體固定技術(shù)和特異DNA 序列的應(yīng)用,生物傳感器探針用于檢測(cè)激素、藥物、難于培養(yǎng)的細(xì)菌、病毒如衣原體、結(jié)核菌、HIV 芯片實(shí)驗(yàn)室

7、（Lab-On-a-Chip, LOC），是系統(tǒng)集成微刻技術(shù)的結(jié)晶，是可以完成生物化學(xué)分析儀的微型芯片，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)檢驗(yàn)儀器微型化，制成便攜式儀器POCT發(fā)展概況發(fā)展概況POCT 常用的分析技術(shù)常用的分析技術(shù) 1 1干化學(xué)測(cè)定干化學(xué)測(cè)定 2 2免疫測(cè)定免疫測(cè)定 3 3生物傳感器技術(shù)（生物傳感器技術(shù)（ biosensorbiosensor） 4 4生物芯片技術(shù)生物芯片技術(shù) 5 5多技術(shù)的綜合應(yīng)用多技術(shù)的綜合應(yīng)用POCT發(fā)展概況發(fā)展概況干化學(xué)測(cè)定：干化學(xué)測(cè)定： 包括尿液分析試條和血液干化學(xué)分析，已在臨床檢驗(yàn)中普遍采用 尿液分析有 10 多項(xiàng) 血液干化學(xué)測(cè)定儀可測(cè)膽固醇、甘油三脂、葡萄糖、ALT、AS

8、T、膽紅素、肌酸激酶、尿素、肌酐、尿酸和淀粉酶等 POCT發(fā)展概況發(fā)展概況免疫測(cè)定免疫測(cè)定 ： 免疫層析試驗(yàn)（immunochromatoyraphic assay, ICA）利用了微孔膜的毛細(xì)血管作用，使板條一端的液體如層析一般向另一端滲移，同時(shí)與其板條上的抗體結(jié)合；主要的方法包括免疫熒光法和金標(biāo)法可測(cè)感染性疾病、心臟疾病、腫瘤和癌癥等疾病的標(biāo)志物 斑點(diǎn)金免疫滲濾試驗(yàn)（dot immunogold filtration assay, DIGFA）是將抗原或抗體滴加在具有過(guò)濾性能的固相載體硝酸纖維素薄膜上，制成抗原或抗體包被的微孔濾膜并貼置于吸水材料，依次在膜上滴加標(biāo)本、免疫金及洗滌液等試劑，

9、使其與硝纖膜上的抗體或抗原發(fā)生反應(yīng)，形成大分子膠體金復(fù)合物，在膜上呈現(xiàn)紅色斑點(diǎn)紅色斑點(diǎn) POCT發(fā)展概況發(fā)展概況生物傳感器技術(shù)（生物傳感器技術(shù)（ biosensorbiosensor） 新一代 POCT 儀器使用生物傳感器，利用離子選擇電極，底物特異性電極，電導(dǎo)傳感器等特定的生物檢測(cè)器 組合了酶化學(xué)、免疫化學(xué)、電化學(xué)與計(jì)算機(jī)技術(shù) 可對(duì)生物體液中的分析物進(jìn)行超微量的分析，如電介質(zhì) K+、Na+、Cl-、Ca2-、Mg2+、葡萄糖、PH、PCO2、PO2 等 POCT發(fā)展概況發(fā)展概況生物芯片技術(shù)生物芯片技術(shù) 生物芯片是最新發(fā)展的新技術(shù)，其特點(diǎn)是在小面積的芯片上同時(shí)測(cè)定多個(gè)項(xiàng)目 目前可分基因芯片、蛋

10、白質(zhì)芯片和細(xì)胞芯片，均具有高靈敏度、分析時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn) 目前正在研發(fā)用于測(cè)定腫瘤標(biāo)志，肝炎標(biāo)志和心肌標(biāo)志的生物芯片系統(tǒng)，不久將來(lái)芯片式POCT儀將逐步應(yīng)用到各個(gè)領(lǐng)域 POCT發(fā)展概況發(fā)展概況多技術(shù)的綜合應(yīng)用多技術(shù)的綜合應(yīng)用 近年，更多更先進(jìn)的技術(shù)應(yīng)用于 POCT 檢測(cè)，綜合了免疫熒光、微激光、微校準(zhǔn)和集成芯片技術(shù)為一體的 POCT 設(shè)備問(wèn)世POCT發(fā)展概況發(fā)展概況 POCT 的發(fā)展和臨床應(yīng)用其涉及面之廣，影響面之大，令人矚目 有人認(rèn)為，“實(shí)驗(yàn)診斷的發(fā)展不僅提高了疾病的診斷水平，甚至可以改變治療方案，提高治療效果” 可將POCT視為診斷技術(shù)的新成就和對(duì)傳統(tǒng)檢驗(yàn)方式的挑戰(zhàn) POCT發(fā)展概況發(fā)展概況P

11、OCT發(fā)展概況發(fā)展概況 目前我國(guó)的檢驗(yàn)科或中心實(shí)驗(yàn)室是完全離開(kāi)患者和現(xiàn)場(chǎng)而獨(dú)立集中存在，將各個(gè)亞專業(yè)臨床、化學(xué)、免疫、微生物、內(nèi)分泌等在人員、空間和管理上相對(duì)獨(dú)立，形成所謂盒子樣實(shí)驗(yàn)室結(jié)構(gòu)(Boxlike structure in laboratory organization) 隨著 POCT 的發(fā)展，檢測(cè)的地點(diǎn)將轉(zhuǎn)移到病房、門診、急診、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室POCT發(fā)展概況發(fā)展概況 POCT 將成為臨床檢驗(yàn)的重要組成部分，與大型自動(dòng)化設(shè)備共同解決難題，拾遺補(bǔ)缺 這實(shí)際蘊(yùn)藏著一次檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的深刻變革，現(xiàn)有的組織機(jī)構(gòu)、管理模式、操作程序都將因此而變化臨床試驗(yàn)室與臨床試驗(yàn)室與POCT主要不同點(diǎn)比較主要

12、不同點(diǎn)比較 臨床實(shí)驗(yàn)室臨床實(shí)驗(yàn)室POCT周轉(zhuǎn)時(shí)間慢快標(biāo)本鑒定復(fù)雜簡(jiǎn)單標(biāo)本處理通常需要不需要血標(biāo)本血清，血漿全血校正頻繁而且煩瑣不頻繁并且簡(jiǎn)單試劑需要配制隨時(shí)可用消耗品相對(duì)少相對(duì)多檢測(cè)儀復(fù)雜簡(jiǎn)單對(duì)操作者的要求專業(yè)人員普通人亦可以每個(gè)試驗(yàn)花費(fèi)低高實(shí)驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量 高一般Emergency病例資料 患者袁某，男，73歲 因上腹部不適3個(gè)月于2012-2-20上午到我院消化內(nèi)科門診就診后仍感全身不適10：40急診分診臺(tái)急診分診臺(tái) 由家人攙扶步行來(lái)我科急診，當(dāng)時(shí)患者神志清楚，BP132/71mmHg，HR179次/分，律齊，分診護(hù)士遂讓患者躺在車床上推進(jìn)診室時(shí)，患者突然出現(xiàn)全身抽搐，神志不清，呼之不應(yīng)，大動(dòng)

13、脈搏動(dòng)消失，呼吸微弱，心音未聞及，雙側(cè)瞳孔直徑約5mm，對(duì)光反射遲鈍，急推送至搶救室 病例資料10：45搶救室搶救室 立即予胸外心臟按壓、球囊面罩給氧（30：2） 接心電監(jiān)護(hù)顯示：心室顫動(dòng)（粗顫波） 電除顫（雙相波200J），除顫后能轉(zhuǎn)為竇律，但維持約數(shù)10秒后又轉(zhuǎn)為室顫 持續(xù)心肺復(fù)蘇，反復(fù)電除顫，患者心電活動(dòng)表現(xiàn)以頻發(fā)、頑固性的心室顫動(dòng)為主，并由粗顫波轉(zhuǎn)為細(xì)顫波，遂調(diào)大除顫能量：200J（11次） 300J（4次） 360J（2次），共除顫共除顫1717次次 病例資料 建立高級(jí)氣道（氣管建立高級(jí)氣道（氣管插管）插管） 由于患者牙關(guān)緊閉，普通喉鏡插管2次未成功，立即用可視喉鏡輔助插管成功，接氣

14、囊輔助通氣（時(shí)間10：55）病例資料 藥物藥物： 反復(fù)予腎上腺素（1mg/次）、阿托品（1mg/次）IV 控制心律失常：持續(xù)性室顫電除顫后，胺碘酮（首劑300mg推注，再450mg靜滴維持），予利多卡因100mg靜推2次（時(shí)間11：0611：55） 維持血壓：反復(fù)予多巴胺（20mg/次靜推），大劑量腎上腺素3mg推注1次，5mg入NS250ml維持 其它藥物：參附注射液100ml入NS100ml，納洛酮，碳酸氫鈉病例資料11：40搶救室搶救室 經(jīng)搶救約1小時(shí)后，患者恢復(fù)自主心律（ROSC）,心電監(jiān)護(hù)示：室上性/室性逸搏心率（HR：40-50次/分）,但心電活動(dòng)弱，心電圖振幅低，大動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，

15、血壓仍無(wú)法測(cè)出，故繼續(xù)予心臟按壓維持循環(huán) 床旁經(jīng)靜脈安裝臨時(shí)心臟起搏器（時(shí)間11：40） 誘導(dǎo)體內(nèi)亞低溫：予4攝氏度冰生理鹽水快速靜脈滴注，共1000ml(時(shí)間:12:00)病例資料12：00搶救室搶救室 患者監(jiān)護(hù)心電圖基本恢復(fù)竇性心律，偶發(fā)室早；脈搏漸有力 床邊心電圖：（2次）示V2-V6 ST段弓背型抬高 床邊心臟彩超：室壁運(yùn)動(dòng)障礙，考慮冠心病，急性心肌梗死改變；三尖瓣關(guān)閉不全（輕中度）；左心室收縮功能正常（EF：68）病例資料 心內(nèi)科會(huì)診（時(shí)間12：15） 根據(jù)患者病史（年齡、高血壓），突發(fā)心臟驟停，心電活動(dòng)以頑固性室顫（心電風(fēng)暴）為主，結(jié)合心電圖、心臟彩超所見(jiàn)，考慮診斷： 冠心病冠心病

16、- -急性廣泛前壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗死 心源性猝死心源性猝死病例資料12：3014：00（急診監(jiān)護(hù)室（急診監(jiān)護(hù)室EICU） 繼續(xù)采用冰生理鹽水+冰機(jī)維持亞低溫（維持肛溫在32-34攝氏度） 呼吸機(jī)輔助通氣 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療 長(zhǎng)囑：冠心病二級(jí)預(yù)防（抗血小板抗凝調(diào)脂）、抗感染、抑酸護(hù)胃藥物 臨囑：多巴胺200mg，多巴酚丁胺200mg、腎上腺素5-8mg、異舒吉、胺碘酮、新活素（BNP）病例資料15：00 （急診監(jiān)護(hù)室（急診監(jiān)護(hù)室EICU） 患者開(kāi)始煩躁，自主肢體活動(dòng)，神志逐漸轉(zhuǎn)清 無(wú)尿，予白蛋白速尿后，導(dǎo)出約尿液1000ml 心臟驟停后1.5小時(shí)恢復(fù)自主循環(huán)，4.5小時(shí)逐

17、漸清醒 10小時(shí)后停用呼吸機(jī) 24小時(shí)拔除氣管導(dǎo)管病例資料救治流程： 急性大面積心梗 心室顫動(dòng) （心源性猝死）BLS（心臟按壓、電除顫）ACLS（高級(jí)氣道、藥物、心臟起搏器）自主循環(huán)恢復(fù)心電圖、超聲確診亞低溫 （冰鹽水、冰機(jī)）心源性休克循環(huán)支持（IABP、血管活性藥物）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定腦功能恢復(fù)急診急救的特點(diǎn) 突發(fā)性，發(fā)生發(fā)展迅速 需要及時(shí)采取干預(yù)措施 尚未獲得足夠的證據(jù)（病史、體檢、輔助檢查等）就要做出評(píng)估或診斷 各項(xiàng)診療措施盡量在床邊完成，以減少并發(fā)癥和誤差 時(shí)間相關(guān)性：越快，越早，越好POCT的臨床應(yīng)用價(jià)值的臨床應(yīng)用價(jià)值隨著免疫反應(yīng)和分子生物技術(shù)的引進(jìn)，隨著免疫反應(yīng)和分子生物技術(shù)的引進(jìn)，P

18、OCT的使的使用更具優(yōu)勢(shì)用更具優(yōu)勢(shì) 應(yīng)用的范圍應(yīng)用的范圍從最初的檢測(cè)血糖、妊娠，擴(kuò)展到從最初的檢測(cè)血糖、妊娠，擴(kuò)展到監(jiān)測(cè)血凝狀態(tài)、心肌損傷、酸堿平衡、感染性監(jiān)測(cè)血凝狀態(tài)、心肌損傷、酸堿平衡、感染性疾病和治療藥物濃度監(jiān)測(cè)（疾病和治療藥物濃度監(jiān)測(cè)（TMDTMD） 使用的場(chǎng)所使用的場(chǎng)所從事故現(xiàn)場(chǎng)、家庭，延伸到了病房、從事故現(xiàn)場(chǎng)、家庭，延伸到了病房、門診、急診、監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室甚至海關(guān)、社區(qū)門診、急診、監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室甚至海關(guān)、社區(qū)保健站、私人診所保健站、私人診所 應(yīng)用的領(lǐng)域應(yīng)用的領(lǐng)域從臨床擴(kuò)展到食品衛(wèi)生、環(huán)境檢測(cè)、從臨床擴(kuò)展到食品衛(wèi)生、環(huán)境檢測(cè)、禁毒、法醫(yī)禁毒、法醫(yī)POCT的臨床應(yīng)用價(jià)值的臨床應(yīng)用價(jià)值P

19、OCT的優(yōu)點(diǎn)1、儀器或試劑體積小、攜帶方便、操作方便、快、儀器或試劑體積小、攜帶方便、操作方便、快速得到結(jié)果速得到結(jié)果 POCT出結(jié)果速度快，大大縮短了實(shí)驗(yàn)結(jié)果周轉(zhuǎn)時(shí)間；傳統(tǒng)的臨床檢驗(yàn)室測(cè)量時(shí)間一般要分鐘以上，POCT通常在分鐘內(nèi)即可完成測(cè)試 對(duì)于急診治療和搶救的病人，醫(yī)生根據(jù)POCT提供的信息，對(duì)病人及時(shí)作出初步診斷并擬定救治方案，降低發(fā)病率/死亡率POCT的臨床應(yīng)用價(jià)值的臨床應(yīng)用價(jià)值2、個(gè)性化服務(wù)的最佳體現(xiàn)、個(gè)性化服務(wù)的最佳體現(xiàn) 醫(yī)生根據(jù)癥狀開(kāi)化驗(yàn)單，門診病人尤其是對(duì)于急診科的病人，絕大多數(shù)的癥狀都是原始的，沒(méi)有經(jīng)過(guò)藥物或手術(shù)處理，醫(yī)生此時(shí)開(kāi)的化驗(yàn)項(xiàng)目都是針對(duì)當(dāng)時(shí)的癥狀的，這時(shí)的化驗(yàn)結(jié)果更

20、能反應(yīng)病人的真實(shí)情況，對(duì)醫(yī)生的正確診治將提供非常有益的幫助 檢驗(yàn)人員可即時(shí)報(bào)告結(jié)果利于和病人當(dāng)面交流，體現(xiàn)了快速滿意的人性化服務(wù) POCT的臨床應(yīng)用范圍（的臨床應(yīng)用范圍（1） 應(yīng)用心臟標(biāo)志物判斷心肌梗死 暈厥患者應(yīng)鑒別低血糖/高血糖 危重患者的即時(shí)血?dú)夥治?、電解質(zhì)測(cè)定 心臟手術(shù)、肺栓塞患者 PT、APTT 測(cè)定 發(fā)熱患者用CRP 來(lái)區(qū)分細(xì)菌抑或病毒感染，一般抗炎治療無(wú)效患者可用基因芯片做細(xì)菌感染鑒定POCT的臨床應(yīng)用范圍（的臨床應(yīng)用范圍（2） 婦產(chǎn)科門診開(kāi)展 HCG、LH 檢測(cè) 性病門診開(kāi)展HIV、淋球菌、梅毒檢測(cè) 內(nèi)分泌門診開(kāi)展血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白檢測(cè) 心內(nèi)科門診開(kāi)展 BNP、M

21、yo、CK-Mb mass、cTn-I 檢測(cè) POCT的臨床應(yīng)用范圍（的臨床應(yīng)用范圍（3） 同時(shí)對(duì)于一些需要長(zhǎng)期監(jiān)控的慢性病，如糖尿病的病人可以方便的按照醫(yī)生的要求由病人自己或家屬進(jìn)行血糖和尿糖的監(jiān)控POCT在急診科的應(yīng)用在急診科的應(yīng)用 1. 急性冠脈綜合征（ACS） 2. 急性心功能不全（AHF）. 急性肺栓塞(APE). 急性中毒. 凝血和血小板功能. 重癥感染1. 急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS） CK-MB為心肌損傷的特異性標(biāo)志物，了解AMI后有無(wú)再梗死或梗死區(qū)域有無(wú)擴(kuò)大 CK-MB在心肌損傷后3-4h升高，24-36h小時(shí)內(nèi)降至正常范圍 CK-MB的優(yōu)點(diǎn)是能檢測(cè)初次缺血事件之

22、后的梗死，但在骨骼肌損傷或心臟外科的情況下缺乏特異性 檢測(cè)心肌壞死的要求是兩個(gè)連續(xù)的血樣標(biāo)本值超過(guò)正常值的99%，故推薦在入院時(shí)、入院后6h和12h多次采血1. 急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS） 肌紅蛋白(Myo)心梗最早期的敏感指標(biāo)，有助于進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層分析，預(yù)測(cè)死亡率；心梗發(fā)作1-2h后血清開(kāi)始增高3-8h達(dá)高峰 肌鈣蛋白-I (cTnI) 高度的心肌特異性, 心梗后4-8h開(kāi)始升高，8-16小時(shí)達(dá)峰值，可維持5-10天1. 急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）非ST 段抬高ACS 患者危險(xiǎn)積分 年齡 65 歲-1 3 個(gè)或以上冠心病易患因素-1 嚴(yán)重心絞痛-1 冠狀動(dòng)脈病變-1

23、 ST 段改變-1 血清心肌標(biāo)記物增高-1 7 天內(nèi)應(yīng)用阿斯匹林-1 1. 急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）Myo,CK-MB,cTnI的聯(lián)合檢測(cè) 發(fā)病后的不同時(shí)間均能捕獲到心梗的證據(jù) 多項(xiàng)指標(biāo)的檢驗(yàn)方案較單項(xiàng)可更早發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病人 獲得更多最佳治療時(shí)間2急性心功能不全急性心功能不全腦利鈉肽（BNP） BNP于1988年在豬腦中發(fā)現(xiàn)，后證實(shí)主要由心臟分泌 2001年美FDA批準(zhǔn)BNP檢測(cè)應(yīng)用于臨床 2002年， BNP檢測(cè)評(píng)為國(guó)際醫(yī)學(xué)十大新聞 2004年，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）制定并公布“BNP臨床應(yīng)用專家共識(shí)”2急性心功能不全急性心功能不全 B型利鈉肽（BNP）是一個(gè)32個(gè)氨基酸的肽段

24、，在心室容量擴(kuò)張和壓力超負(fù)荷時(shí)由心室釋放 B型利鈉肽和無(wú)活性的氨基末端pro-BNP（NT-proBNP）共同釋放；機(jī)體清除pro-BNP產(chǎn)生兩個(gè)分子：包括有活性的分子BNP和無(wú)活性的分子NT-proBNP 左室舒張末期壓力和室壁硬度是BNP的觸發(fā)因素，BNP在收縮性和舒張性心力衰竭時(shí)均升高， 心室功能障礙的嚴(yán)重程度決定個(gè)體BNP水平 2急性心功能不全急性心功能不全 BNP是主要由心室分泌的神經(jīng)激素，在左室功能障礙時(shí)分泌增加 BNP的分泌與左室壁張力有直接關(guān)系，與左室舒張末壓正相關(guān)，與CO、EF負(fù)相關(guān)2急性心功能不全急性心功能不全BNP的臨床應(yīng)用 急性呼吸困難的鑒別診斷 BNP 100 pg/

25、ml 非心原性 500 pg/ml 心原性 早期發(fā)現(xiàn)心衰患者 心衰患者的危險(xiǎn)分層 監(jiān)測(cè)心衰的治療過(guò)程2急性心功能不全急性心功能不全BNP的臨床應(yīng)用 提示心衰患者的預(yù)后 檢測(cè)治療藥物（如ACEI）的療效 ACS的評(píng)估 篩選高危人群 作為心原性猝死的標(biāo)記物 識(shí)別有無(wú)左室功能不全2急性心功能不全急性心功能不全 共識(shí)聲明 BNP能準(zhǔn)確鑒別呼吸困難是否是心原性的 關(guān)于BNP的知識(shí)可以提高急診科醫(yī)師診斷的準(zhǔn)確性 BNP給急診科醫(yī)師提供有力的預(yù)后信息低的BNP水平 ( 1700 pg/mL) 伴隨著很高的急性死亡率2急性心功能不全急性心功能不全 共識(shí)聲明 在急診科, BNP 500 pg/mL意味著HF非常

26、可能 當(dāng)解釋BNP結(jié)果時(shí)，必須考慮患者的基線信息，體重指數(shù)（BMI）和腎功能 住院患者越早考慮其BNP信息，有助于縮短住院時(shí)間2急性心功能不全急性心功能不全3急性肺栓塞急性肺栓塞D-二聚體 血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值為910重度缺氧，臟器功能衰竭重度缺氧，臟器功能衰竭預(yù)后不良預(yù)后不良6. 重癥感染重癥感染 感染性休克血乳酸mmol/L, 病死率80 感染性休克者乳酸小時(shí)清除率10，血管活性藥物用量,病死率(47.2%vs2.7%) 高乳酸時(shí)間（lactime)，即血乳酸mmol/L時(shí)間 動(dòng)態(tài)觀察 血乳酸2.0mmol/L作為ED分類收治的評(píng)價(jià)工

27、具POCT的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用POCT目前存在的問(wèn)題目前存在的問(wèn)題 1 1、質(zhì)量控制體系不完善、質(zhì)量控制體系不完善 雖有報(bào)道證明了POCT的優(yōu)越性,但缺乏嚴(yán)格的對(duì)照實(shí)驗(yàn), 加強(qiáng)這方面的研究對(duì)明確如何合理應(yīng)用POCT至關(guān)重要，應(yīng)對(duì)其地位和用途適當(dāng)把握 尚未形成嚴(yán)格的質(zhì)量保證體系和管理規(guī)范,實(shí)驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量不易保證POCT的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用2 2、檢驗(yàn)成本偏高、檢驗(yàn)成本偏高 POCT所采用的方法凝聚著物理、化學(xué)、免疫、分子生物學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)等尖端科技，同時(shí)POCT一般都是單個(gè)實(shí)驗(yàn)測(cè)試、單個(gè)項(xiàng)目為主，這和傳統(tǒng)的檢驗(yàn)科（或中心實(shí)驗(yàn)室）集中、組合處理病人樣本相比，成本會(huì)高POCT的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用3 3

28、、操作者的技術(shù)水平參差不齊、操作者的技術(shù)水平參差不齊 POCT的操作者應(yīng)是經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的專業(yè)或非專業(yè)檢驗(yàn)人員，他們必須理解有關(guān)的檢測(cè)原理并能熟練操作，還應(yīng)具備標(biāo)本采集、質(zhì)量控制、結(jié)果記錄和判斷、儀器保養(yǎng)、試劑保存等多方面的知識(shí)和技能POCT的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用4 4、臨床管理制度不夠完善、臨床管理制度不夠完善 （1）POCT的法律法規(guī)不健全 （2）POCT的行政管理和規(guī)章制度不完善 （3）POCT的結(jié)果報(bào)告形式混亂 目前，POCT 的臨床應(yīng)用仍受到了很大的限制和制約，主要來(lái)自于觀念和經(jīng)濟(jì)兩個(gè)方面POCT的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用POCT的組織管理和質(zhì)量控制的組織管理和質(zhì)量控制1、組織管理 在美國(guó)，P

29、OCT是由認(rèn)證/授權(quán)機(jī)構(gòu)、POCT委員會(huì)、 POCT協(xié)調(diào)員共同組織管理的，同時(shí)由FDA監(jiān)管 美國(guó)的各州，市和單位都有POCT委員會(huì) POCT協(xié)調(diào)員 FDA監(jiān)管 POCT的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用2、質(zhì)量控制 在美國(guó)，總的質(zhì)量管理（Total quality management， TQM）規(guī)則硬性規(guī)定，衛(wèi)生保健提供者應(yīng)同時(shí)注意對(duì)POCT十分重要的三個(gè)不同的“質(zhì)量”方面顧客需要、本單位目標(biāo)及檢測(cè)過(guò)程的有效性 ACCU-CHEK Active glucose meter（Roche）CoaguChek XS Monitor（Roche）cobas h232 Cardiac Analyzer（Roche）cobas u411 Urine Analyzer （Roche） Glucose meter（Johnson & Johnson） i-STAT System - portable clinical analyzer （Abbott）Triagemeter plus（Biosite Incorporated）Urine Analyzer (Bayer)廣州萬(wàn)孚廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)股份有限公司中國(guó)