急性肺動脈栓塞診斷及介入治療經(jīng)驗分享

1、精選ppt急性肺動脈栓塞介入治療經(jīng)驗分享尹尹 剛剛精選ppt肺動脈栓塞肺動脈栓塞(pulmonary Embolism,PE） 內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈及其分支引起的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主的一系列臨床和病理生理綜合征。 血栓栓子的來源：下肢深靜脈血栓（下肢深靜脈血栓（DVT）、盆腔盆腔靜脈叢靜脈叢、右心附壁血栓、鎖骨下靜脈及頸靜脈血栓。 癌栓：肝、腎、肺癌所致腔靜脈及右心房癌栓等。精選ppt國內(nèi)分型國內(nèi)分型l大面積大面積PE：以休克和低血壓為主要臨床表現(xiàn)l非大面積非大面積PEl次大面積次大面積PE l 高危險性高危險性PEl 非高危險性非高危險性PE 新分型新分型精選pptDVT的癥

2、狀與體征的癥狀與體征 特別是下肢DVT 主要表現(xiàn)為患者腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后患肢疲勞或腫脹加重。 約半數(shù)或以上的DVT患者無自覺臨床癥狀和明顯體征精選ppt實驗室檢查實驗室檢查 血漿D-二聚體含量異常增高：對急性PE敏感性92%100%，但特異性僅僅為40%43%，臨床應(yīng)用中對PE有較大的排除診斷價值， 血氣分析（低氧低碳酸血癥）精選ppt器械檢查器械檢查 下肢深靜脈彩超下肢深靜脈彩超 急診肺動脈增強急診肺動脈增強CT 精選ppt肺栓塞的診斷策略肺栓塞的診斷策略 第一步：疑似診斷，強調(diào)診斷的意識。 第二步：確定診斷，首選螺旋CT，需要急診治療者可直接肺動脈

3、造影。 第三步：作出臨床分型：是否大面積PE或次大面積PE 第四步：尋找PE的成因和危險因素：是否合并DVT精選pptPE介入治療的適應(yīng)癥介入治療的適應(yīng)癥 急性大面積PE； 血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，特別對心源性休克或右心功能不全的患者，臨床出現(xiàn)嚴重的呼吸困難、胸痛、低氧血癥等癥狀； 全身溶栓治療無效或禁忌癥者； 首發(fā)癥狀到接受介入治療的時間間隔低于15天精選ppt介入治療的方法：介入治療的方法： 經(jīng)導(dǎo)管肺動脈溶栓術(shù) 經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)碎栓術(shù) 經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)取栓術(shù) 下腔靜脈濾器植入和取出術(shù) 抗凝治療精選ppt一一 經(jīng)導(dǎo)管肺動脈溶栓術(shù)經(jīng)導(dǎo)管肺動脈溶栓術(shù)l 常用多孔導(dǎo)管，如豬尾巴造影導(dǎo)管l 溶栓藥物：尿激酶

4、尿激酶、rtPAl 尿激酶劑量：術(shù)中首推30-50萬IU，生命體征平穩(wěn)后回病房10萬IU/4h持續(xù)泵入3-5天，尿激酶總量210萬IU350萬IUl 監(jiān)測纖維蛋白原l 與抗凝治療（低分子肝素）聯(lián)合精選ppt與全身溶栓相比優(yōu)勢與全身溶栓相比優(yōu)勢l 用藥量相對少用藥量相對少l 出血并發(fā)癥發(fā)生率低出血并發(fā)癥發(fā)生率低l 結(jié)合機械碎栓等增加血栓面積，溶栓速度快結(jié)合機械碎栓等增加血栓面積，溶栓速度快l 及時復(fù)查，了解效果及時復(fù)查，了解效果l 可以直接測肺動脈壓力，降低遠期肺動脈高壓可以直接測肺動脈壓力，降低遠期肺動脈高壓發(fā)生率發(fā)生率精選ppt二二 經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)碎栓術(shù)經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)碎栓術(shù) 迅速緩解肺動脈梗

5、阻改善血液動力學(xué)狀況 破碎后的血栓更易溶解 先前阻塞的肺動脈內(nèi)的血流量增加，局部溶栓藥物濃度增加精選ppt精選ppt三三 經(jīng)導(dǎo)管肺動脈取栓術(shù)經(jīng)導(dǎo)管肺動脈取栓術(shù)大腔導(dǎo)管抽吸法大腔導(dǎo)管抽吸法 8F-9F長鞘 8F大腔薄壁端孔導(dǎo)管 大容量注射器負壓抽吸 多與碎栓和溶栓聯(lián)合應(yīng)用精選ppt抽栓前抽栓前取栓后取栓后精選ppt肺動脈主干完全阻塞，遠端無血流灌注，可碎栓、取栓肺動脈主干未完全阻塞，遠端有血流灌注，只行溶栓精選ppt四四 下腔靜脈濾器植入和取出術(shù)下腔靜脈濾器植入和取出術(shù) 肺動脈置管溶栓同時植入下腔靜脈濾器 濾器植入后15天內(nèi)可以將濾器取出 對于高齡、有抗凝禁忌證、血栓發(fā)生危險因素不能去除的患者（

6、如惡性腫瘤、自身免疫性疾病等）濾器可以不取出精選ppt五五 抗凝治療抗凝治療 有效的抗凝治療可以防止肺栓塞發(fā)展和再發(fā) 常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素和華法令 監(jiān)測凝血功能，使APTT是對照值1.5-2.5倍，INR達到2.0-3.0精選ppt病病 例例 分分 享享精選ppt病例一（溶栓病例一（溶栓+濾器）濾器）患者 男 54歲腦瘤術(shù)后，長期臥床并發(fā)下肢DVT突發(fā)氣喘，心率130次/min，SPO288%（吸氧）精選ppt肺動脈肺動脈CTA精選ppt肺動脈溶栓前后肺動脈溶栓前后DSA對比對比溶栓前溶栓2天溶栓5天精選ppt下腔靜脈濾器植入下腔靜脈濾器植入精選ppt病例二（抽栓病例二（抽栓+

7、溶栓溶栓+濾器）濾器）患者女，68歲胸悶10天，半月前有右下肢腫脹病史心率110次/min，SPO293%（吸氧）精選ppt肺動脈肺動脈CTA精選ppt肺動脈肺動脈CTA精選ppt下腔靜脈濾器植入下腔靜脈濾器植入精選ppt肺動脈造影肺動脈造影精選ppt8F導(dǎo)引導(dǎo)管抽吸取栓后置豬尾導(dǎo)管導(dǎo)引導(dǎo)管抽吸取栓后置豬尾導(dǎo)管溶栓溶栓溶栓方案：術(shù)中泵溶栓方案：術(shù)中泵“尿激酶尿激酶50萬萬U（1萬萬U/min）”，回病房泵，回病房泵“尿激尿激酶酶10萬萬U q4h3 天天”精選ppt溶栓前后肺動脈造影對比溶栓前后肺動脈造影對比溶栓前溶栓前溶栓溶栓3天后天后（胸悶癥狀明顯改善，心率（胸悶癥狀明顯改善，心率75次次

8、/min，SPO299%(不吸氧）不吸氧）精選ppt病例三（碎栓病例三（碎栓+溶栓溶栓+濾器）濾器） 患者 男 35歲 突發(fā)胸悶半天 既往有腎病綜合征（膜性腎?。┎∈贰⒂邢轮獶VT、腎靜脈血栓病史 彩超：雙側(cè)股靜脈血栓 spo270%精選ppt胸部胸部CT精選ppt肺動脈肺動脈CTA及腎靜脈血栓及腎靜脈血栓精選ppt經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置濾器（腎靜脈開口之上）經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置濾器（腎靜脈開口之上）精選ppt肺動脈造影肺動脈造影術(shù)中豬尾導(dǎo)管攪動碎栓后術(shù)中豬尾導(dǎo)管攪動碎栓后溶栓溶栓”精選ppt溶栓前后肺動脈造影對比溶栓前后肺動脈造影對比溶栓前溶栓前溶栓溶栓3天后天后（胸悶癥狀明顯改善，心率（胸悶癥狀明顯改善，心率80次次/min，SPO299%(不吸氧）不吸氧）精選ppt病例四（溶栓后，濾器取出抗凝）病例四（溶栓后，濾器取出抗凝）患者 女 50歲胸悶一周，加重伴暈厥二小時半月有下肢外傷史心率110次/min，SPO293%（吸氧）精選ppt下肢深靜脈彩超下肢深靜脈彩超精選ppt肺動脈肺動脈CTA精選ppt下腔可回收濾器植入下腔可回收濾器植入精選ppt肺動脈造影及置管溶栓肺動脈造影及置管溶栓精選ppt溶栓前后溶栓前后DSA對比對比溶栓前溶栓前溶栓溶栓24小時后小時后（尿激酶（尿激酶10萬萬U q4h癥狀改善，心率、脈氧正常）癥狀改善，心率、脈氧正常）精選ppt半月后取出濾器后抗凝治療半月后