顱內(nèi)壓增高及腦疝及

1、 理 論 課 教 案學(xué)科名稱： 顱內(nèi)壓增高和腦疝 年級(jí)專業(yè)： 2013級(jí) 班級(jí)名稱： 醫(yī)學(xué)影像專業(yè) 學(xué)年學(xué)期： 2014-2015 上學(xué)期 授課教師： 杜 軍 所在單位： 黔江中心醫(yī)院 授課學(xué)時(shí)： 2學(xué)時(shí) 理論課教案目錄周次章節(jié)內(nèi)容授課類型學(xué)時(shí)合計(jì)吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院理論課教案課程名稱顱內(nèi)壓增高和腦疝授課年級(jí)2013授課對(duì)象醫(yī)學(xué)影像專業(yè)授課教師杜 軍職稱主治醫(yī)師授課方式課堂時(shí)間2014年10月授課題目顱內(nèi)壓增高和腦疝教材名稱、主編外科學(xué)出版社版次人民衛(wèi)生出版社第八版教學(xué)目的要求一、掌握顱內(nèi)壓增高的機(jī)理和病因。二、掌握顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)。三、熟悉顱內(nèi)壓增高的病理、病理生理。四、熟悉腦疝形成機(jī)理及臨床表

2、現(xiàn)。五、了解顱內(nèi)壓增高和腦疝的治療原則。教學(xué)難點(diǎn)顱內(nèi)壓增高的機(jī)理、病因、臨床表現(xiàn)及治療。教學(xué)重點(diǎn)顱內(nèi)壓增高的機(jī)理、病因、臨床表現(xiàn)及治療。教學(xué)方法手段課堂教學(xué)。PPT思考題或作業(yè)1. 顱內(nèi)壓正常值？2. 顱內(nèi)壓增高原因？3. 腦疝分類及鑒別？復(fù)習(xí)參考資料人民衛(wèi)生出版社第八版課后教學(xué)小結(jié)顱內(nèi)壓正常值：成人：0.72kPa(70200mmH2O)； 兒童：0.51.0kPa(50100mmH2O)； 換算： 1cmH2O=0.098kPa顱內(nèi)壓增高的原因1.顱內(nèi)占位性病變；2.腦組織體積增大；3.腦脊液循環(huán)和（或）吸收障礙所致梗阻性腦積水和交通性腦積水；4.腦血流過度灌注或靜脈回流受阻；5.先天性畸

3、形使顱腔的容積相對(duì)變小。顱內(nèi)容積壓力關(guān)系曲線呈冪指數(shù)關(guān)系，前半部分平坦，后半部分陡直，其臨界點(diǎn)表示顱內(nèi)容積代償機(jī)能的耗竭。（橡皮筋）顱內(nèi)壓增高后果：1) 腦血流量降低，造成腦缺血甚至腦死亡 2）腦疝昏迷、死亡3）腦水腫神經(jīng)功能障礙4）Cushing反應(yīng)（全身血管加壓反應(yīng)）：生命體征變化(兩慢一高：心率、呼吸、血壓)5）胃腸功能紊亂和消化道出血6）神經(jīng)源性肺水腫顱內(nèi)壓增高的類型根據(jù)范圍：彌漫性顱內(nèi)壓增高、局灶性顱內(nèi)壓增高根據(jù)病變進(jìn)展速度：急性顱內(nèi)壓增高、亞急性顱內(nèi)壓增高、慢性顱內(nèi)壓增高引起顱內(nèi)壓增高的常見疾病顱腦損傷、顱腦腫瘤、結(jié)核性腦膜炎、腦血管疾病、腦寄生蟲感染、腦積水顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)1.

4、顱內(nèi)壓增高三主征：頭痛、嘔吐和視乳頭水腫 （頭痛：早、晚較重；脹痛、撕裂樣痛）2.意識(shí)障礙和生命體征變化（眼底靜脈回流障礙，視乳頭邊緣模糊不清，中央凹陷消失）昏迷、去腦強(qiáng)直、瞳孔散大、血壓升高、體溫升高、呼吸不規(guī)則、脈搏減慢3.顱縫增寬、頭顱增大（患兒可出現(xiàn)顱縫增寬、頭顱增大、頭皮和額眶部淺靜脈擴(kuò)張）顱內(nèi)壓增高的程度1.輕度：22.6 kPa即1520 mmHg2.中度：2.65.3 kPa即2140 mmHg3.嚴(yán)重：超過5.3 kPa即40 mmHg顱內(nèi)壓增高的診斷1.“三主征”存在：視乳頭水腫2.其它臨床表現(xiàn)：偏癱、癲癇、其它神經(jīng)功能障礙3.神經(jīng)放射學(xué)檢查：CT、MRI、DSA、X平片4

5、.腰椎穿刺測壓：避免誘發(fā)腦疝5.顱內(nèi)壓監(jiān)測治療：1.病因治療；2.降低顱內(nèi)壓治療；3.對(duì)癥治療。腦疝分類： 小腦幕切跡疝（又稱顳葉鉤回疝）、枕骨大孔疝（又稱小腦扁桃體疝）、大腦鐮下疝。教學(xué)內(nèi)容與進(jìn)程時(shí)間分配概論顱內(nèi)壓增高腦疝20分鐘35分鐘35分鐘顱內(nèi)壓綜合征：多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病所共有（外傷、腫瘤、出血、炎癥等）急 癥：如不能及時(shí)診斷和采取措施緩解顱內(nèi)壓，往往因腦缺血或腦疝而死亡。 一、顱內(nèi)壓的形成與正常值1.顱內(nèi)壓：顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力2.顱腔內(nèi)容物：腦組織、腦脊液和血液3.顱腔容積：1400-1500ml4.正常顱內(nèi)壓 成人：0.72kPa(70200mmH2O) 兒童：0.51.

6、0kPa(50100mmH2O) 換算： 1cmH2O=0.098kPa二、顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)與代償1.成人的顱腔容積為1400ml1500ml2.腦體積11501350立方厘米，3.腦血容量占顱腔容積的2%11%4.腦脊液約占顱腔容積的10%（約150ml，其中1/3于顱腔內(nèi)， 2/3在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔中）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要靠腦脊液的增減來實(shí)現(xiàn)。由于腦組織的體積不可壓縮，顱內(nèi)壓的代償主要靠腦脊液及腦血容量的減少，代償容積占顱腔容積8%10%。超過此限度則會(huì)引起顱內(nèi)壓增高的病理改變。三、顱內(nèi)壓增高的原因1.顱內(nèi)占位性病變2.腦組織體積增大 3.腦脊液循環(huán)和（或）吸收障礙所致梗阻性腦積水和交通性腦積水 4.

7、腦血流過度灌注或靜脈回流受阻5.先天性畸形使顱腔的容積相對(duì)變小四、顱內(nèi)壓增高的病理生理1.影響顱內(nèi)壓增高因素 1)年齡 2）病變擴(kuò)張速度 3）病變部位 4）伴發(fā)腦水腫程度 5）全身系統(tǒng)性疾病顱內(nèi)容積壓力關(guān)系曲線呈冪指數(shù)關(guān)系，前半部分平坦，后半部分陡直，其臨界點(diǎn)表示顱內(nèi)容積代償機(jī)能的耗竭。（橡皮筋）2.顱內(nèi)壓增高后果1)腦血流量降低，造成腦缺血甚至腦死亡 腦血流量=腦灌注壓CPP/腦血管阻力CVR 腦灌注壓CPP平均動(dòng)脈壓MAP顱內(nèi)壓ICP (正常灌注壓70-90mmHg，血管阻力壓1.2-2.5mmHg)2）腦疝昏迷、死亡3）腦水腫神經(jīng)功能障礙4）Cushing反應(yīng)（全身血管加壓反應(yīng)）：生命體

8、征變化(兩慢一高：心率、呼吸、血壓)5）胃腸功能紊亂和消化道出血6）神經(jīng)源性肺水腫顱內(nèi)壓增高一、顱內(nèi)壓增高的類型根據(jù)范圍：彌漫性顱內(nèi)壓增高、局灶性顱內(nèi)壓增高根據(jù)病變進(jìn)展速度：急性顱內(nèi)壓增高、亞急性顱內(nèi)壓增高、慢性顱內(nèi)壓增高二、引起顱內(nèi)壓增高的常見疾病顱腦損傷、顱腦腫瘤、結(jié)核性腦膜炎、腦血管疾病、腦寄生蟲感染、腦積水三、顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)1.顱內(nèi)壓增高三主征：頭痛、嘔吐和視乳頭水腫 （頭痛：早、晚較重；脹痛、撕裂樣痛）2.意識(shí)障礙和生命體征變化（眼底靜脈回流障礙，視乳頭邊緣模糊不清，中央凹陷消失）昏迷、去腦強(qiáng)直、瞳孔散大、血壓升高、體溫升高、呼吸不規(guī)則、脈搏減慢3.顱縫增寬、頭顱增大（患兒可出現(xiàn)

9、顱縫增寬、頭顱增大、頭皮和額眶部淺靜脈擴(kuò)張）四、顱內(nèi)壓增高的程度1.輕度：22.6 kPa即1520 mmHg2.中度：2.65.3 kPa即2140 mmHg3.嚴(yán)重：超過5.3 kPa即40 mmHg五、顱內(nèi)壓增高的診斷1.“三主征”存在：視乳頭水腫2.其它臨床表現(xiàn)：偏癱、癲癇、其它神經(jīng)功能障礙3.神經(jīng)放射學(xué)檢查：CT、MRI、DSA、X平片4.腰椎穿刺測壓：避免誘發(fā)腦疝5.顱內(nèi)壓監(jiān)測六、治療1.病因治療2.降低顱內(nèi)壓治療 1）高滲脫水或利尿劑(速尿)：減輕腦水腫 2）靜滴血漿白蛋白或濃縮血漿：減輕腦水腫 3）激素：早期應(yīng)用對(duì)消除腦水腫有效 4）冬眠低溫：降低腦代謝、減輕腦缺氧性損害和腦水

10、腫 5）過度換氣：降低PaCO2血液PCO2下降1mmHg 腦血流量下降2%。 3.對(duì)癥治療腦疝一、概念因某種原因?qū)е嘛B內(nèi)某分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。二、常見分類 小腦幕切跡疝（又稱顳葉鉤回疝）、枕骨大孔疝（又稱小腦扁桃體疝）、大腦鐮下疝三、小腦幕切跡疝：常見于一側(cè)大腦半球特別是額、顳葉的占位性病變，使顳葉內(nèi)側(cè)面的海馬及鉤回疝入小腦幕裂孔。臨床表現(xiàn)：1.顱內(nèi)壓增高的癥狀：頭痛伴煩躁不安2.瞳孔改變：縮?。ㄉ僖姡﹩蝹?cè)散大雙側(cè)散大3.運(yùn)動(dòng)障礙：偏癱

11、，嚴(yán)重時(shí)去腦強(qiáng)直 4.意識(shí)改變：網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)受累5.生命體征紊亂：血壓、脈搏、呼吸和體溫 呼吸先停的原因： 1、呼吸中樞對(duì)缺氧敏感； 2、呼吸中樞位置低，易受壓； 3、心臟尚有自律性。 四、枕骨大孔疝：枕骨大孔的前后徑約35mm，橫徑30mm，有延脊髓、椎動(dòng)脈和脊神經(jīng)通過。當(dāng)后顱窩有占位性病變引起局部顱內(nèi)壓增高，或當(dāng)顱內(nèi)其它部位有占位病變引起幕上顱內(nèi)壓不斷增高，兩側(cè)小腦扁桃體及鄰近的小腦組織可經(jīng)枕骨大孔向下疝入椎管。臨床表現(xiàn)1.劇烈頭痛和頻繁嘔吐：腦脊液循環(huán)通路梗阻2.頸后部疼痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直：頸神經(jīng)根受到牽拉3.生命體征改變：較早4.吞咽困難、面部異樣感：第四腦室底部受激惹5.眼球震顫及平衡障礙：前庭神經(jīng)核受影響6.意識(shí)狀況和瞳孔變化：較遲五、腦疝治療原則腦疝是顱內(nèi)壓增高發(fā)展過程中的一種緊急而嚴(yán)重的情況應(yīng)爭取早期診斷和處理。 1.快速靜脈輸注降顱壓藥物，爭取時(shí)間 2.根據(jù)病情迅速做好開顱術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)去除病因 3.難以確診或病因無法去除時(shí)，采用姑息性手術(shù)，如腦室外引流術(shù)、腦脊液分流術(shù)及內(nèi)外減壓術(shù)等，以降低顱壓、解除腦疝。