外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)課件

1、外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)1學(xué)習(xí)(xux)目標(biāo)掌握(zhngw)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)的適應(yīng)證及實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證及實(shí)施 熟悉了解腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)的概念腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)病人的護(hù)理手術(shù)、創(chuàng)傷病人的代謝特征 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定及營(yíng)養(yǎng)不良的類型 第一頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)2 案例(n l)分析女,50歲，因顱腦損傷住院治療，呈嗜睡狀，遵醫(yī)囑給予流質(zhì)(lizh)飲食, 在喂食時(shí)護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嗆咳。針對(duì)上述現(xiàn)象，請(qǐng)問： 1. 該患者目前應(yīng)首選哪種營(yíng)養(yǎng)支持？ 2. 采取哪種給予途徑？第二頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)3 營(yíng)養(yǎng)支持 (nutritonal supports, NS)

2、是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為病人提供較為 全面(qunmin)的營(yíng)養(yǎng)素。包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇-營(yíng)養(yǎng)支持“金標(biāo)準(zhǔn)”首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要(byo)時(shí)腸內(nèi)和腸外聯(lián)合應(yīng)用！ 一、概 述歷史(lsh)上是以外科醫(yī)師為先驅(qū)研究臨床營(yíng)養(yǎng),故又稱外科營(yíng)養(yǎng) (surgical nutrition, SN) 。第三頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)4 手術(shù)(shush)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染 脂肪分解增強(qiáng)(zngqing) 體內(nèi)脂肪動(dòng)用 胰高血糖素 糖異生增強(qiáng)(zngqing) 血糖 蛋白分解加速 尿氮排出 胰島素 分解代謝增強(qiáng) 兒茶酚胺 合成代謝降低 (一) 外科病人代謝特點(diǎn) 交感-腎上腺髓

3、質(zhì)系統(tǒng)興奮第四頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)5 (二) 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(zhungti)的評(píng)定根據(jù)上述檢測(cè)結(jié)果(ji gu)將營(yíng)養(yǎng)不良分為輕、中、重度消耗(xioho)疾病手術(shù)創(chuàng)傷根據(jù)病史、人體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等綜合評(píng)價(jià)氮平衡 內(nèi)臟蛋白3-6月體重嚴(yán)重感染人體測(cè)量體質(zhì)指數(shù)上臂肌圍實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)免疫指標(biāo)第五頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)6 (三) 營(yíng)養(yǎng)不良的分類(fn li)體重下降(xijing),內(nèi)臟蛋白基本正常。血漿蛋白值降低、組織(zzh)水腫。兼有上述兩種類型表現(xiàn),常見于長(zhǎng)期慢性營(yíng)養(yǎng)不良者,可導(dǎo)致感染、臟器損害等。 1. 消瘦型營(yíng) 養(yǎng)不良： 2. 低蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良： 3.

4、 混合型營(yíng)養(yǎng)不良：第六頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)7混合型營(yíng)養(yǎng)不良肌萎縮組織(zzh)水腫第七頁，共四十二頁。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ( enteral nutrition, EN ) 是指經(jīng)口或喂養(yǎng)(wiyng)管提供人體所需營(yíng)養(yǎng)素 的一種方法。第八頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)9 一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)優(yōu)點(diǎn)凡胃腸道功能(gngnng)正常或功能(gngnng)部分存在應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)！“只要胃腸道有功能(gngnng)就要利用它” 已成為共識(shí)！1. 消化吸收符合生理, 有利于機(jī)體(jt)利用；2. 食物刺激有利于保護(hù)胃腸粘膜屏障功能；3. 無嚴(yán)重

5、代謝并發(fā)癥, 安全、經(jīng)濟(jì)。第九頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)10 二、適應(yīng)(shyng)證與禁忌證 禁忌癥1.腸梗阻； 2.消化道活動(dòng)性出血；3.腹腔(fqing)或腸道感染； 4.嚴(yán)重腹瀉或吸收不良1.意識(shí)障礙、口腔、咽喉、食管疾病;2.高分解代謝狀態(tài)如手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重 感染;3.慢性(mn xng)消耗性疾病如腫瘤、結(jié)核;4.消化道疾病穩(wěn)定期如消化道瘺、炎癥。第十頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)11 三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)的實(shí)施1. 以整蛋白為主的制劑 適用胃腸道功能正?；蚧?jbn)正常者。2. 以水解蛋白(或氨基酸)為主的制劑 適用于胃腸道消化吸收功能不良

6、者。（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)制劑第十一頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)12 三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)的實(shí)施 1. 鼻胃管或胃造口 適用胃腸功能良好者。鼻胃管用于短期(1個(gè)月); 胃造口適用于需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持者。 2. 鼻腸管或空腸造口 適用胃功能不良(bling)、誤吸危險(xiǎn)性較大。鼻腸管用于 短期(1個(gè)月);空腸造口適用于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持者。（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)給予途徑第十二頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)13經(jīng)鼻腸管輸注營(yíng)養(yǎng)液第十三頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)14置管內(nèi)固定(gdng)外固定(gdng)手術(shù)中置空腸造口管第十四頁，共四十二

7、頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)15 手術(shù)(shush)后病人帶營(yíng)養(yǎng)管情況第十五頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)16 三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)的實(shí)施 1. 分次給予 適用喂養(yǎng)管端位于(wiy)胃內(nèi)和胃功能良好者,包括用 注射器推注和輸注。100-300ml/次, 推注10-20 分內(nèi)完成, 輸注2-3h內(nèi)完成, 間隔時(shí)間2-3h。 2. 連續(xù)輸注 在12-24h內(nèi)持續(xù)滴注,采用營(yíng)養(yǎng)輸注泵可保持恒 定滴速。適用病情危重、胃腸功能和耐受性較差（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予(jy)方式第十六頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)17營(yíng)養(yǎng)(yngyng)袋營(yíng)養(yǎng)(yngyng)泵電源插頭腸內(nèi)導(dǎo)管(

8、dogun)外接輸液管 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注裝置全圖第十七頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)18 四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)的護(hù)理第十八頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)19（一）護(hù)理(hl)評(píng)估1. 健康史： 疾病和相關(guān)因素、既往史。 2. 身體狀況： 局部情況、全身情況。3. 心理-社會(huì)(shhu)狀況第十九頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)201. 誤吸的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙(zhng i)、體位不當(dāng)、喂養(yǎng)管 移位及胃排空障礙等有關(guān)。2. 胃腸功能失調(diào)(shtio)的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期不能經(jīng)口進(jìn)食、病人 對(duì)營(yíng)養(yǎng)液不耐受等有關(guān)。3. 皮膚粘膜(zhn m)受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期留置喂養(yǎng)

9、管、胃造 口及空腸造口有關(guān)。4. 潛在并發(fā)癥 吸入性肺炎、腹膜炎。（二）護(hù)理診斷第二十頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)21 1. 預(yù)防誤吸 (1)管道(gundo)護(hù)理：妥善固定,輸注前確定營(yíng)養(yǎng)管的位置。(2)體位合適：鼻胃管、胃造口、昏迷患者取半臥位。(3)評(píng)估胃內(nèi)殘留：輸注前或每4h抽吸,100ml暫停。 (4)觀察：出現(xiàn)嗆咳者及時(shí)清除吸入物,刺激/鼓勵(lì)咳嗽。 （三）護(hù)理(hl)措施第二十一頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)22 2. 提高胃腸道耐受性(1)輸注環(huán)節(jié)管理：營(yíng)養(yǎng)液溫度、濃度及輸注速度(sd)。(2)防止污染：嚴(yán)格無菌操作, 營(yíng)養(yǎng)液要現(xiàn)用現(xiàn)配。(3)糾正低蛋白

10、血癥：以防胃腸粘膜水腫導(dǎo)致腹瀉。(4)觀察：有無腹瀉、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等。 （三）護(hù)理(hl)措施第二十二頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)23 3. 避免粘膜和皮膚損傷 (1) 留置鼻胃管或鼻腸管者,應(yīng)定時(shí)更換鼻腔(bqing),可用 油膏潤(rùn)滑鼻粘膜,以防長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致粘膜潰瘍。(2) 經(jīng)胃造口、空腸造口營(yíng)養(yǎng)支持者,保持造口周圍 皮膚清潔干燥, 防止造口周圍皮膚受腐蝕損傷。 （三）護(hù)理(hl)措施第二十三頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)24 4. 感染性并發(fā)癥的預(yù)防 (1) 吸入性肺炎：關(guān)鍵是避免(bmin)誤吸(同護(hù)理措施1)。(2) 急性腹膜炎：對(duì)空腸造口置管腸內(nèi)營(yíng)

11、養(yǎng)者嚴(yán)密 觀察有無腹痛、造口周圍滲出/引流出營(yíng)養(yǎng)液， 及時(shí)協(xié)助引流、應(yīng)用抗生素，控制腹腔感染。 （三）護(hù)理(hl)措施第二十四頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)25 5. 保持喂養(yǎng)管通暢(1) 避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊、受壓；(2) 藥物經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管,以避免堵塞；(3) 輸注營(yíng)養(yǎng)液前后、用藥前后、連續(xù)輸注過程(guchng)中 每間隔4h用溫水30ml沖洗管腔,預(yù)防管腔堵塞。（三）護(hù)理(hl)措施第二十五頁，共四十二頁。 腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng) 腸外營(yíng)養(yǎng) ( parenteral nutrition, PN )是指通過靜脈途徑提供人體所需的營(yíng)養(yǎng)素。所有營(yíng)養(yǎng)素完全(wnqun)

12、經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)方式提供時(shí),稱全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition, TPN )。第二十六頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)27 一、腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)適應(yīng)證1. 胃腸道功能障礙者；2. 因疾病或治療不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食者；3. 高分解代謝狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷(chungshng)/感染、手術(shù)等；4. 抗腫瘤治療期間不能正常進(jìn)食者；5. 需要改善營(yíng)養(yǎng)狀況者。第二十七頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)28 二、腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)的實(shí)施（一）腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)制劑葡萄糖氨基酸脂肪(zhfng)乳劑 電解質(zhì) 維生素 微量元素第二十八頁，共四十二頁。外科

13、營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)29 二、腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)的實(shí)施 1. 經(jīng)周圍靜脈(jngmi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持 適用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間10日、營(yíng)養(yǎng)素需要量較多及 所輸營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓較高的患者。 （二）腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注途徑(tjng)第二十九頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)30輸液泵控制滴注速度周圍靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液第三十頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)31中心(zhngxn)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液頸內(nèi)靜脈穿刺置管第三十一頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)32 二、腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)的實(shí)施1. 全營(yíng)養(yǎng)(yngyng)混合液 (TNA) “全合一”輸注 無菌操作下將每天所需營(yíng)養(yǎng)素配制于3

14、L輸液袋 內(nèi)連續(xù)輸注。優(yōu)點(diǎn)如下 多種營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi),增加節(jié)氮效果； 降低代謝性并發(fā)癥發(fā)生率,如單輸脂肪乳劑； 簡(jiǎn)化輸液過程,節(jié)省護(hù)理工作時(shí)間； 全封閉輸注系統(tǒng), 減少了污染機(jī)會(huì)。2. 單瓶輸注 在不具備配制TNA的條件下可采用。 （三）腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注方法(fngf)第三十二頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)33在沒有(mi yu)超凈工作臺(tái)的條件下TNA的配制方法第三十三頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)34將各種( zhn)營(yíng)養(yǎng)素單瓶交替輸注第三十四頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)35 三、腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)的護(hù)理（一）常見護(hù)理(hl)診斷 潛在(qin

15、zi)并發(fā)癥 氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、 導(dǎo)管移位、感染、血栓性靜脈炎等。第三十五頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)36 1. 置管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防 與中心靜脈置管及留置靜脈導(dǎo)管有關(guān)(yugun),包括 氣胸、血管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位等。(1) 嚴(yán)格掌握中心靜脈置管技術(shù)；(2) 妥善固定中心靜脈導(dǎo)管,防止移位；(3) 定期檢查體外導(dǎo)管的長(zhǎng)度(chngd)及銜接情況。（二）護(hù)理(hl)措施第三十六頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)37中心(zhngxn)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液頸內(nèi)靜脈穿刺置管第三十七頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)38（二）護(hù)理(hl)措施 2.

16、 感染并發(fā)癥的預(yù)防與置管處皮膚感染、輸入營(yíng)養(yǎng)液污染、長(zhǎng)期全腸外營(yíng)養(yǎng)支持(zhch)導(dǎo)致腸道缺少食物刺激有關(guān)。(1)嚴(yán)格無菌操作,做好導(dǎo)管局部的護(hù)理;(2)嚴(yán)格規(guī)范營(yíng)養(yǎng)液的配制、管理和應(yīng)用;(3)病情許者鼓勵(lì)患者(hunzh)盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。第三十八頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)39（二）護(hù)理(hl)措施 3. 血栓性靜脈炎預(yù)防與護(hù)理 多發(fā)生在周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),與營(yíng)養(yǎng)液滲透壓 高及靜脈穿刺針刺激血管內(nèi)皮導(dǎo)致?lián)p傷(snshng)有關(guān)。(1)經(jīng)周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)注意及時(shí)(jsh)更換輸注部位；(2)及時(shí)局部熱敷、外涂消炎軟膏等；(3)禁忌局部按摩,以防血栓脫落導(dǎo)致栓塞！第三十九頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)40 4. 健康教育 指導(dǎo)患者和家屬保護(hù)靜脈導(dǎo)管,避免脫出； 輸注過程不可自行調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的滴速。 講解盡早(jn zo)經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性。 指導(dǎo)出院患者日常生活要均衡營(yíng)養(yǎng)。 根據(jù)病情指導(dǎo)定期隨診。（二）護(hù)理(hl)措施第四十頁，共四十二頁。外科營(yíng)養(yǎng)支持(1.6xs)41 本章(bn zhn)小結(jié) 外科營(yíng)養(yǎng)(yngyng)支持病人的護(hù)理1. 營(yíng)養(yǎng)支持(zhch)的概念2. 外科病人代謝特點(diǎn)3. 營(yíng)養(yǎng)不良的分類 4. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念、實(shí)施、護(hù)