NCCN成人癌痛指南

1、NCCN 成人癌痛臨床實踐指南解讀成人癌痛臨床實踐指南解讀NCCN 指南目錄指南目錄Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidne

2、y Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid C

3、arcinoma Uterine Cancers . And moreNCCN 成人癌痛臨床實踐成人癌痛臨床實踐指南目錄指南目錄uNCCN癌痛專家組成員癌痛專家組成員u全面篩查和評估全面篩查和評估u未控疼痛的治療未控疼痛的治療u未控疼痛的后續(xù)治療未控疼痛的后續(xù)治療u后續(xù)隨訪后續(xù)隨訪u短效阿片類藥物治療短效阿片類藥物治療 中中-重度疼痛的療效重度疼痛的療效u介入治療策略介入治療策略u疼痛強度評分疼痛強度評分u全面的疼痛評估全面的疼痛評估u阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物的處方、滴定和維持u阿片類藥物副作用的處理阿片類藥物副作用的處理u特殊疼痛問題特殊疼痛問題u社會心理支持社會心理支持u患者

4、與家屬宣教患者與家屬宣教uNSAID和對乙酰氨基酚處方和對乙酰氨基酚處方u?？茣\專科會診定義定義 疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關聯(lián)的感覺和情緒體驗。相關聯(lián)的感覺和情緒體驗。 最常見的腫瘤相關癥狀之一最常見的腫瘤相關癥狀之一癌痛或癌癥相關性疼痛與非惡性腫瘤相關癌痛或癌癥相關性疼痛與非惡性腫瘤相關性疼痛對患者的影響有所不同。性疼痛對患者的影響有所不同。約約的患者、的患者、的患者以及的患者以及合并疼痛。合并疼痛。傷害感受性傷害感受性并最終激活疼痛感受器引起；并最終激活疼痛感受器引起；u疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結締組織；疼痛感受器分布于皮膚

5、、內(nèi)臟、肌肉和結締組織；傷害感受性疼痛：能傷害感受性疼痛：能，主訴為刀割樣、搏動，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛性和壓迫樣疼痛傷害感受性疼痛：常傷害感受性疼痛：常，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性神經(jīng)病理性引起；引起；u可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛?？尚稳轂闊茦油础J痛或電擊樣痛。世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織 (WHO) 確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。受的癌痛指南。它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥 (NSAID) 作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，作為止痛的起始治療。如果這

6、些治療不充分，再逐步升級為再逐步升級為“弱阿片類藥物弱阿片類藥物”和和“強阿片類藥物強阿片類藥物”。它是優(yōu)秀的教育工具，但它是優(yōu)秀的教育工具，但。VS 按階梯給藥按階梯給藥 盡量口服盡量口服 按時給藥按時給藥 個體化個體化 注意具體細節(jié)注意具體細節(jié) 按階梯給藥按階梯給藥 盡量口服盡量口服 按時給藥按時給藥 個體化個體化 注意具體細節(jié)注意具體細節(jié)NCCN成人癌痛臨床實踐指南成人癌痛臨床實踐指南本指南由本指南由NCCN成人癌痛專家組制訂，在很多重要成人癌痛專家組制訂，在很多重要領域具有獨樹一幟的觀點：領域具有獨樹一幟的觀點： 疼痛強度必須量化；疼痛強度必須量化； 必須進行正規(guī)的疼痛評估；必須進行正

7、規(guī)的疼痛評估； 必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估；必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估； 必須提供社會心理支持；必須提供社會心理支持； 必須向患者提供有關的教育材料。必須向患者提供有關的教育材料。VS.更多強調(diào)更多強調(diào)的重要性的重要性更多關注患者的更多關注患者的u“全面再評估全面再評估”和和“每次隨訪時評估每次隨訪時評估”中都加入了中都加入了“滿足患者對舒滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標適度和功能需求的期望目標”u?？茣\時加入專科會診時加入“精神關懷精神關懷”更多注重更多注重，而且在阿片類藥物的副作用中加，而且在阿片類藥物的副作用中加入了入了“呼吸抑制呼吸抑制”和和“阿片類藥物毒性綜合征

8、阿片類藥物毒性綜合征”u例如，文法拉辛的劑量改為例如，文法拉辛的劑量改為37.5225 mg/d，分，分23次給藥次給藥癌痛治療癌痛治療篩查篩查評估評估治療治療后續(xù)治療后續(xù)治療阿片類藥物副作用的處理阿片類藥物副作用的處理介入治療介入治療特殊疼痛的處理特殊疼痛的處理非藥物治療非藥物治療疼痛強度評分疼痛強度評分臨床常用的量表為臨床常用的量表為數(shù)字評分量表數(shù)字評分量表u口述：口述：“你有多痛？你有多痛？”評估范圍從評估范圍從0 (無痛無痛) 到到10 (痛到極點痛到極點) u書寫：書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈。在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無

9、痛無痛 痛到極點痛到極點分類量表：分類量表： u“你有多痛？你有多痛？” 無無 (0) 輕度輕度 (13) 中度中度 (46)， 或者或者 重度重度 (710)疼痛強度評分疼痛強度評分Wong-Baker面部表情疼痛分級量表面部表情疼痛分級量表 無痛無痛 稍痛稍痛 有點痛有點痛 痛得較重痛得較重 非常痛非常痛 最痛最痛該評分量表建議用于該評分量表建議用于的患者。的患者。疼痛疼痛篩查篩查全面的疼痛評估全面的疼痛評估 需明確每處疼痛部需明確每處疼痛部位的以下特性：位的以下特性： l 強度強度 靜息時靜息時 運動時運動時l 位置位置l 病理生理學病理生理學 軀體性軀體性 內(nèi)臟性內(nèi)臟性 神經(jīng)病理性神經(jīng)

10、病理性l 時間因素時間因素 持續(xù)性持續(xù)性 間斷性間斷性 爆發(fā)的爆發(fā)的l 疼痛史疼痛史l 病因病因l 病史病史l 社會心理因素社會心理因素l 治療不充分的治療不充分的 危險因素危險因素l 確定疼痛強度和性質(zhì)確定疼痛強度和性質(zhì)l 要求患者描述疼痛性質(zhì)要求患者描述疼痛性質(zhì) (例如，鈍痛、燒灼樣痛等例如，鈍痛、燒灼樣痛等)l 見疼痛強度評分見疼痛強度評分疼痛評分疼痛評分0疼痛評分疼痛評分 = 0每次后續(xù)隨訪時重新篩查每次后續(xù)隨訪時重新篩查全面篩查全面篩查未控疼痛的治療未控疼痛的治療評估評估與與的疼痛的疼痛與與的疼痛的疼痛：使用使用阿片類藥物阿片類藥物的患者的患者見未控疼見未控疼痛的治療痛的治療疼痛評分

11、疼痛評分710或或疼痛評分疼痛評分46根據(jù)上述步驟進根據(jù)上述步驟進行行+如有臨如有臨床指征進行床指征進行(例如：手術、例如：手術、激素、放療、抗激素、放療、抗生素生素)疼痛評分疼痛評分710(疼痛急癥疼痛急癥)疼痛評分疼痛評分46l l 識別和治療副作用識別和治療副作用cl 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會心理支持提供社會心理支持el 對患者與家屬進行宣教對患者與家屬進行宣教fl l 識別和治療副作用識別和治療副作用cl 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會心理支持提供社會心理支持el 對患者與家屬進行宣教對患者與家屬進行

12、宣教fl 如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類的非阿片類的NSAID或對乙酰氨基酚或對乙酰氨基酚g 或或l 識別和治療副作用識別和治療副作用cl 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會心理支持提供社會心理支持el 對患者與家屬進行宣教對患者與家屬進行宣教f 見短效阿片類藥見短效阿片類藥物對中物對中-重度疼痛重度疼痛的療效的療效在在全面再全面再評估以滿足患者對評估以滿足患者對舒適度和功能需求舒適度和功能需求的期望目標的期望目標在在全全面再評估以滿足患面再評估以滿足患者對舒適度和功能者對舒適度和功能需求的期望目標需求的期望目標在在

13、全全面再評估以滿足患面再評估以滿足患者對舒適度和功能者對舒適度和功能需求的期望目標需求的期望目標見未控見未控疼痛的疼痛的后續(xù)后續(xù)治療治療見短效阿片類藥見短效阿片類藥物對中物對中-重度疼痛重度疼痛的療效的療效短效阿片類藥物治療中度、重度或短效阿片類藥物治療中度、重度或加重的疼痛的療效加重的疼痛的療效疼痛評分疼痛評分4或或出現(xiàn)疼痛出現(xiàn)疼痛急癥的臨急癥的臨床征象床征象未使用未使用阿片類藥物阿片類藥物由醫(yī)護人由醫(yī)護人員進行靜員進行靜脈脈i注射注射 (15 min達達峰峰) 或患者或患者自控鎮(zhèn)痛自控鎮(zhèn)痛靜滴靜滴i15 mg硫硫酸嗎啡或等效藥酸嗎啡或等效藥物物疼痛評分降疼痛評分降至至46使用使用阿片類藥物

14、阿片類藥物給藥給藥后再評估后再評估療效和療效和副作用副作用計算前計算前24 小時小時所需總量，轉換所需總量，轉換為等效的靜滴總為等效的靜滴總劑量，并增加劑量，并增加10%口服口服515 mg即即釋硫酸嗎啡或等釋硫酸嗎啡或等效藥物效藥物未使用未使用阿片類藥物阿片類藥物使用使用阿片類藥物阿片類藥物給藥給藥后再評估后再評估療效和療效和副作用副作用疼痛評分疼痛評分降至降至03給藥給藥60 分鐘后再評估分鐘后再評估l 按需給予當前按需給予當前 有效劑量有效劑量l 給藥給藥23 小時小時 后再評估以確后再評估以確 定有效劑量定有效劑量如果如果23個劑量周期后個劑量周期后療效不佳療效不佳j，考慮靜脈滴定或全

15、面疼考慮靜脈滴定或全面疼痛評估痛評估重復相同劑量重復相同劑量l 隨訪隨訪24小時小時l 計算計算24 小時總量小時總量 轉換成長效藥物轉換成長效藥物 計算計算24 小時小時 總量的總量的10%20% 作為爆發(fā)痛劑量作為爆發(fā)痛劑量疼痛評分未疼痛評分未變或增加變或增加疼痛評分降疼痛評分降至至46疼痛評分疼痛評分降至降至03劑量加倍劑量加倍給藥給藥15 分鐘后再評估分鐘后再評估如果如果23個劑量周期后個劑量周期后療效不佳療效不佳j，考慮改變策略或全面疼考慮改變策略或全面疼痛評估痛評估重復相同劑量重復相同劑量后續(xù)治療后續(xù)治療初始劑量初始劑量后續(xù)劑量后續(xù)劑量l 按需給予當前按需給予當前 有效劑量有效劑量

16、l 給藥給藥23 小時小時 后再評估以確后再評估以確 定有效劑量定有效劑量阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物的處方、滴定和維持使用恰當?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增量對乙酰氨基酚劑量4 g/d時，阿片類藥物由復合制劑更換為單一制劑患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評估止痛效果在5個半衰期達到穩(wěn)態(tài)非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥 (NSAID) 和和對乙酰氨基酚處方對乙酰氨基酚處方 任何患者過去使用過的認為有效的NSAID類藥物均可使用。 另外，還需考慮口服或靜滴布洛芬是否達到最大劑量。胃腸道或腎毒性風險高胃腸道或腎毒性風險高的患者使用的患者使

17、用NSAIDs需謹慎需謹慎u如果連續(xù)使用兩種NSAIDs藥物都無效，則換用其他鎮(zhèn)痛方法u如果NSAID治療有效但是出現(xiàn)非重度毒性反應，考慮試用其他NSAID 阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物的處方、滴定和維持持續(xù)性疼痛，最好阿片類藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛。阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛：u根據(jù)藥物劑型，每824小時給予長效硫酸嗎啡。u每812小時給予長效鹽酸羥考酮。u每4872小時給予芬太尼透皮給藥制劑。緩釋阿片類藥物無法緩解的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物解救 治療患者持續(xù)需要使用短效阿片類藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰 值或給藥結束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥

18、物的劑量。最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于美國最常用的阿片類藥物為美國最常用的阿片類藥物為氫嗎啡酮和芬氫嗎啡酮和芬太尼。太尼。 如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。他阿片類藥物。用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和安慰劑。拮抗劑、部分激動劑和安慰劑。臨床廣泛使用的給藥方式：臨床廣泛使用的給藥方式：按時按時按需按需患者自控鎮(zhèn)痛患者自控鎮(zhèn)痛 目的：目的： 確保達到有效鎮(zhèn)痛，而且創(chuàng)傷最低、最簡便、確保達到有效鎮(zhèn)痛，而且創(chuàng)傷最低、最簡便、 最安

19、全。最安全。首選：首選：是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量 口服。口服。 推薦用于無法吞咽或有推薦用于無法吞咽或有 吸收阿片類藥物障礙的患者。吸收阿片類藥物障礙的患者。未控疼痛的后續(xù)治療未控疼痛的后續(xù)治療l 再評估后調(diào)整治療再評估后調(diào)整治療 方案，以最大限度方案，以最大限度 地降低副作用地降低副作用cl 如有指征，使用如有指征，使用 非阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會心理支持提供社會心理支持el 對患者與家屬進行對患者與家屬進行 宣教宣教fl 繼續(xù)阿片類藥物滴定繼續(xù)阿片類藥物滴定bl 考慮特殊疼痛問題考慮特殊疼痛問題dl 考慮?？茣\考

20、慮?？茣\h疼痛評分疼痛評分710疼痛評分疼痛評分13疼痛評分疼痛評分46每次隨訪時進行疼痛再每次隨訪時進行疼痛再評估，以滿足患者對舒評估，以滿足患者對舒適度和功能需求的期望適度和功能需求的期望目標目標l 再評估阿片類藥物滴定再評估阿片類藥物滴定bl 再次評估初步診斷再次評估初步診斷 l 考慮特殊疼痛問題考慮特殊疼痛問題dl 考慮專科會診考慮?？茣\h如未達到如未達到患者患者目標目標/期望：期望：l 舒適度舒適度l 功能需求功能需求在在24小時內(nèi)小時內(nèi)全面再評估全面再評估在在2448小時小時內(nèi)全面再評估內(nèi)全面再評估見后續(xù)隨訪見后續(xù)隨訪如達到如達到患者患者目標目標/期望：期望：l 舒適度舒適度l

21、 功能需求功能需求阿片類藥物副作用的處理阿片類藥物副作用的處理該指南強調(diào)該指南強調(diào) 預防措施預防措施u預防性用藥預防性用藥 刺激性瀉藥刺激性瀉藥+大便軟化劑大便軟化劑 阿片類藥物加量，瀉藥也應增加阿片類藥物加量，瀉藥也應增加u增加液體攝入增加液體攝入u增加膳食纖維增加膳食纖維u如果條件允許，適當參加鍛煉如果條件允許，適當參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進行相應的處理如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進行相應的處理呼吸抑制呼吸抑制謹慎使用解救藥物謹慎使用解救藥物如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R障礙，考慮給予如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R障礙，考慮給予納洛酮。納洛酮。惡心惡心強調(diào)強調(diào) 預防措施預防措施u在處方

22、阿片類藥物的同時給予止吐藥在處方阿片類藥物的同時給予止吐藥如果出現(xiàn)惡心、惡心持續(xù)如果出現(xiàn)惡心、惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在可進行相片藥物并采取措施后，惡心仍然存在可進行相應的處理。應的處理。過度鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)靜強調(diào)強調(diào) 預防措施預防措施u根據(jù)患者的阿片類用藥史和臨床狀態(tài)，使用建議的起始根據(jù)患者的阿片類用藥史和臨床狀態(tài)，使用建議的起始劑量劑量u如果阿片類藥物必須加量，增加如果阿片類藥物必須加量，增加25%50%如果發(fā)生鎮(zhèn)靜，并持續(xù)如果發(fā)生鎮(zhèn)靜，并持續(xù)1周或更換阿片類藥物治周或更換阿片類藥物治療方式以及采取措施后，鎮(zhèn)靜仍然存在可采取相療方式以及采取措施后，鎮(zhèn)靜仍然存在可采取相應的處理方式應的處理方式其他副作用其他副作用譫妄譫妄精神運動和認知受損精神運動和認知受損阿片類藥物毒性綜合征阿片類藥物毒性綜合征介入治療介入治療介入科會診的指征：介入科會診的指征：u疼痛可能通過神經(jīng)阻滯得到緩解疼痛可能通過神經(jīng)阻滯得到緩解u無法在能夠耐受副作用的