肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

1、肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療抗生素選擇的思考瀏陽市人民醫(yī)院呼吸科 趙軍社區(qū)獲得性肺炎（社區(qū)獲得性肺炎（CAPCAP) )（community acquired pneumoniacommunity acquired pneumonia，CAPCAP） 指在指在醫(yī)院外醫(yī)院外患上的感染性肺實(shí)質(zhì)患上的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確的潛伏期的病原炎癥，包括具有明確的潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。的肺炎。CAPCAP的臨床診斷依據(jù)有哪些？的臨床診斷依據(jù)有哪些？ 新近出現(xiàn)咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重，新近出現(xiàn)咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重

2、，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）聞及濕啰音。肺實(shí)變體征和（或）聞及濕啰音。 WBC 10 x10WBC 10 x109 9/L/L或或WBC 4x10WBC 4x109 9/L,/L,伴有或不伴有伴有或不伴有中性粒細(xì)胞核左移。中性粒細(xì)胞核左移。 胸部胸部X X線檢查顯示：片狀、斑片狀浸潤性陰影線檢查顯示：片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸水?；蜷g質(zhì)性改變，伴或不伴有胸水。 第第項(xiàng)項(xiàng)加上加上- -項(xiàng)中任何一項(xiàng)，除外非感染性疾病就項(xiàng)中任何一項(xiàng)，除外非感染性疾病就可作出診斷可作出診斷病史 女性，43歲，公務(wù)員 主要癥狀：咳嗽，

3、咯黃膿痰，伴發(fā)熱一周 病前10天在戶外生存訓(xùn)練中有疲勞和受涼史病病 例例1根據(jù)你所學(xué)的知識和臨床經(jīng)驗(yàn)， 請問：該患者最可能的診斷是什么？ 重要環(huán)節(jié)抗感染治療重要環(huán)節(jié)抗感染治療, , 抗感染治療的原則抗感染治療的原則: : 熟悉抗生素的種類和抗菌譜熟悉抗生素的種類和抗菌譜, ,適應(yīng)證和副作用適應(yīng)證和副作用 盡早用藥盡早用藥, ,根據(jù)最可能的病原菌選擇敏感的藥物根據(jù)最可能的病原菌選擇敏感的藥物 足夠劑量足夠劑量 盡量找到病原菌進(jìn)行針對病原菌靶向治療盡量找到病原菌進(jìn)行針對病原菌靶向治療 及時(shí)進(jìn)行療效評價(jià)：用藥及時(shí)進(jìn)行療效評價(jià)：用藥48-7248-72小時(shí)后小時(shí)后 足夠療程：至少足夠療程：至少5 5天

4、，多數(shù)需要天，多數(shù)需要7-107-10天或更長天或更長 參考當(dāng)?shù)亓餍械募?xì)菌類型和耐藥情況參考當(dāng)?shù)亓餍械募?xì)菌類型和耐藥情況一一. 肺炎的治療肺炎的治療抗菌治療包括兩方面抗菌治療包括兩方面: :經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療: : 早期治療以此為主早期治療以此為主 臨床應(yīng)用較廣泛臨床應(yīng)用較廣泛 根據(jù)患者臨床情況根據(jù)患者臨床情況( (身體基礎(chǔ)狀況和臨床表現(xiàn)身體基礎(chǔ)狀況和臨床表現(xiàn)) ) 和患病環(huán)境和患病環(huán)境, ,推斷最可能的致病菌推斷最可能的致病菌, ,選擇最選擇最 可能有效的抗菌素可能有效的抗菌素針對病原菌的治療針對病原菌的治療( (靶向治療靶向治療) )一一. 肺炎的治療肺炎的治療二二. 常用抗生素的種類及

5、其抗菌譜常用抗生素的種類及其抗菌譜1. 氨基糖甙類氨基糖甙類：阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素、柰替米星阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素、柰替米星、 (抗菌譜廣抗菌譜廣:革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌、結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌) 2.青霉素及半合成青霉素類青霉素及半合成青霉素類：青霉素、苯唑西林、阿洛西青霉素、苯唑西林、阿洛西林、哌拉西林、林、哌拉西林、 阿莫西林、美洛西林、替卡西林阿莫西林、美洛西林、替卡西林 (革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌)3.頭孢菌素類頭孢菌素類： 革蘭陽性菌革蘭陽性菌 革蘭陰性菌革蘭陰性菌第一代第一代 + + +第二代第二代 + + + 第三代第三代 + + +第四代第四

6、代 + + +4.4. 其它其它-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類( (碳青霉烯類碳青霉烯類 ) )：帕尼培南、美羅帕尼培南、美羅培南、亞胺培南、培南、亞胺培南、 厄它培南、厄它培南、氨曲南氨曲南 (抗菌譜極廣，抗菌作用甚強(qiáng)，對革蘭陽性菌與陰性菌、需抗菌譜極廣，抗菌作用甚強(qiáng)，對革蘭陽性菌與陰性菌、需氧菌與厭氧菌、以及多重耐藥或產(chǎn)氧菌與厭氧菌、以及多重耐藥或產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的菌株皆有良好的內(nèi)酰胺酶的菌株皆有良好的抗菌活性，適用于抗菌活性，適用于嚴(yán)重的革蘭陰性菌、混合菌和耐藥菌嚴(yán)重的革蘭陰性菌、混合菌和耐藥菌的感染以及免疫缺陷者的感染的感染以及免疫缺陷者的感染 )5. 大環(huán)內(nèi)酯類：大環(huán)內(nèi)酯類：螺旋霉素、阿奇霉素、紅霉

7、素、克拉螺旋霉素、阿奇霉素、紅霉素、克拉 霉素、霉素、 ( (抑菌型抗生素抑菌型抗生素, ,主要用于革蘭陽性球菌主要用于革蘭陽性球菌; ;對流感桿菌、支對流感桿菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌感染也有很好療效，原體、衣原體、軍團(tuán)菌感染也有很好療效，紅霉素紅霉素是軍團(tuán)菌肺炎是軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物的首選藥物 )常用抗生素的種類及其抗菌譜常用抗生素的種類及其抗菌譜6. 喹諾酮類喹諾酮類：一代一代：吡哌酸吡哌酸 二代二代：氧氟沙星、環(huán)丙沙星氧氟沙星、環(huán)丙沙星( (含氟的氟喹諾酮類含氟的氟喹諾酮類) ) (對對革蘭陽性菌革蘭陽性菌包括產(chǎn)酶金葡菌、腸球菌、包括產(chǎn)酶金葡菌、腸球菌、 肺炎鏈肺炎鏈球菌等，對球菌等，

8、對革蘭陰性菌革蘭陰性菌包括流感桿菌、腸桿菌、不動包括流感桿菌、腸桿菌、不動 桿菌桿菌屬、銅綠假單胞菌、嗜肺軍團(tuán)菌等均具強(qiáng)大抗菌活性屬、銅綠假單胞菌、嗜肺軍團(tuán)菌等均具強(qiáng)大抗菌活性; 對對支支原體、衣原體原體、衣原體也有效也有效; 對對厭氧菌、結(jié)核桿菌厭氧菌、結(jié)核桿菌也有作用也有作用)三代三代、四代四代: : 左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星 ( (需氧革蘭陽性球菌或厭氧菌抗菌作用增強(qiáng)需氧革蘭陽性球菌或厭氧菌抗菌作用增強(qiáng)) )常用抗生素的種類及其抗菌譜常用抗生素的種類及其抗菌譜7. 糖肽類糖肽類：替考拉寧、萬古霉素、替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺利奈唑胺 （對革蘭陽性菌有

9、很強(qiáng)的抗菌活性對革蘭陽性菌有很強(qiáng)的抗菌活性, ,目前臨床上目前臨床上用于用于嚴(yán)重的革蘭陽性菌感染嚴(yán)重的革蘭陽性菌感染，特別是對其他抗菌藥物耐藥或，特別是對其他抗菌藥物耐藥或療效差的耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌療效差的耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRSA、耐甲氧西林、耐甲氧西林的表皮葡萄球菌的表皮葡萄球菌MRSE及腸球菌所致感染及腸球菌所致感染 ）8. 四環(huán)素類四環(huán)素類：多西環(huán)素、四環(huán)素、米諾環(huán)素、土霉素多西環(huán)素、四環(huán)素、米諾環(huán)素、土霉素9. 磺胺藥磺胺藥常用抗生素的種類及其抗菌譜常用抗生素的種類及其抗菌譜三三. 常見病原菌的敏感抗生素常見病原菌的敏感抗生素1.1.肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 仍以仍以青霉

10、素青霉素治療為主治療為主, ,但但耐藥耐藥日趨嚴(yán)重日趨嚴(yán)重( (約約50%).50%).( (注意注意) ) 對于中度耐藥菌株，仍可用青霉素類藥物，但需對于中度耐藥菌株，仍可用青霉素類藥物，但需要加大劑量，靜脈滴注。要加大劑量，靜脈滴注。 如為高度耐藥菌株者，則應(yīng)加用萬古霉素或利福如為高度耐藥菌株者，則應(yīng)加用萬古霉素或利福平；或應(yīng)用平；或應(yīng)用新喹諾酮類、頭孢曲松、頭孢噻肟新喹諾酮類、頭孢曲松、頭孢噻肟、或、或亞胺培南亞胺培南 患者男性，年齡患者男性，年齡4848歲歲 主訴：發(fā)熱、咳嗽主訴：發(fā)熱、咳嗽1010天天, , 既往史：無既往史：無 院外用藥：青霉素院外用藥：青霉素+ +頭孢他啶頭孢他啶

11、病例病例2現(xiàn)病史現(xiàn)病史1010天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)溫達(dá)39.839.8，伴咳嗽、咳鐵銹色，伴咳嗽、咳鐵銹色痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸片檢查提示痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸片檢查提示肺炎，經(jīng)肺炎，經(jīng)“青霉素青霉素+ +頭孢他啶頭孢他啶”治療治療6 6天，無明顯好轉(zhuǎn)入我院。天，無明顯好轉(zhuǎn)入我院。與感染有關(guān)的癥狀及體征與感染有關(guān)的癥狀及體征發(fā)熱、發(fā)熱、咳嗽、咳嗽、咳痰咳痰右肺呼吸音稍低，可聞及少量濕右肺呼吸音稍低，可聞及少量濕啰音啰音實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 13X109/LWBC 13X109/L痰培養(yǎng)：未培養(yǎng)出致病菌痰培養(yǎng)：未培養(yǎng)出致病菌- -胸片胸片(200

12、8-07-15)(2008-07-15)：右中肺葉大片密度增高影，考慮為炎癥右中肺葉大片密度增高影，考慮為炎癥 入院診斷入院診斷:CAP:CAP 診斷依據(jù)：診斷依據(jù)： 咳嗽、咳痰；咳嗽、咳痰； 發(fā)熱、發(fā)熱、 聽診右肺呼吸音稍低，可聞及少聽診右肺呼吸音稍低，可聞及少量濕啰音；量濕啰音； 胸片示右中肺葉大片密度增高影；胸片示右中肺葉大片密度增高影； WBC 13X109/LWBC 13X109/L但是，但是， 該患者為什么在院外予該患者為什么在院外予“青霉素青霉素+ +頭頭孢他啶孢他啶”治療治療6 6天無效？天無效？ 可能的原因是：可能的原因是： 診斷錯誤？療程不足？劑量不夠？診斷錯誤？療程不足？

13、劑量不夠？抗生素選擇不恰當(dāng)？抗生素選擇不恰當(dāng)？下一步該如何治療？下一步該如何治療？2.2.金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 MSSA MSSA：首選苯唑西林或氯唑西林，可替代用藥：首選苯唑西林或氯唑西林，可替代用藥: :氟氟喹諾酮類等。喹諾酮類等。 MRSA MRSA：應(yīng)首選：應(yīng)首選( (去甲去甲) )萬古霉素，可替代藥萬古霉素，可替代藥: :同上同上3. 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 第二、三代頭孢菌素第二、三代頭孢菌素 或氟喹諾酮類或氟喹諾酮類 或新大環(huán)內(nèi)酯類（如克拉霉素、阿奇霉素）或新大環(huán)內(nèi)酯類（如克拉霉素、阿奇霉素） 可替代藥物有強(qiáng)力霉素、可替代藥物有強(qiáng)力霉素、-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-/-內(nèi)酰胺

14、內(nèi)酰胺酶抑制劑酶抑制劑。常見病原菌的敏感抗生素常見病原菌的敏感抗生素4.銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 首選抗假單胞菌的-內(nèi)酰胺類加氨基糖苷類；或哌拉西林/他唑巴坦 ,替卡西林/克拉維酸 ,頭孢哌酮/舒巴坦，也可用亞胺培南、環(huán)丙沙星及氨曲南替代 .5.5.肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌 為下呼吸道感染的常見致病菌，是產(chǎn)生超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL）最常見細(xì)菌之一。 首選第一、二代頭孢菌素加氨基糖苷類；替代藥為氟喹諾酮類、亞胺培南、氨曲南、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑。 常見病原菌的敏感抗生素常見病原菌的敏感抗生素6.6.大腸桿菌大腸桿菌 是院內(nèi)感染的常見菌，也是產(chǎn)生是院內(nèi)感染的常見菌，也是產(chǎn)生ESBL

15、ESBL的常見菌之一，的常見菌之一，抗生素選擇同肺炎克雷伯桿菌抗生素選擇同肺炎克雷伯桿菌. .7.7.不動桿菌不動桿菌 其感染多存在基礎(chǔ)病和其他危險(xiǎn)因素，增強(qiáng)其他細(xì)菌其感染多存在基礎(chǔ)病和其他危險(xiǎn)因素，增強(qiáng)其他細(xì)菌毒力的作用，混合感染率和耐藥率均較高。毒力的作用，混合感染率和耐藥率均較高。 首選首選: :亞胺培南或氟喹諾酮類加亞胺培南或氟喹諾酮類加氨基糖苷類；替代藥；替代藥物有頭孢他定物有頭孢他定 . .8.8.軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌 等非典型菌等非典型菌 首選：紅霉素加利福平、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星。首選：紅霉素加利福平、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星。替代藥有阿齊霉素、新氟喹諾酮類、克拉霉素等替代藥有阿齊霉素

16、、新氟喹諾酮類、克拉霉素等. .常見病原菌的敏感抗生素常見病原菌的敏感抗生素9.9.厭氧菌厭氧菌 首選甲硝唑；或克林霉素；或青霉素加甲硝唑；首選甲硝唑；或克林霉素；或青霉素加甲硝唑；或或-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-/-內(nèi)酰胺酶抑制劑。若用青霉素，內(nèi)酰胺酶抑制劑。若用青霉素，劑量要大，劑量要大，10001000萬單位萬單位/ /天，分次靜滴。天，分次靜滴。 10.真菌真菌 念珠菌屬可選用酮康唑口服（有肝病者慎用或禁念珠菌屬可選用酮康唑口服（有肝病者慎用或禁用）；也可用氟康唑口服，嚴(yán)重者可先靜脈給藥。二用）；也可用氟康唑口服，嚴(yán)重者可先靜脈給藥。二性霉素性霉素B B治療效果較好，但不良反應(yīng)大，應(yīng)從小劑量

17、治療效果較好，但不良反應(yīng)大，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。曲霉菌感染治療首選二性霉素開始，逐漸增加劑量。曲霉菌感染治療首選二性霉素B B，伊曲康唑也有一定療效，伊曲康唑也有一定療效。 新一代的抗真菌藥物新一代的抗真菌藥物, ,如伏立康唑如伏立康唑, ,卡泊芬凈卡泊芬凈. . 常見病原菌的敏感抗菌素常見病原菌的敏感抗菌素11.卡氏肺孢子菌 首選復(fù)方新諾明，口服或靜滴，分次給予。替代藥：戊烷脒、氨苯砜。 常見病原菌的敏感抗生素常見病原菌的敏感抗生素四四. 肺炎的常見致病菌肺炎的常見致病菌 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見病原體常見病原體 青年人青年人,無基礎(chǔ)疾病的患者無基礎(chǔ)疾病的患者:

18、肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 (CAP(CAP病原體中仍以此菌為主病原體中仍以此菌為主) ) 流感嗜血桿菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌卡他莫拉菌 非典型病原體如支原體、衣原體及嗜肺軍團(tuán)菌等非典型病原體如支原體、衣原體及嗜肺軍團(tuán)菌等( (檢出率逐漸增多檢出率逐漸增多) ) 覆蓋肺炎鏈球菌覆蓋肺炎鏈球菌是是CAPCAP初始治療的初始治療的基本需要基本需要 適用于適用于CAPCAP患者的抗生素患者的抗生素應(yīng)該能夠覆蓋應(yīng)該能夠覆蓋肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌以及以及不典型的病原菌不典型的病原菌（如肺炎支原體、肺炎衣原體以及嗜肺軍團(tuán)菌等）。（如肺炎支原體、肺炎衣原體以及嗜肺

19、軍團(tuán)菌等）。肺炎的常見致病菌肺炎的常見致病菌 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見病原體常見病原體 存在危險(xiǎn)因素、重癥或住護(hù)理院的存在危險(xiǎn)因素、重癥或住護(hù)理院的CAP患患者可能感染者可能感染: 腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 當(dāng)伴有其他當(dāng)伴有其他高危因素高危因素（如誤吸、免疫抑制、酒精（如誤吸、免疫抑制、酒精中毒、護(hù)理醫(yī)院感染、先前曾有中毒、護(hù)理醫(yī)院感染、先前曾有MRSAMRSA或假單胞菌或假單胞菌感染史等）時(shí)，則提示感染可能還涉及其他病原感染史等）時(shí)，則提示感染可能還涉及其他病原體，因此需要聯(lián)合使用抗生素以加大抗菌力度體，因此需要聯(lián)合使用抗生素以加大抗菌力度. .肺炎的常見致病菌肺炎的常見致病菌2.2.院內(nèi)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)(HAP)的常見病原體的常見病原體早發(fā)早發(fā)HAPHAP（住院少于（住院少于4545天）天）： 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 MSSAMSSA 對抗菌藥物敏感的對抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌革蘭陰性腸桿菌: : 大腸埃希菌大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬腸桿菌屬 變形桿菌變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌2.2.院內(nèi)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)(HAP)的常見病原體的常見病原體晚發(fā)晚發(fā)HAP HAP （住院大于（住院大于4545天）天） ：1).