內(nèi)科學(xué)第七篇 第九章 甲狀腺功能亢進(jìn)癥ppt課件

1、第七篇 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 第九章甲狀腺功能亢進(jìn)癥Hyperthyroidism學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：3 3學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)n1.掌握甲狀腺激素過多時(shí)的病理生理改動(dòng)，甲亢的病因分類和發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)包括特殊臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、藥物治療原那么n 掌握甲狀腺危象的診斷和處置原那么n2.熟習(xí)浸潤(rùn)性突眼的治療n3.了解本病放射碘治療和外科手術(shù)治療的順應(yīng)證、并發(fā)癥 講授目的和要求概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷規(guī)范鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容概 述 甲亢(hyperthyroidism) 廣義上是指多種緣由引起甲狀腺合成和/或釋放過多的甲狀腺激素thyroid hormone,TH,而導(dǎo)致的以高代謝為

2、主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，其中以本身免疫紊亂所導(dǎo)致的彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)、即Graves病GD)最為常見 正常甲狀腺解剖表示圖甲狀腺氣管 甲狀腺的位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺的反面甲狀軟骨 甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis):組織暴露于過多的甲狀腺激素條件下產(chǎn)生的高代謝綜合征 機(jī)制：甲狀腺合成、分泌的甲狀腺激素過多(甲亢),或甲狀腺因破壞而單純釋放甲狀腺激素過多(甲狀腺炎)或其他緣由(如異位甲狀腺組織的功能亢進(jìn)或外源性甲狀腺素的運(yùn)用等) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism):狹義上指甲狀腺本身合成并分泌過多的甲狀腺激素,釋放到血液,產(chǎn)生甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥病因一、

3、甲狀腺性甲亢 1.彌漫性毒性甲狀腺腫toxic diffuse goiter, Graves disease, Basedow disease 2.橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis) 3.新生兒甲亢(neonatal hyperthyroidism) 4.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫(toxic multinodular goiter) 5.甲狀腺自主高功能腺瘤Plummer disease, toxic adenoma 6.濾泡狀甲狀腺癌(Follicular thyroid cancer) 7.碘甲亢IIH 8.HCG相關(guān)甲亢 (絨毛膜癌、葡萄胎) 9.垂體性甲亢 (腺瘤或TSH細(xì)胞增

4、生,甲狀腺吸碘131率升高二、非甲狀腺功能亢進(jìn)型 1.亞急性肉芽腫性甲狀腺炎 2.亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 3.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎癥 4.產(chǎn)后甲狀腺炎 5.外源甲狀腺激素替代 6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生(如卵巢畸胎瘤含異位甲狀腺組織, 吸碘率降低 在各種緣由引起的甲亢中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢Graves disease最常見。占甲亢的80%95%Graves病(GD)的發(fā)病機(jī)制 Graves病是一種器官特異性本身免疫性疾病 臨床表現(xiàn)有： 1.甲狀腺毒癥 2.彌漫性甲狀腺腫toxic diffuse goiter 3. Graves眼病(Graves ophthalmopathy) 4.脛前黏液

5、性水腫localised myxedema和指端粗厚(aropachy) 一本身免疫 甲狀腺內(nèi)有TSH受體(TSHR)特異性的T細(xì)胞浸潤(rùn)，活化后釋放細(xì)胞因子,其中IL-10刺激B細(xì)胞分泌TSH受體抗體TRAb，IgG1型，也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin TRAb有3種(classification by biologic effects) 1) TSAb:thyroid-stimulating antibody 2) TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody 3) TGI:thyroid growt

6、h immunoglobulinGraves病(GD)的發(fā)病機(jī)制GD 免疫異常發(fā)活力制：1.免疫耐受異常:本身反響的T細(xì)胞攻擊甲狀腺組織2.甲狀腺細(xì)胞外表的免疫相關(guān)蛋白HLA-DR,B7,ICAM-1)異常表達(dá)，使其成為抗原呈遞細(xì)胞(APC)，誘發(fā)加重針對(duì)甲狀腺的本身免疫反響3.遺傳決議的抑制性T細(xì)胞功能缺陷，輔助性T細(xì)胞和B細(xì)胞功能加強(qiáng)。GD是Th2細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫反響Graves眼病(GO)的發(fā)病機(jī)制眼眶后脂肪細(xì)胞表達(dá)眼眶后脂肪細(xì)胞表達(dá) TSHR TSHRT T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞識(shí)別浸潤(rùn)眼眶浸潤(rùn)眼眶細(xì)胞因子細(xì)胞因子球后軟組織炎癥球后軟組織炎癥成纖維細(xì)胞成纖維細(xì)胞糖胺聚糖糖胺聚糖球后眼外肌水

7、腫球后眼外肌水腫脂肪細(xì)胞脂肪細(xì)胞球后脂肪浸潤(rùn)球后脂肪浸潤(rùn)分泌釋放刺激轉(zhuǎn)化二環(huán)境要素 1感染：Yersinia enterocolitica 2應(yīng)急:誘發(fā)本身免疫反響 3性激素:女性多見三遺傳傾向 是一種多基因的復(fù)雜遺傳病，與HLA相關(guān) 單卵雙生子的共顯率30%76%病 理1.甲狀腺:甲狀腺彌漫性腫大,淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)2.GO:淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),眼外肌肉腫脹,脂肪細(xì)胞浸潤(rùn),纖維組織增生,糖胺聚糖堆積3.脛前黏液性水腫:纖維組織增生,糖胺聚糖堆積臨床表現(xiàn)一甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)1.高代謝病癥群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速2.神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速，

8、房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病 4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快；肝功能異常5.肌肉骨骼系統(tǒng):周期性麻木，急慢性甲亢肌病，骨質(zhì)疏松 6.其他(生殖、血液二甲狀腺腫：彌漫性、質(zhì)軟、無壓痛；動(dòng)脈雜音彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大三突眼25%50%包括： 1.非浸潤(rùn)性單純性、良性突眼 1上瞼攣縮 2上瞼遲滯von Graefer征 3瞬目減少Stellwag征 4雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起Joffroy征 5輻輳不良Mobius征 6普通突眼度18mm 單純性突眼1甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮甲亢患者單純性突眼，同時(shí)可見雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大單純性突眼2 2.浸潤(rùn)性(惡性突

9、眼): *是Graves病的本身免疫反響在眼眶的表現(xiàn) *可單側(cè)突眼 *和甲亢的發(fā)生不同步,也可見于其他本身免疫性甲狀腺疾病 *眼部分病癥和體征明顯 *需求免疫抑制治療 浸潤(rùn)性突眼1眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤(rùn)性突眼2美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)Graves眼病的分級(jí) (ATA, NOSPECS)分級(jí) 眼部病癥和體征 0 (N) 無病癥和體征(No signs or symptoms) 1 (O) 僅有體征,無病癥(Only signs, no symptoms) 2 (S) 軟組織受累(Soft tissue involvement) (既有體征又有病癥,signs and

10、 symptoms3 (P) 突眼(Proptosis,18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C 角膜受累(Corneal involvement)6 (S) 視力喪失Sight loss(optic nerve involvement 四其他表現(xiàn) 1.局限性黏液性水腫脛前黏液性水腫 見于Graves病，病因不明 好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見于足背、趾、踝 部分皮膚增厚，突出外表 無壓痛，淡紅色或淡紫色 毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無凹陷切跡 2.指端粗厚 脛前黏液性水腫(1)脛前黏液性水腫(2)脛前黏液性水腫(3)杵狀指Graves病有指端皮

11、下組織增厚，還可有手指骨膜增生特殊的臨床表現(xiàn)和類型1. 甲狀腺危象(thyroid crisis) 是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征 機(jī)制 1血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高 2應(yīng)急要素使機(jī)體各系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性急劇增高誘因 感染,手術(shù),創(chuàng)傷,放射性碘治療等 臨床表現(xiàn)1高熱，體溫超越39，大汗2心動(dòng)過速，心率超越140次/分，房顫，房撲3神志妨礙，躁動(dòng)，昏迷4惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸5循環(huán)衰竭休克6心衰，肺水腫 2. 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 由于甲亢長(zhǎng)時(shí)間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點(diǎn)為: 1心律失常：房顫最常見。10%甲亢發(fā)生房顫 2心臟擴(kuò)展：心房和心室均可擴(kuò)展 3心力衰竭：

12、右心衰或者全心衰 4甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn)我科49例臨床診斷為甲亢性心臟病患者的資料: 1.年齡44.913.2歲1671歲，男女比例為112524) 2.病程中位數(shù)6年0.530年，約一半患者甲亢治療未超越6月 3.心臟方面表現(xiàn)有: 房性心律失常，以房顫最多，占67.4%33/49 心臟擴(kuò)展77.6%38/49,多瓣膜返流46.9%33/49 心衰59.2%29/49，且心衰隨年齡和甲亢病程的添加而添加 3. 冷淡型甲亢 1多見于老年患者2高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯3消瘦,腹瀉4房顫,易患甲亢心臟病5表情冷淡4. T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見于缺

13、碘地域和老年患者病因可為GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤 T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。見于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者5. 亞臨床型甲亢 多見于疾病的早期和恢復(fù)期間，T4正常，T3正常,TSH降低6. 妊娠期甲亢 1一過性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(jìn)(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG),僅發(fā)生于妊娠期間2甲亢合并妊娠3產(chǎn)后GD4產(chǎn)后甲狀腺炎癥PPT 由于甲狀腺激素結(jié)合球蛋白添加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出 病因7. 脛前黏液性水腫(pretibial myxedema)1為GD

14、相關(guān)本身免疫性病變?cè)谄つw部位的表現(xiàn)2皮膚增厚、粗，結(jié)節(jié)。汗毛增生，皮損交融，似橡皮腿 參見臨床表現(xiàn)四其他表現(xiàn)8. Graves 眼病GO,TAO)分級(jí) 眼部病癥和體征 0 (N) No signs or symptoms 1 (O) Only signs, no symptoms 2 (S) Soft tissue involvement (signs and symptoms3 (P) Proptosis (18mm)4 (E) Extaocular muscle involvement 5 (C) Corneal involvement6 (S) Sight loss(optic nerv

15、e involvement參見臨床表現(xiàn)三突眼 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、 甲狀腺激素二、 本身抗體三、 影像學(xué)T4,T3和rT3的分子構(gòu)造 一、一、 甲狀腺激素甲狀腺激素直接反映甲狀腺毒癥的目的1. TT4、 FT4 2. TT3、 FT3 綜合反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的目的1. 131I攝取率2. 甲狀腺SPECT反映垂體-甲狀腺軸負(fù)反響調(diào)理的目的n1. TSH測(cè)定n2. TRH興奮實(shí)驗(yàn)n3. T3抑制實(shí)驗(yàn)n 下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)理圖TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲

16、狀腺素:刺激:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素1.TRH興奮實(shí)驗(yàn)：鑒別甲亢 TSH(mU/L)時(shí)間時(shí)間306090120min正常甲亢 靜脈推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分鐘分別測(cè)定TSH，血中TSH在30min可達(dá)頂峰，常比根底值升高2倍較注射前約添加29.512.2mU/L。注射TRH24小時(shí)后，血清TSH程度恢復(fù)至根底程度 2.131I攝取率24小時(shí)小時(shí)3小時(shí)小時(shí)吸碘率吸碘率(%)正常正常甲亢甲亢n測(cè)定甲狀腺根底吸碘率：實(shí)驗(yàn)當(dāng)日空腹以及口服131INa l74185kBq25uCi后3、24小時(shí)用同位素計(jì)數(shù)器測(cè)定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與規(guī)范源比較，求出相

17、對(duì)百分比吸碘率n甲狀腺吸131I率：正常值為3小時(shí)5%25%，24小時(shí)為1545，頂峰在24小時(shí)出現(xiàn)n 甲亢患者各時(shí)相值均大于正常上限，攝131速度加快，部分患者頂峰可前移至3小時(shí)。此方法診斷甲亢的符合率可達(dá)90，但沒有察看療效的意義 3.T3抑制實(shí)驗(yàn) 口服甲狀腺素片60mg，tid14d或T3 20g,tid6d，前后分別測(cè)定一次甲狀腺吸碘率，計(jì)算抑制率 抑制率=第一次24h攝131I率-第二次24h攝131I率/第一次24h攝131I率100% 也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin陽性率75%96%,平均30%40%檢測(cè)原理:抗原-抗體反

18、響,不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulating antibody)和TSBAb(TSH-stimulating blocking antibody)1.TRAb二、二、 本身抗體本身抗體TSAb采用轉(zhuǎn)染了人類TSH受體的中國(guó)倉鼠卵巢細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞,測(cè)定cAMP程度陽性率85%100%三、三、 影像學(xué)影像學(xué)n核素掃描SPECTn甲狀腺超聲n甲狀腺CTn眼部CT/MRI甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像甲狀腺核素掃描二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺 甲狀腺超聲1甲狀腺超聲2CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣血流 甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺Graves

19、眼病眼外肌增粗 雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹診斷規(guī)范 一功能診斷 1.確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis) 1高代謝臨床表現(xiàn) 2甲狀腺激素程度增高的根據(jù) TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高及TSH降低必需測(cè)定 2.反映垂體甲狀腺軸調(diào)理異常多用于病因鑒別診斷 TRH興奮實(shí)驗(yàn), 曾經(jīng)被高敏感的TSH測(cè)定所替代 T3抑制實(shí)驗(yàn)(二)病因診斷 GD的診斷 .甲狀腺彌漫性腫大 .浸潤(rùn)性突眼/脛前黏液性水腫/指端粗厚 .TRAb/TSAb鑒別診斷n 1.能否為甲亢?jiǎn)渭冃约谞钕倌[、神經(jīng)癥n 2.甲亢病因的鑒別診斷n 1)甲狀腺炎癥和hyperthyroidism的鑒別:病史,體檢和I131攝 n 取率和甲

20、狀腺SPECTn 2)hyperthyroidism病因的鑒別n GD/結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫/甲狀腺自主高功能腺瘤n n GD 毒結(jié)節(jié) 腺瘤.1 生率 80% 10% 5%2 PECT 均勻性加強(qiáng) 灶狀分布 僅腫瘤部位加強(qiáng)3 超聲波 彌漫性腫大 多個(gè)結(jié)節(jié) 單個(gè)腫瘤,有包 膜4 GD的其他 表現(xiàn) 有 無 無 GDGD與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點(diǎn)與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點(diǎn)治 療 治療的實(shí)際根底 Graves病是一種本身免疫性疾病，有發(fā)作與自發(fā)緩解的傾向規(guī)律 在疾病發(fā)作期間將甲狀腺功能維持在正常范圍 等待本身免疫反響衰退 除非存在嚴(yán)重的有能夠要挾到視力的Graves眼病，普通不用免疫

21、抑制劑 Graves病的治療主要牽涉到甲亢和Graves眼病兩方面的治療 一 普通治療：飲食、營(yíng)養(yǎng)、休憩，禁用高碘食物或藥物二 甲亢的治療:藥物,放射性碘和手術(shù)治療 1.抗甲狀腺藥物治療 1 硫脲類和咪唑類 藥理：經(jīng)過抑制過氧化物酶抑制甲狀腺素合成 用途：主要治療/輔助治療 主要藥物:甲硫咪唑(methimazole,MM) 丙基硫氧嘧啶(PTU) 療程：12年 順應(yīng)證：病情輕、甲狀腺輕中度腫大年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者術(shù)前預(yù)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療作為放射性131I治療前后的輔助治療 評(píng)價(jià)： 運(yùn)用最廣，療效一定，普通不會(huì)引起永久性的甲狀腺功

22、能減退。但僅能獲得40%60%治愈率，且療程較長(zhǎng)，需12年或更長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率較高。藥物的副作用時(shí)有發(fā)生 給藥方式：給藥方式： 逐漸減量方式逐漸減量方式back-titration regimenback-titration regimen 控制期控制期-減量期減量期-維持期維持期不良反響不良反響( (前前3 3月多見月多見) )： 嚴(yán)重的嚴(yán)重的( (必需停藥必需停藥粒細(xì)胞缺乏癥粒細(xì)胞缺乏癥 剝脫性皮炎剝脫性皮炎 中毒性肝炎黃疸中毒性肝炎黃疸 普通的對(duì)癥處置普通的對(duì)癥處置皮疹皮疹 白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少 轉(zhuǎn)氨酶輕度升高轉(zhuǎn)氨酶輕度升高 停藥與復(fù)發(fā)問題 復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年以后再度發(fā)生甲亢

23、者。主要在第1年。3年后那么明顯減少 停藥前除臨床表現(xiàn)及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制實(shí)驗(yàn)和TRH興奮實(shí)驗(yàn)正常，血TSAb濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)者復(fù)發(fā)的能夠性較小 2 2碘碘 作用機(jī)制作用機(jī)制 抑制抑制T4T4的釋放的釋放 抑制抑制T4T4的合成的合成Wolff-Chaikoff effect)Wolff-Chaikoff effect) 抑制抑制T4T4向向T3T3的轉(zhuǎn)化的轉(zhuǎn)化 順應(yīng)證順應(yīng)證 甲狀腺危象甲狀腺危象 手術(shù)前預(yù)備手術(shù)前預(yù)備 甲亢患者應(yīng)低碘飲食甲亢患者應(yīng)低碘飲食, ,否那么甲亢不易控制否那么甲亢不易控制 3受體阻滯劑 改善交感神經(jīng)興奮性增高的病癥 與碘劑等合用于術(shù)前預(yù)備1

24、31I治療前后及甲狀腺危象 哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用 心衰患者慎用 2. 放射性131I治療 原理 順應(yīng)證 (1)中度甲亢、年齡在25歲以上的患者 (2)對(duì)抗甲狀腺藥有過敏等反響而不能繼續(xù)運(yùn)用，或長(zhǎng)期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者 (3)不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者 忌諱證 1妊娠、哺乳期婦女(131I可進(jìn)入胎盤和乳汁) 2年齡在25歲以下者 3有嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者 4白細(xì)胞在3109/L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5109L者 5重癥浸潤(rùn)性突眼癥 6甲狀腺危象 劑量及療效 劑量根據(jù)甲狀腺估計(jì)分量及最高攝131I率推算 病情較重者特別是合并甲亢性心臟病伴心衰者先用抗甲狀腺藥

25、物治療3個(gè)月，待病癥減輕后，停藥35d，然后服131I 治療后24周病癥減輕，甲狀腺減少，體重添加，34個(gè)月后60%以上可治愈。如半年后仍末緩解可進(jìn)展第2次治療 并發(fā)癥 1放射性甲狀腺炎：見于治后7l0d，個(gè)別可誘發(fā)危象 2突眼的變化：不同的患者結(jié)果不一致 3甲減：暫時(shí)和永久性 順應(yīng)證 1中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長(zhǎng)期服藥者2甲狀腺宏大，有壓迫病癥者3胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者3. 3. 手術(shù)治療手術(shù)治療 1較重或開展較快的浸潤(rùn)性突眼2有較重心、肝、腎、肺等合并癥，全身情況差而不能耐受手術(shù)者3妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)手術(shù)的忌諱證手術(shù)的忌諱證 術(shù)前預(yù)備 術(shù)前必需用抗甲狀腺藥物充分治療至病癥控制、心率80次分，T3、T4在正常范圍 于術(shù)前2周開場(chǎng)加服復(fù)方碘溶液，每次35滴，每日13次，以減少術(shù)中出血 手術(shù)的并發(fā)癥 出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、 甲減、甲旁減、突眼惡化、甲狀腺危象 防治感染和充分的術(shù)前預(yù)備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵。一旦發(fā)生那么急需