CRRT實(shí)施期間抗菌藥物劑量調(diào)整

1、CRRTCRRT實(shí)施期間抗菌藥物劑量調(diào)整實(shí)施期間抗菌藥物劑量調(diào)整定義CRRT是指任何一種旨在替代受損的腎臟而進(jìn)行的持續(xù)至少24小時(shí)的體外血液凈化治療技術(shù)。 CRRT適應(yīng)癥 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 ARF多器官功能衰竭多器官功能衰竭 MODS SIRS急性肺水腫急性肺水腫Acute pulmonary oedema / SCUF嚴(yán)重液體超負(fù)荷嚴(yán)重液體超負(fù)荷Severe oedema 中毒中毒Drug intoxication / HDF Other intoxication / HDF Severe lactate acidosis / HDF敗血癥休克敗血癥休克 Septic shock

2、 / HF 高鉀血癥高鉀血癥 Hyperthermia / HD or HF橫紋肌溶解綜合癥橫紋肌溶解綜合癥 Rhabdomyolysis / HDF 在對(duì)危重患者如急性腎衰（ARF）的治療中，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）較傳統(tǒng)的間歇性血液透析具有更大的優(yōu)勢(shì)，其臨床應(yīng)用范圍也逐漸擴(kuò)大。終末期腎病患者在接受腎替代療法的同時(shí)，也接受藥物的治療。血液凈化改變了這些患者體內(nèi)藥物代謝情況，有必要了解透析過程對(duì)這些藥物清除的影響。CRRT時(shí)需考慮的問題終末期腎病患者在接受腎替代治療后如何調(diào)整藥物？ A 腎衰后藥物如何調(diào)整？ B CRRT時(shí)又如何調(diào)整？ C 哪些藥物需要調(diào)整？ D 哪些藥物又不需要調(diào)整？抗

3、菌藥物的療效與劑量的關(guān)抗菌藥物的療效與劑量的關(guān)系尤為密切系尤為密切 PK/PDPK/PDCRRT的不同模式C-HD（血液透析）通過彌散的方式清除小分子溶質(zhì)。C-HF（血液濾過）通過對(duì)流的方式清除小、中、大分子溶質(zhì)。C-HDF（血液透析濾過）通過彌散加對(duì)流的方式清除小、中、大分子溶質(zhì)。C-HD和C-HF在清除小分子溶質(zhì)方面具有相似的效果，但C-HF比C-HD能更有效的清除中、大分子溶質(zhì)。C-HDF結(jié)合了彌散清除和對(duì)流清除的特點(diǎn)，使溶質(zhì)的清除更多。對(duì)于不同的CRRT模式，藥物的清除是不一樣的。說明書的描述說明書的描述頭孢他定 血液透析可血液透析可有效有效清除藥物清除藥物 對(duì)于透析患者，用對(duì)于透析患

4、者，用1g1g的負(fù)荷劑量，每次的負(fù)荷劑量，每次血液透析血液透析后加用后加用1g 1g 美羅培南 本品本品可通過可通過血液透析清除血液透析清除 透析患者在血液透析時(shí)透析患者在血液透析時(shí)建議增加劑量建議增加劑量環(huán)丙沙星 透析可透析可少量少量清除本藥清除本藥（10%30% )時(shí),血透患者在使用該藥物時(shí)必須調(diào)整。例如：培氟沙星的腎清除占10 無需調(diào)整肝臟清除肝臟清除90腎臟清除10藥物名稱藥物名稱清除途徑清除途徑CRRTCRRT時(shí)的藥物調(diào)整時(shí)的藥物調(diào)整頭孢唑林頭孢唑林80-90%80-90%腎臟排泄腎臟排泄需減量需減量頭孢吡肟頭孢吡肟85%85%腎臟排泄腎臟排泄需減量需減量頭孢曲松頭孢曲松腎臟、肝膽各

5、腎臟、肝膽各50%50%不需調(diào)整不需調(diào)整卡泊芬凈卡泊芬凈1.4%1.4%腎臟代謝腎臟代謝不需調(diào)整不需調(diào)整利奈唑胺利奈唑胺30%30%腎臟排泄腎臟排泄不需調(diào)整不需調(diào)整伏立康唑伏立康唑2%2%腎臟排泄，大部腎臟排泄，大部分肝臟代謝分肝臟代謝不需調(diào)整不需調(diào)整若若CrCL50CrCL50時(shí)，因環(huán)時(shí)，因環(huán)糊精蓄積糊精蓄積, ,改口服或改口服或停藥停藥抗菌藥物排泄途徑對(duì)CRRT劑量的影響主要經(jīng)肝臟代謝無需調(diào)整劑量的抗菌藥物阿奇霉素、頭孢曲松、氯霉素、克林霉素、米諾環(huán)素、利奈唑胺、多西環(huán)素、甲硝唑、莫西沙星；腎功能受損無需調(diào)整劑量的抗真菌藥物： 兩性霉素B和兩性霉素脂質(zhì)體、卡泊芬凈、伊曲康唑口服、米卡芬凈、

6、伏立康唑口服常用抗菌藥物的清除途徑-1藥物名稱藥物名稱清除途徑清除途徑藥物名稱藥物名稱清除途徑清除途徑青霉素青霉素G鈉鈉75%腎臟排泄腎臟排泄頭孢替安頭孢替安60-75%腎臟排泄腎臟排泄阿莫西林克拉維酸阿莫西林克拉維酸鉀鉀腎臟排泄：阿莫西腎臟排泄：阿莫西林：林：60%，克拉維，克拉維酸鉀：酸鉀：50%頭孢噻肟頭孢噻肟80%腎臟排泄腎臟排泄阿莫西林舒巴坦鈉阿莫西林舒巴坦鈉舒巴坦：舒巴坦：80%腎臟腎臟頭孢曲松頭孢曲松腎臟、肝膽各腎臟、肝膽各50%哌拉西林三唑巴坦哌拉西林三唑巴坦腎臟排泄：哌拉西腎臟排泄：哌拉西林林70%；三唑巴坦；三唑巴坦80%頭孢他定頭孢他定80-90%腎臟排泄腎臟排泄頭孢唑林

7、頭孢唑林80-90%腎臟排泄腎臟排泄頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦頭孢哌酮頭孢哌酮25%腎臟腎臟排泄；舒巴坦排泄；舒巴坦84%腎臟排泄腎臟排泄頭孢拉定頭孢拉定90%腎臟排泄腎臟排泄頭孢克肟頭孢克肟主要經(jīng)腎臟排泄主要經(jīng)腎臟排泄頭孢硫脒頭孢硫脒95%腎臟排泄腎臟排泄頭孢地尼頭孢地尼主要經(jīng)腎臟排泄主要經(jīng)腎臟排泄頭孢克洛頭孢克洛60-85%腎臟排泄腎臟排泄頭孢吡肟頭孢吡肟85%腎臟排泄腎臟排泄頭孢呋辛頭孢呋辛89%腎臟排泄腎臟排泄頭孢西丁頭孢西丁85%腎臟排泄腎臟排泄常用抗菌藥物的清除途徑-2藥物名稱藥物名稱清除途徑清除途徑藥物名稱藥物名稱清除途徑清除途徑頭孢美唑頭孢美唑85-90%腎臟排泄腎臟排泄環(huán)

8、丙沙星環(huán)丙沙星50-70%腎臟排泄腎臟排泄氨曲南氨曲南60-70%腎臟排泄，腎臟排泄，12%糞便排泄糞便排泄左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星75-90%腎臟排泄腎臟排泄亞胺培南亞胺培南/西司他西司他丁丁75%腎臟排泄腎臟排泄氟康唑氟康唑80%腎臟排泄腎臟排泄美羅培南美羅培南70%腎臟排泄腎臟排泄伊曲康唑伊曲康唑0.03%腎臟排泄腎臟排泄帕尼培南帕尼培南/倍他米倍他米隆隆腎臟排泄：帕尼培腎臟排泄：帕尼培南南28.5%，倍他米，倍他米隆隆10%伏立康唑伏立康唑2%腎臟排泄，大腎臟排泄，大部分肝臟代謝部分肝臟代謝慶大霉素慶大霉素90%腎臟排泄腎臟排泄卡泊芬凈卡泊芬凈1.4%腎臟代謝腎臟代謝阿米卡星阿米卡星9

9、5%腎臟排泄腎臟排泄萬古霉素萬古霉素80-90%腎臟排泄腎臟排泄甲砜霉素甲砜霉素 70-90%腎臟排泄腎臟排泄替考拉寧替考拉寧80%腎臟排泄腎臟排泄林可霉素林可霉素4.9-30.3%腎臟排泄腎臟排泄腎臟排泄腎臟排泄利奈唑胺利奈唑胺30%腎臟排泄腎臟排泄克林霉素克林霉素10 %腎臟排泄腎臟排泄磷霉素磷霉素90%腎臟排泄腎臟排泄常用抗菌藥物的清除途徑-3藥物的分布容積藥物分布容積：當(dāng)藥物在血漿和組織中達(dá)到平衡后，藥物總量除以其血漿濃度，即為該藥物的藥物分布容積，Vd,L/Kg=藥物劑量（mg/Kg）/藥物血漿濃度（mg/L）概念：脂溶性藥物與組織的親和力高，血藥濃度低，Vd大，可以超過機(jī)體的水容積

10、，因此，血液凈化對(duì)藥物的清除少。相反，脂溶性差的藥物，組織濃度低，血漿濃度高，Vd小，血液凈化對(duì)其清除多藥物藥物Vd0.7 L/kg易清除，易清除，2 L/kg難以清除難以清除例如：一個(gè)藥物在體內(nèi)的總量20mg,組織19mg,血液1mg,那么血液凈化清除的能力就很有限。組織組織19克克血漿血漿1克克分布容積分布容積藥物劑量藥物劑量/血漿濃度血漿濃度分布容積分布容積 大大血透清除效果差血透清除效果差例如：脂溶性高的藥物（地高辛）例如：脂溶性高的藥物（地高辛）在體內(nèi)的總量在體內(nèi)的總量2020mg,mg,組織組織1919mg,mg,血液血液1 1mg,mg,那么血液凈化清除的能力就很有限。那么血液凈

11、化清除的能力就很有限。組織組織1克克血漿血漿19克克分布容積分布容積藥物劑量藥物劑量/血漿濃度血漿濃度分布容積分布容積 小小血透清除效果血透清除效果好好水溶性高的藥物（慶大），組織內(nèi)量少，血中量多，水溶性高的藥物（慶大），組織內(nèi)量少，血中量多，分布容積小，血透清除效果好分布容積小，血透清除效果好藥物的分布容積血透（包括IHD 和CRRT ）不能將藥物迅速?gòu)难獫{中清除，即說明書中的表述“血透時(shí)藥物不易透過”，藥物的血漿濃度較高，應(yīng)按未進(jìn)行血透條件下，相應(yīng)的腎功能情況給予相應(yīng)的藥物劑量。高流量IHD可將較高Vd的藥物迅速?gòu)难獫{中清除，降低血藥濃度，但是一次透析清除只是體內(nèi)藥物一小部分，在兩次透析之

12、間，血藥濃度會(huì)迅速回升。CRRT持續(xù)緩慢地清除高Vd藥物，此過程中藥物可從組織到血漿進(jìn)行重分布，其在血漿濃度的改變很小。對(duì)于對(duì)于Vd 較大、不易透過的藥物較大、不易透過的藥物藥物的分布容積血透可以將藥物迅速?gòu)难獫{中清除，即說明書中的表述“血透時(shí)藥物可以透過”。如在透析前給藥，應(yīng)提高藥物劑量，即從未透析時(shí)的重度腎功能損害時(shí)的劑量提高至中度腎功能損害時(shí)的劑量。行IHD，也可以在透析后補(bǔ)充一次劑量（按重度腎功能損害時(shí)的劑量）。對(duì)于對(duì)于Vd 較小、易透過的藥物較小、易透過的藥物藥物的分布容積行透析前的劑量行透析前的劑量（ CrCL 10 ml/min ） 行透析的劑量行透析的劑量（10 CrCL 50

13、 ml/min or 50 CrCL 90 ml/min ）不行透析的劑量不行透析的劑量（ CrCL 10 ml/min ）透析后補(bǔ)充的劑量透析后補(bǔ)充的劑量（ CrCL 50-9050-9010-5010-501010帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆帕尼培南帕尼培南13，倍他米，倍他米隆隆26伏立康唑伏立康唑4.6慶大霉素慶大霉素0.3卡泊芬凈卡泊芬凈未知未知阿米卡星阿米卡星0.25萬古霉素萬古霉素0.43-1.25(0.65)甲砜霉素甲砜霉素 1.4替考拉寧替考拉寧0.94-1.4林可霉素林可霉素0.7利奈唑胺利奈唑胺0.57-0.85(0.6)磷霉素磷霉素0.36常用抗菌藥物的表觀分布體

14、積-2藥物的分子量藥物的分子量對(duì)藥物的清除有影響藥物分子量對(duì)藥物清除的影響取決于藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)方式 小分子易以彌散方式通過透析膜孔，藥物清除與分子大小成反比。大分子常以對(duì)流通過，除非其分子量超過膜孔大小，否則清除與超濾率相關(guān)。多數(shù)藥物的分子量小于500Da，很少大于1500Da。高通量膜及延長(zhǎng)透析時(shí)間可改善較大分子清除。力量血液側(cè)對(duì)流方式（血濾）血液側(cè)彌散方式（血透）透析液小分子物質(zhì)氯化鈉 Sodium Chloride 58.5尿素 urea 60磷酸 phosphate acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180中分子物質(zhì)多肽

15、 Peptide A 778VitB12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000腫瘤壞死因子Tumor Necrosis Factor 39000-225000 大分子物質(zhì) Pre-albumin 55000 Antithrombin 3 65000 Albumin 66000Hemoglobin 68000 Prothrombin

16、68000 Transferrin 76500 IgG 160000 Fibrinnogen 341000Fibronectin (dimer) 450000 LPS 100000 0TNF-a 17400 0.1-1.0Il-b 17000 0.3IL-6 22000-29000 ndIL-8 8000-9000 0.05-0.2IL-10 35000-40000 0C3a 2500 0.2-0.8C5a 2800 0.02-0.07TCC 1000 0緩激肽 1060B內(nèi)非肽 4000外毒素的分子量LPS 200000-900000 類脂A相關(guān)片斷 2000-4000肽聚糖 1000-20

17、000胞壁酸 400-1000外毒素 20000-50000外毒素片斷 小于5000炎癥介質(zhì)和外毒素的分子量原理與機(jī)制彌散彌散對(duì)流對(duì)流吸附吸附500 500050000抗菌藥物分子量對(duì)CRRT劑量的影響對(duì)于分子量較小、易透過的藥物對(duì)于分子量較小、易透過的藥物HD：一般會(huì)推薦在透析后給藥，按CrCL10的劑量如在透析前給藥的，應(yīng)在透析后補(bǔ)充一次劑量，補(bǔ)充劑量按CrCL10的劑量CRRT：一般可按正常或中度腎功能損害的劑量給藥對(duì)于分子量較大、不易透過的藥物對(duì)于分子量較大、不易透過的藥物HD：一般按CrCL10的劑量給藥。CRRT：模式的不同會(huì)有不同的劑量，一般可用重度或中度腎損的劑量。藥物名稱藥物

18、名稱分子量分子量HD的影響的影響CRRT的劑量的劑量哌拉西林三唑哌拉西林三唑巴坦巴坦哌拉西林：哌拉西林：539.5；三唑巴坦：三唑巴坦：322.3可 透 過 ，可 透 過 ， 2 . 2 5 g q 8 h (CrCL10)+0.75g(透析后透析后)按中度腎損劑量按中度腎損劑量2.25g q6hq8h亞胺培南亞胺培南/西司西司他丁他丁亞胺培南亞胺培南317.36，西司他丁西司他丁358.453 可透過，透析后給藥可透過，透析后給藥按 正 常按 正 常 中 度 腎 損 劑 量中 度 腎 損 劑 量（0.51.0 q12h）氟康唑氟康唑306.28可透過，透析后給藥可透過，透析后給藥按正常按正常

19、中度腎損劑量中度腎損劑量0.20.4 qd卡泊芬凈卡泊芬凈1213不可透過不可透過不調(diào)整劑量（肝臟代謝）不調(diào)整劑量（肝臟代謝）萬古霉素萬古霉素1486不可透過，按不可透過，按CrCL10給藥給藥 ；高通量透析：每次透析結(jié)高通量透析：每次透析結(jié)束給予束給予0.5gCVVH/HD: 1g q48h；CVVHDF 1g q24h替考拉寧替考拉寧1875不可透過，按不可透過，按CrCL10給藥給藥6mg/kg/d q72h按中度腎損劑量按中度腎損劑量6mg/kg/d q48h利奈唑胺利奈唑胺337可透過可透過不調(diào)整劑量（肝臟代謝）不調(diào)整劑量（肝臟代謝）抗菌藥物分子量對(duì)CRRT劑量的影響藥物名稱藥物名稱

20、分子量分子量藥物名稱藥物名稱分子量分子量青霉素青霉素G鈉鈉356.38頭孢替安頭孢替安598.54阿莫西林克拉維酸鉀阿莫西林克拉維酸鉀阿莫西林：阿莫西林：365.4；克；克拉維酸鉀：拉維酸鉀：頭孢噻肟頭孢噻肟477.45阿莫西林舒巴坦鈉阿莫西林舒巴坦鈉舒巴坦：舒巴坦：255.23頭孢曲松頭孢曲松661.6哌拉西林三唑巴坦哌拉西林三唑巴坦哌拉西林：哌拉西林：539.5；三；三唑巴坦：唑巴坦：322.3頭孢他定頭孢他定637.7頭孢唑林頭孢唑林476.5頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦頭孢哌酮頭孢哌酮667.65；舒巴；舒巴坦坦255.22頭孢拉定頭孢拉定349.9頭孢克肟頭孢克肟507.5頭孢硫脒

21、頭孢硫脒472.59頭孢地尼頭孢地尼395.41頭孢克洛頭孢克洛385.8頭孢吡肟頭孢吡肟480.57頭孢呋辛頭孢呋辛446.4頭孢西丁頭孢西丁427.43常用抗菌藥物的分子量-1藥物名稱藥物名稱分子量分子量藥物名稱藥物名稱分子量分子量頭孢美唑頭孢美唑493.52環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星331.4氨曲南氨曲南435.43左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星370.38亞胺培南亞胺培南/西司他丁西司他丁亞胺培南亞胺培南317.36，西司，西司他丁他丁358.453 氟康唑氟康唑306.28美羅培南美羅培南437.51伊曲康唑伊曲康唑705.64帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆帕尼培南帕尼培南339.41，倍他，倍

22、他米隆米隆193.2伏立康唑伏立康唑349.3慶大霉素慶大霉素477.6卡泊芬凈卡泊芬凈1213阿米卡星阿米卡星585.6萬古霉素萬古霉素1486甲砜霉素甲砜霉素 356.23替考拉寧替考拉寧1875-1891林可霉素林可霉素461.02利奈唑胺利奈唑胺337磷霉素磷霉素182.02常用抗菌藥物的分子量-2藥物電荷藥物電荷對(duì)藥物的清除有影響由于膜在血液側(cè)對(duì)陰離子蛋白（如白蛋白）的吸附，減少了陽離子的清除，增加了陰離子的清除。盡管氨基糖苷類與蛋白質(zhì)結(jié)合率低，分布容積小、分子量不大，但由于其攜帶多價(jià)陽離子，血液透析時(shí)仍有部分藥物被潴留，這使得氨基糖苷類的透析清除變得復(fù)雜。氨基糖苷類的透析清除所有接

23、受氨基糖苷類藥物的透析病人都應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。透析病人氨基糖苷類的分布容積與非尿毒癥病人相似藥物名稱藥物名稱分子量分子量蛋白結(jié)蛋白結(jié)合率合率%Vd排泄途徑排泄途徑腎功能正常腎功能正常劑量劑量HD后追加劑后追加劑量量CRRT劑量調(diào)整劑量調(diào)整慶大霉素慶大霉素477.60-300.390%腎臟排泄腎臟排泄5-7mg/kg/d可透過，透可透過，透析后給予析后給予2mg/kg q48h3-5mg/kg/d阿米卡星阿米卡星585.6200.2595%腎臟排泄腎臟排泄15mg/kg/d可透過，透可透過，透析后給予析后給予5mg/kg7.5mg/kg/d藥物的蛋白結(jié)合率藥物的蛋白結(jié)合率對(duì)藥物的清除有影響藥物與蛋

24、白質(zhì)結(jié)合率是決定藥物清除的另一個(gè)重要因素，與蛋白結(jié)合率高的藥物不易被血液凈化血液凈化所清除， 但可以通過吸附、灌流方式清除。 一般情況下，只有游離狀態(tài)的藥物才能被清除。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重低蛋白血癥時(shí)，藥物游離增多，清除也增多。藥物的蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率可被多種因素影響，理論數(shù)值可能與實(shí)際情況有一定差異。藥物與蛋白質(zhì)的結(jié)合率（不固定）的影響因素：尿毒癥毒素潴留、PH、高膽紅素血癥、藥物間的相互競(jìng)爭(zhēng)、藥物與蛋白質(zhì)克分子比等藥物名稱藥物名稱分子量分子量蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率分布體積分布體積 CRRT劑量劑量頭孢唑林頭孢唑林476.574-860.12中度腎損劑量中度腎損劑量1g q12h頭孢西丁頭孢西丁427

25、.43700.13中度腎損劑量中度腎損劑量2g q12q8h頭孢克洛頭孢克洛385.8250.3正常腎功能劑量正常腎功能劑量頭孢替安頭孢替安598.5480.14正常腎功能劑量正常腎功能劑量抗菌藥物蛋白結(jié)合率對(duì)CRRT劑量的影響常用抗菌藥物的蛋白結(jié)合率-1藥物名稱藥物名稱蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率藥物名稱藥物名稱蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率青霉素青霉素G鈉鈉45-65頭孢替安頭孢替安8阿莫西林克拉維酸鉀阿莫西林克拉維酸鉀 頭孢噻肟頭孢噻肟30-50阿莫西林舒巴坦鈉阿莫西林舒巴坦鈉舒巴坦：舒巴坦：38頭孢曲松頭孢曲松90哌拉西林三唑巴坦哌拉西林三唑巴坦哌拉西林：哌拉西林：21；三唑；三唑巴坦：巴坦：23頭孢他

26、定頭孢他定10頭孢唑林頭孢唑林74-86頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦頭孢哌酮頭孢哌酮70-90；舒巴；舒巴坦坦38頭孢拉定頭孢拉定6-10頭孢克肟頭孢克肟65頭孢硫脒頭孢硫脒23頭孢地尼頭孢地尼60-70頭孢克洛頭孢克洛25頭孢吡肟頭孢吡肟20頭孢呋辛頭孢呋辛50頭孢西丁頭孢西丁70常用抗菌藥物的蛋白結(jié)合率-2藥物名稱藥物名稱蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率藥物名稱藥物名稱蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率頭孢美唑頭孢美唑84環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星20-40氨曲南氨曲南40-65左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星20-25亞胺培南亞胺培南/西司他丁西司他丁亞胺培南亞胺培南20,西司他丁西司他丁40氟康唑氟康唑11-12美羅培南美羅培

27、南2伊曲康唑伊曲康唑100帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆帕尼培南帕尼培南7，倍他米隆，倍他米隆73伏立康唑伏立康唑58慶大霉素慶大霉素0-30卡泊芬凈卡泊芬凈97阿米卡星阿米卡星20萬古霉素萬古霉素55甲砜霉素甲砜霉素 10-20替考拉寧替考拉寧90-95林可霉素林可霉素77-82利奈唑胺利奈唑胺31磷霉素磷霉素 分布容積分布容積 蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率 分子量分子量一般認(rèn)為： 1）正常情況下，腎清除百分比大于30的藥物應(yīng)該考慮體外清除的臨床意義；也就是說：當(dāng)30%時(shí)，腎衰竭后，藥物要減量，血透后要適當(dāng)加量 而當(dāng)藥物的腎清除百分比 分布容積分布容積 蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率 分子量分子量對(duì)于需調(diào)

28、整劑量的藥物，應(yīng)如何調(diào)整？ 由清除率決定 分布容積小，蛋白結(jié)合率高，較易清除 分布容積大，蛋白結(jié)合率低，不易清除分布容積達(dá)到0.7L/Kg的藥物通過血透或血濾清除較少；也就是說:腎衰竭血透或血濾時(shí)，藥物還是維持減量，因?yàn)樗幬锴宄龥]法由血透或血濾清除。藥物名稱藥物名稱分布容積分布容積蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率CRRT清除清除 CRRT劑量劑量頭孢西丁頭孢西丁0.1270清除較多清除較多中度腎損劑量中度腎損劑量2g q12q8h左氧氟沙星左氧氟沙星1.82025清除較少清除較少重度度腎損劑量重度度腎損劑量0.5g q48h藥物的清除途徑、分布容積、分子量及蛋白結(jié)合率之間的相互關(guān)系 清除途徑清除途徑 分布

29、容積分布容積 蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率 分子量分子量血漿蛋白結(jié)合率血漿蛋白結(jié)合率大于大于80，表明大部分藥物不能通過擴(kuò)散或主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)而被清除。 也就是說:腎衰竭血透或血濾時(shí)，藥物還是維持減量對(duì)于大分子藥物，一般不易透過，需減量，且與透析模式關(guān)系較大。藥物名稱藥物名稱分子量分子量HD的影響的影響CRRT的劑量的劑量萬古霉素萬古霉素1486不可透過，按不可透過，按CrCL10給藥給藥 ；高；高通量透析：每次透析結(jié)束給予通量透析：每次透析結(jié)束給予0.5gCVVH/HD: 1g q48h；CVVHDF 1g q24h替考拉寧替考拉寧1875不可透過，按不可透過，按CrCL10給藥給藥6mg/kg/d q72

30、h按中度腎損劑量按中度腎損劑量6mg/kg/d q48h透析膜/濾膜的性質(zhì) 膜的性能（表面積、膜通透性或孔徑）是影響藥物清除的主要因素 膜的面積、孔徑越大對(duì)藥物的清除能力越強(qiáng)（聚砜膜聚丙烯腈醋酸纖維素）膜面積越大，清除率越高。 補(bǔ)體激活也越高。膜孔徑越大，大分子物質(zhì)越容易清除，超濾系數(shù)（Kuf越大）。 超濾量將不易控制。 超濾量超濾量=K=Kufuf 跨膜壓跨膜壓通過膜吸附清除的物質(zhì)如2微球蛋白、腫瘤壞死因子和氨基糖甙類藥物等，膜的表面積影響更為顯著。 血流量、透析液流量及超濾量血流速度越快，藥物越易接觸透析膜進(jìn)入透析液中。透析液流速越快，藥物從透析液中移出越快，維持了彌散所需梯度。在選擇較高

31、通量的濾膜的基礎(chǔ)上，增大跨膜壓，提高超濾量也可有效增加中、大分子藥物的清除。但過多的超濾，使血細(xì)胞比容增大，反而使藥物的彌散清除率降低。不同CRRT模式下藥物的清除萬古霉素萬古霉素中分子量，不易被透析清除，但易被中分子量，不易被透析清除，但易被CRRT清除清除HD的劑量：按的劑量：按CrCl10給藥給藥 1g q4-7dCRRT期間的推薦使用劑量期間的推薦使用劑量: 負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量：15-20mg/kg 維持劑量維持劑量： CVVH/HD: 1g q48h； CVVHDF： 1g q24h不同CRRT模式下藥物的清除頭孢噻肟頭孢噻肟 小分子量，易被透析清除，易被小分子量，易被透析清除，易被CRRT清除清除H