ICU呼吸危重癥監(jiān)護(hù)和機(jī)械通氣

1、1呼吸系統(tǒng)危重癥的監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)危重癥的監(jiān)護(hù)及機(jī)械通氣及機(jī)械通氣重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科黎友倫黎友倫234一、重癥監(jiān)護(hù)病房一、重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU ) 是醫(yī)院中必不可少的醫(yī)療單位。是醫(yī)院中必不可少的醫(yī)療單位。 危重癥監(jiān)護(hù)的危重癥監(jiān)護(hù)的定義定義: :適應(yīng)危重癥的強(qiáng)化醫(yī)療需適應(yīng)危重癥的強(qiáng)化醫(yī)療需要而集中必要的人員和設(shè)備所形成的醫(yī)療組織要而集中必要的人員和設(shè)備所形成的醫(yī)療組織形式。包括危重病患者、充分?jǐn)?shù)量受過(guò)專門(mén)訓(xùn)形式。包括危重病患者、充分?jǐn)?shù)量受過(guò)專門(mén)訓(xùn)練和富于經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)技人員、完備的生理性監(jiān)測(cè)、練和富于經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)技人員、完備

2、的生理性監(jiān)測(cè)、搶救治療設(shè)施、嚴(yán)格的科學(xué)管理。搶救治療設(shè)施、嚴(yán)格的科學(xué)管理。5 最終目的最終目的: :盡可能地排除因人員和設(shè)備因盡可能地排除因人員和設(shè)備因素對(duì)治療所產(chǎn)生的影響，最大限度地體素對(duì)治療所產(chǎn)生的影響，最大限度地體現(xiàn)當(dāng)今的治療水平，確保病人的生存及現(xiàn)當(dāng)今的治療水平，確保病人的生存及隨后生命的質(zhì)量，改善危重病的預(yù)后而隨后生命的質(zhì)量，改善危重病的預(yù)后而采取及時(shí)的高質(zhì)量的、大量醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的采取及時(shí)的高質(zhì)量的、大量醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的一種醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)模式。對(duì)于滿足社會(huì)醫(yī)療一種醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)模式。對(duì)于滿足社會(huì)醫(yī)療需要，提高醫(yī)療效果和促進(jìn)學(xué)術(shù)研究具需要，提高醫(yī)療效果和促進(jìn)學(xué)術(shù)研究具有非常明顯的必要性。有非常明顯的必要性。

3、6 ICUICU系統(tǒng)的建立和發(fā)展系統(tǒng)的建立和發(fā)展 1919世紀(jì)中葉，南丁格爾在醫(yī)院手術(shù)室旁設(shè)立世紀(jì)中葉，南丁格爾在醫(yī)院手術(shù)室旁設(shè)立手術(shù)后病人恢復(fù)病房。稱為手術(shù)后病人恢復(fù)病房。稱為護(hù)理學(xué)和醫(yī)院管理護(hù)理學(xué)和醫(yī)院管理上的革命，也被傳統(tǒng)觀念認(rèn)為是上的革命，也被傳統(tǒng)觀念認(rèn)為是ICU的起源的起源。19231923年年DandyDandy在在HopkinsHopkins醫(yī)院建立神經(jīng)外科病房，醫(yī)院建立神經(jīng)外科病房，促進(jìn)醫(yī)學(xué)促進(jìn)醫(yī)學(xué)專業(yè)化專業(yè)化的發(fā)展，為危重的病人得到集的發(fā)展，為危重的病人得到集中管理。中管理。20205050年脊髓灰質(zhì)炎流行席卷世界，年脊髓灰質(zhì)炎流行席卷世界，導(dǎo)致了延髓疾患呼吸衰竭通氣支持的需

4、要。美導(dǎo)致了延髓疾患呼吸衰竭通氣支持的需要。美國(guó)洛杉磯醫(yī)院用國(guó)洛杉磯醫(yī)院用5050多臺(tái)多臺(tái)“鐵肺鐵肺”（呼吸機(jī)）搶（呼吸機(jī)）搶救呼吸衰竭的病人。救呼吸衰竭的病人。7 幾年后，幾年后，F(xiàn)rankFrank和和JohnJohn在美國(guó)又建立起一個(gè)新在美國(guó)又建立起一個(gè)新型的心臟外科監(jiān)護(hù)病房，病房里設(shè)置了計(jì)算機(jī)型的心臟外科監(jiān)護(hù)病房，病房里設(shè)置了計(jì)算機(jī)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，護(hù)士隊(duì)伍也得到了發(fā)展，導(dǎo)致護(hù)理監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，護(hù)士隊(duì)伍也得到了發(fā)展，導(dǎo)致護(hù)理學(xué)分支重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理學(xué)的產(chǎn)生。學(xué)分支重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理學(xué)的產(chǎn)生。19581958年美國(guó)巴年美國(guó)巴的摩爾醫(yī)院麻醉科醫(yī)師的摩爾醫(yī)院麻醉科醫(yī)師SafarSafar也建立了一個(gè)專業(yè)也建立了一個(gè)專

5、業(yè)性的監(jiān)護(hù)單位，并正式命名性的監(jiān)護(hù)單位，并正式命名危重癥監(jiān)護(hù)病房危重癥監(jiān)護(hù)病房。至至19921992年，僅美國(guó)已大約有年，僅美國(guó)已大約有74347434個(gè)這樣的治療個(gè)這樣的治療單位。隨著單位。隨著ICU發(fā)展，根據(jù)醫(yī)院各發(fā)展，根據(jù)醫(yī)院各臨床?？婆R床專科危重危重患者的需要，至今患者的需要，至今ICU常見(jiàn)的分類有呼吸監(jiān)護(hù)病常見(jiàn)的分類有呼吸監(jiān)護(hù)病房房(R(R ICU) )，冠心病監(jiān)護(hù)病房，冠心病監(jiān)護(hù)病房(C(C ICU) )，外科監(jiān)，外科監(jiān)護(hù)病房護(hù)病房(S(S ICU) )和內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房和內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房(M(M ICU) )。在少。在少于于200200張病床的小型醫(yī)院中，一般只有中心性的張病床的小型醫(yī)院

6、中，一般只有中心性的ICU。8 美國(guó)有專門(mén)執(zhí)照的危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生，美國(guó)有專門(mén)執(zhí)照的危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生，其中其中2/3是內(nèi)科醫(yī)生，其余是麻醉科，兒是內(nèi)科醫(yī)生，其余是麻醉科，兒科，和外科醫(yī)生。內(nèi)科醫(yī)生中，約科，和外科醫(yī)生。內(nèi)科醫(yī)生中，約90%是肺科醫(yī)生，但沒(méi)有經(jīng)過(guò)多專業(yè)的訓(xùn)練是肺科醫(yī)生，但沒(méi)有經(jīng)過(guò)多專業(yè)的訓(xùn)練或在其他的專門(mén)的或在其他的專門(mén)的ICU內(nèi)培訓(xùn)，因而內(nèi)培訓(xùn)，因而191990年美國(guó)危重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)建議資格委員會(huì)年美國(guó)危重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)建議資格委員會(huì)要求參加工作的醫(yī)生必須有要求參加工作的醫(yī)生必須有1 1個(gè)月外科個(gè)月外科ICU輪訓(xùn)。輪訓(xùn)。 9 ICUICU的特點(diǎn)和任務(wù)的特點(diǎn)和任務(wù) ICU的的特點(diǎn)特點(diǎn)：救治極

7、危重的患者，擁：救治極危重的患者，擁有高尖科技和貴重的醫(yī)療儀器設(shè)備，有有高尖科技和貴重的醫(yī)療儀器設(shè)備，有熟練掌握這些現(xiàn)代化儀器設(shè)備的專門(mén)醫(yī)熟練掌握這些現(xiàn)代化儀器設(shè)備的專門(mén)醫(yī)療醫(yī)師人員隊(duì)伍。療醫(yī)師人員隊(duì)伍。ICU是應(yīng)用現(xiàn)代化醫(yī)是應(yīng)用現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)理論，利用高科技現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備，學(xué)理論，利用高科技現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備，對(duì)危重病人臟器功能進(jìn)行集中的監(jiān)測(cè)，對(duì)危重病人臟器功能進(jìn)行集中的監(jiān)測(cè)，控制其變化和改善其功能，使患者渡過(guò)控制其變化和改善其功能，使患者渡過(guò)危險(xiǎn)關(guān)。各種先進(jìn)技術(shù)在監(jiān)測(cè)和治療護(hù)危險(xiǎn)關(guān)。各種先進(jìn)技術(shù)在監(jiān)測(cè)和治療護(hù)理中匯集，構(gòu)成理中匯集，構(gòu)成ICU一大特色。一大特色。 10 任務(wù)：任務(wù)：危重癥監(jiān)護(hù)早期的

8、焦點(diǎn)是在于危重癥監(jiān)護(hù)早期的焦點(diǎn)是在于心肺損害的問(wèn)題。心肺損害的問(wèn)題。Intensive care原意是原意是強(qiáng)化的或長(zhǎng)時(shí)間生命支持，以強(qiáng)化的或長(zhǎng)時(shí)間生命支持，以“心肺復(fù)心肺復(fù)蘇蘇”(cpr)為基礎(chǔ)。從基礎(chǔ)生命支持為基礎(chǔ)。從基礎(chǔ)生命支持(bls)到高級(jí)生命支持到高級(jí)生命支持(als)；此外也包括了緊；此外也包括了緊急呼吸復(fù)蘇、緊急心臟復(fù)蘇至延續(xù)的或急呼吸復(fù)蘇、緊急心臟復(fù)蘇至延續(xù)的或強(qiáng)化的呼吸復(fù)蘇和心臟復(fù)蘇。使病人自強(qiáng)化的呼吸復(fù)蘇和心臟復(fù)蘇。使病人自然的或通過(guò)藥物和外科治療恢復(fù)器官功然的或通過(guò)藥物和外科治療恢復(fù)器官功能從而使傳統(tǒng)觀念認(rèn)為能從而使傳統(tǒng)觀念認(rèn)為“臨床終末期臨床終末期”或或“臨床死亡臨床

9、死亡”的病人逆轉(zhuǎn)。的病人逆轉(zhuǎn)。 11二、二、ICU的病室管理的病室管理 一、收治病人范圍一、收治病人范圍 所有需要監(jiān)測(cè)及臟器功能支持設(shè)備、隨時(shí)有危及所有需要監(jiān)測(cè)及臟器功能支持設(shè)備、隨時(shí)有危及生命可能的病人均為生命可能的病人均為ICU收治對(duì)象。主要包括：收治對(duì)象。主要包括：1、心肌梗塞、持續(xù)性或不穩(wěn)定性心絞痛，、心肌梗塞、持續(xù)性或不穩(wěn)定性心絞痛，度房度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心律失常。室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心律失常。2、各種類型休克、循環(huán)衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、各種類型休克、循環(huán)衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。）。3、呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征、呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性肺水

10、腫、肺梗塞、慢性阻塞性肺疾）、急性肺水腫、肺梗塞、慢性阻塞性肺疾?。ú。–OPD）、重癥哮喘、重癥感染。）、重癥哮喘、重癥感染。4、肝、腎功能衰竭，消化道大出血。、肝、腎功能衰竭，消化道大出血。5、嚴(yán)重創(chuàng)傷、重大手術(shù)治療后、重癥肌無(wú)力。、嚴(yán)重創(chuàng)傷、重大手術(shù)治療后、重癥肌無(wú)力。 專科?？艻CU可在收治病種上有自己的特點(diǎn)。一般平均可在收治病種上有自己的特點(diǎn)。一般平均住住ICU時(shí)間時(shí)間35d，病情復(fù)雜者，病情復(fù)雜者24W。 12二、探視制度二、探視制度 ICU病室原則上取消陪伴，如因病情需要與家屬商病室原則上取消陪伴，如因病情需要與家屬商談，必須保證很快取得聯(lián)系病人家屬可留下電話、談，必須保證很快取

11、得聯(lián)系病人家屬可留下電話、地址或在病室外等候。探視時(shí)間每天地址或在病室外等候。探視時(shí)間每天1030min。 對(duì)病人及家屬必須遵循此探視規(guī)定的心理反應(yīng)，還對(duì)病人及家屬必須遵循此探視規(guī)定的心理反應(yīng)，還未做過(guò)詳細(xì)調(diào)研。但據(jù)觀察，雙方對(duì)每天十幾分鐘的未做過(guò)詳細(xì)調(diào)研。但據(jù)觀察，雙方對(duì)每天十幾分鐘的探視時(shí)間十分珍惜。最佳滿足醫(yī)護(hù)、病人及家屬三方探視時(shí)間十分珍惜。最佳滿足醫(yī)護(hù)、病人及家屬三方需要的規(guī)定尚需進(jìn)一步探討。需要的規(guī)定尚需進(jìn)一步探討。三、住院費(fèi)用三、住院費(fèi)用 ICU病室的住院費(fèi)用較高，除基本的住房、一般治病室的住院費(fèi)用較高，除基本的住房、一般治療護(hù)理費(fèi)外，特殊監(jiān)測(cè)的收費(fèi)如：監(jiān)護(hù)儀、呼吸器、療護(hù)理費(fèi)外

12、，特殊監(jiān)測(cè)的收費(fèi)如：監(jiān)護(hù)儀、呼吸器、心輸出量計(jì)算機(jī)、氣囊漂浮導(dǎo)管等，因使用材料昂貴，心輸出量計(jì)算機(jī)、氣囊漂浮導(dǎo)管等，因使用材料昂貴，來(lái)源困難，開(kāi)支很大，是住院費(fèi)用高昂的主要原因之來(lái)源困難，開(kāi)支很大，是住院費(fèi)用高昂的主要原因之一。加之經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后醫(yī)護(hù)人員的加強(qiáng)監(jiān)測(cè)護(hù)理，使一。加之經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后醫(yī)護(hù)人員的加強(qiáng)監(jiān)測(cè)護(hù)理，使醫(yī)療、護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有了相應(yīng)提高。醫(yī)療、護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有了相應(yīng)提高。 13 四、設(shè)備和人員四、設(shè)備和人員 ICU的設(shè)備必須配有床邊監(jiān)護(hù)儀、中心監(jiān)護(hù)的設(shè)備必須配有床邊監(jiān)護(hù)儀、中心監(jiān)護(hù)儀、多功能呼吸治療機(jī)、麻醉機(jī)、心電圖機(jī)、儀、多功能呼吸治療機(jī)、麻醉機(jī)、心電圖機(jī)、除顫儀、起搏器、輸液泵、微量

13、注射器、氣管除顫儀、起搏器、輸液泵、微量注射器、氣管插管及氣管切開(kāi)所需急救器材。在條件較好的插管及氣管切開(kāi)所需急救器材。在條件較好的醫(yī)院，還配有血?dú)夥治鰞x、微型電子計(jì)算機(jī)、醫(yī)院，還配有血?dú)夥治鰞x、微型電子計(jì)算機(jī)、腦電圖機(jī)、腦電圖機(jī)、B超機(jī)、床旁超機(jī)、床旁X線機(jī)、血液透析器、線機(jī)、血液透析器、動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏器、血尿常規(guī)分析儀、血液生動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏器、血尿常規(guī)分析儀、血液生化分析儀等?；治鰞x等。 由于由于ICU是在現(xiàn)化醫(yī)療裝備下對(duì)病情相當(dāng)危是在現(xiàn)化醫(yī)療裝備下對(duì)病情相當(dāng)危重的患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，因此，在重的患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，因此，在ICU里工作里工作的人員，必須具備厚實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)，的人員，必

14、須具備厚實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)，有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)變能力強(qiáng)，并能掌握有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)變能力強(qiáng)，并能掌握復(fù)雜儀器的操作。復(fù)雜儀器的操作。 14三、危重癥監(jiān)護(hù)的內(nèi)容三、危重癥監(jiān)護(hù)的內(nèi)容 危重患者危重患者病情嚴(yán)重、變化快，隨時(shí)可能發(fā)生生病情嚴(yán)重、變化快，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)。命危險(xiǎn)。 病情觀察是臨床工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。醫(yī)師、病情觀察是臨床工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。醫(yī)師、護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化，通過(guò)分秒必爭(zhēng)的搶護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化，通過(guò)分秒必爭(zhēng)的搶救和細(xì)致的生理心理護(hù)理，對(duì)患者的預(yù)后、轉(zhuǎn)救和細(xì)致的生理心理護(hù)理，對(duì)患者的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸，起著至關(guān)重要的作用。歸，起著至關(guān)重要的作用。15一般狀況的觀察

15、面容與表情：急性面容、痛苦面容、病危面容、貧血面容等 體位：病情與體位有密切關(guān)系 皮膚與粘膜：顏色、溫度、濕度、彈性、出汗及有無(wú)出血、水腫、淺表靜脈充盈等16 嘔吐物：次數(shù)、發(fā)生時(shí)間、方式、性狀、量、顏色、氣味及伴隨癥狀如腹脹、腹痛。 排泄物：包括汗液、痰液、尿、大便等，注意觀察其性狀、量、色、次數(shù)、氣味。1718生命體征的監(jiān)測(cè)生命體征的監(jiān)測(cè) 生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。 正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定。當(dāng)病情危重時(shí)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。 19體體 溫溫 體溫應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。 若體溫低于35或突

16、然升高達(dá)40以上提示病情嚴(yán)重。 20心率和脈搏心率和脈搏 反映病情變化的敏感指標(biāo) 心率下降是病情危重的信號(hào)，心率增快受較多因素的影響，特異性差。 脈搏應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。 如脈搏少于60次/min或多于140次/min 或出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化或嚴(yán)重。21呼呼 吸吸 呼吸應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻，輔助呼吸機(jī)運(yùn)動(dòng)等。 若出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸，成人呼吸頻率超過(guò)40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。 22血壓和循環(huán)狀態(tài)血壓和循環(huán)狀態(tài) 應(yīng)注意觀察血壓的高低、脈壓差的大小、不同部位血壓差異，還應(yīng)特別注意血壓變化的原因。

17、 對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。 循環(huán)功能障礙是影響預(yù)后的主要因素。 循環(huán)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)包括循環(huán)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)包括BP、心率、心律、脈搏、心率、心律、脈搏、皮膚、尿量等。皮膚、尿量等。 要考慮機(jī)械通氣（Vt、PEEP、Pplat）對(duì)血壓的影響。23特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查或藥物治療的觀察 纖支鏡檢查、各種穿刺、各種造影這些纖支鏡檢查、各種穿刺、各種造影這些特殊檢查后應(yīng)注意重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)，特殊檢查后應(yīng)注意重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)，防止并發(fā)癥發(fā)生。防止并發(fā)癥發(fā)生。 如：鎖骨下動(dòng)、靜靜穿刺后，應(yīng)注意有如：鎖骨下動(dòng)、靜靜穿刺后，應(yīng)注意有無(wú)胸悶、呼吸困難和局部血腫。無(wú)胸悶、呼吸困難和局部血腫。

18、麻醉或鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用后病人的神志、麻醉或鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用后病人的神志、呼吸、血壓變化等。呼吸、血壓變化等。24 血?dú)夥治?、組織氧合、氣體交換效率監(jiān)血?dú)夥治觥⒔M織氧合、氣體交換效率監(jiān)測(cè)測(cè) PvOPvO2 2 36 3640mmHg40mmHg， SvOSvO2 2737383%83% 氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 OI OI）430430560560 經(jīng)皮血氧飽和度（經(jīng)皮血氧飽和度（SpOSpO2 2） 肺功能監(jiān)測(cè)肺功能監(jiān)測(cè) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) CVPCVP，PAWPPAWP 細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè) X-X-線檢查監(jiān)測(cè)線檢查監(jiān)測(cè)25 四、機(jī)械通氣及其監(jiān)測(cè)四、機(jī)械

19、通氣及其監(jiān)測(cè)26呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 上呼吸道功能上呼吸道功能氣體進(jìn)入肺的通道氣體進(jìn)入肺的通道鼻腔起過(guò)濾，濕化及加熱吸入氣體，從而維持呼吸道鼻腔起過(guò)濾，濕化及加熱吸入氣體，從而維持呼吸道及全身溫度的作用。及全身溫度的作用。 下呼吸道功能下呼吸道功能氣體通道氣體通道完成氣體交換完成氣體交換27呼呼 吸吸 道道管道管道 + 氣囊氣囊模式模式 氣道氣道 (Tube) 肺泡肺泡 (Balloon)28呼吸過(guò)程呼吸過(guò)程呼氣呼氣吸氣吸氣29吸吸 氣氣 的的 前前 提提 A: Pressure In 自主呼吸 B: Pressure Out 機(jī)械通氣InOutGas Flow30肺泡壓力變化肺泡壓力變化：正壓通

20、氣和自主呼吸的對(duì)比吸氣吸氣正壓通氣正壓通氣自主呼吸自主呼吸Pt31自主呼吸自主呼吸 胸廓容積增加時(shí)，胸廓容積增加時(shí)，胸內(nèi)壓下降胸內(nèi)壓下降 從肺尖到肺底部胸從肺尖到肺底部胸內(nèi)負(fù)壓梯度逐漸增內(nèi)負(fù)壓梯度逐漸增加加 灌注良好的肺底部灌注良好的肺底部通氣較好通氣較好 通氣通氣/血流比匹配血流比匹配32正壓通氣正壓通氣 正壓通氣正壓通氣概念：在機(jī)械通氣過(guò)程中呼吸機(jī)提供的概念：在機(jī)械通氣過(guò)程中呼吸機(jī)提供的通氣壓力高于大氣壓。通氣壓力高于大氣壓。正壓通氣改變了機(jī)體的正常生理狀況，正壓通氣改變了機(jī)體的正常生理狀況，因此應(yīng)用時(shí)必須對(duì)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)以因此應(yīng)用時(shí)必須對(duì)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)以保證安全。保證安全。33正壓通

21、氣正壓通氣 在整個(gè)呼吸過(guò)程中胸在整個(gè)呼吸過(guò)程中胸內(nèi)壓始終為正壓內(nèi)壓始終為正壓 氣流會(huì)選擇阻力較小氣流會(huì)選擇阻力較小的氣道的氣道 氣體在肺內(nèi)分布于非氣體在肺內(nèi)分布于非重力依賴區(qū)，灌注不重力依賴區(qū)，灌注不好的區(qū)域好的區(qū)域 通氣通氣/血流比失調(diào)血流比失調(diào)34通氣參數(shù)通氣參數(shù) 壓力 Pressure 容量 Volume 時(shí)間 Time 流量 Flow35呼吸機(jī)氣道壓力的監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)氣道壓力的監(jiān)測(cè) 峰值壓力峰值壓力呼吸機(jī)送氣過(guò)程中的最高壓力呼吸機(jī)送氣過(guò)程中的最高壓力 容量控制通氣時(shí)取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰容量控制通氣時(shí)取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流速和氣流模式值流速和氣流模式 壓力控

22、制通氣時(shí)，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近壓力控制通氣時(shí)，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近 平臺(tái)壓力平臺(tái)壓力 平臺(tái)壓力為吸氣末屏氣平臺(tái)壓力為吸氣末屏氣0.50.5秒（吸氣和呼氣閥關(guān)閉，氣流為秒（吸氣和呼氣閥關(guān)閉，氣流為零）時(shí)的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近零）時(shí)的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近 壓力控制通氣時(shí)，如吸氣最后壓力控制通氣時(shí)，如吸氣最后0.50.5秒的氣流流速為零，則預(yù)秒的氣流流速為零，則預(yù)設(shè)壓力即為平臺(tái)壓力設(shè)壓力即為平臺(tái)壓力 36呼吸機(jī)氣道壓力的監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)氣道壓力的監(jiān)測(cè) 平均壓力平均壓力 整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺

23、泡壓力肺泡壓力 呼氣末壓力呼氣末壓力呼氣即將結(jié)束時(shí)的壓力，等于大氣壓或呼氣末正呼氣即將結(jié)束時(shí)的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓壓 在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓力，則與內(nèi)在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓力，則與內(nèi)源性呼氣末正壓有關(guān)源性呼氣末正壓有關(guān) 當(dāng)吸氣延長(zhǎng)、呼氣縮短時(shí)，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為當(dāng)吸氣延長(zhǎng)、呼氣縮短時(shí)，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力正壓，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力 37氣道阻力氣道阻力 氣體在氣道內(nèi)流動(dòng)時(shí)所受到的阻力氣體在氣道內(nèi)流動(dòng)時(shí)所受到的阻力 機(jī)械通氣過(guò)程氣道阻力的影響因素機(jī)械通氣過(guò)程氣道阻力的影響因素 氣道的長(zhǎng)度和直徑氣道的長(zhǎng)度和直徑 氣道的彈性氣道的彈性 氣管插管

24、及呼吸管路氣管插管及呼吸管路38“管管道道的的特性特性”P(pán)ressure difference = Flow Rate x Resistance of the TubeR = D D PD D FR =8 L visc.p p r 4氣氣 道道 阻阻 力力39氣道阻力氣道阻力 臨床上氣道阻力增加的常見(jiàn)因素 COPD 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 ，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺氣腫，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺氣腫 炎癥炎癥 喉氣管支氣管炎喉氣管支氣管炎 會(huì)厭炎會(huì)厭炎 肺炎肺炎 機(jī)械性原因機(jī)械性原因 異物異物 腫瘤腫瘤 出血出血 氣管插管氣管插管 呼吸管路扭曲或積水呼吸管路扭曲或積水40氣道阻力氣道阻力 氣

25、道阻力正常值：氣道阻力正常值： 在流速在流速(V)=30L/min時(shí)時(shí) 氣道阻力氣道阻力(Raw)=0.62.4cmH2O/L/sec 對(duì)于氣管插管的病人，影響氣道阻力的原因?qū)τ跉夤懿骞艿牟∪?，影響氣道阻力的原?插管的長(zhǎng)度及直徑插管的長(zhǎng)度及直徑41肺容量肺容量q 潮氣量潮氣量(TV)：靜息狀態(tài)每次吸入和呼出的氣量。：靜息狀態(tài)每次吸入和呼出的氣量。成人成人400500mlq 補(bǔ)吸氣量補(bǔ)吸氣量(IRV)(IRV)：平靜吸氣后再吸入的氣量。：平靜吸氣后再吸入的氣量。 正常成人正常成人250025002600ml2600mlq 深吸氣量深吸氣量(IC)：平靜呼氣后能吸入的最大氣量：平靜呼氣后能吸入的

26、最大氣量IC=TV+IRVq 補(bǔ)呼氣量補(bǔ)呼氣量(ERV)：平靜呼氣后所能呼出的最大氣：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量量42肺容量肺容量q功能殘氣量功能殘氣量(FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣 量。量。FRC=RC+ERV穩(wěn)定肺泡氣體分壓，減少呼吸間歇時(shí)對(duì)肺泡內(nèi)氣體交換穩(wěn)定肺泡氣體分壓，減少呼吸間歇時(shí)對(duì)肺泡內(nèi)氣體交換的影響的影響q殘氣量殘氣量(RC)：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量可防止呼氣末期肺泡將完全陷閉（動(dòng)可防止呼氣末期肺泡將完全陷閉（動(dòng)-靜脈分流）靜脈分流）FRC增加提示肺泡擴(kuò)張，增加提示肺泡擴(kuò)張，F(xiàn)RC減少說(shuō)明肺泡縮小或陷閉減少說(shuō)明肺泡縮小或陷

27、閉43肺容量肺容量q肺活量肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量。：最大吸氣后能呼出的最大氣量。VC=IRV+TV+ERV。正常成人正常成人4500mlq肺總?cè)萘糠慰側(cè)萘?TLC)：深吸氣后肺內(nèi)所含的氣量：深吸氣后肺內(nèi)所含的氣量TLC=VC+RC44肺容量肺容量45順應(yīng)性（compliance）“氣囊氣囊的的特性特性”Volume Change = Pressure Difference x Compliance of the BalloonVolumePressureD D VD D PC = D D VD D P46順應(yīng)性（compliance）C順應(yīng)性（compliance）V容量變

28、化P壓力變化PVCDD)(PEEPPVCPlatTstat)(PEEPPVCPeakTdyn單位壓力下容量的變化單位壓力下容量的變化靜態(tài)順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性 動(dòng)態(tài)順應(yīng)性動(dòng)態(tài)順應(yīng)性 Cs = 40 60L / cmH2O CD = 30 40L / cmH2O47順應(yīng)性 臨床上降低肺順應(yīng)性的常見(jiàn)因素臨床上降低肺順應(yīng)性的常見(jiàn)因素 靜態(tài)順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性： 肥胖肥胖 痰液滯留痰液滯留 肺不張肺不張 ARDS 張力性氣胸張力性氣胸 動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：動(dòng)態(tài)順應(yīng)性： 支氣管痙攣支氣管痙攣 氣道阻塞氣道阻塞 氣管插管扭曲氣管插管扭曲48呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè) 臨床上常以方波型定容通氣作為測(cè)量肺順應(yīng)性和臨床上常以方波型

29、定容通氣作為測(cè)量肺順應(yīng)性和氣道阻力的氣道阻力的金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080 60 40 20020-804060V.04812s261049機(jī)械通氣機(jī)械通氣 當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱為機(jī)械通氣支持（稱為機(jī)械通氣支持（Mechanically ventilatory support）。）。 只是一種支持療法，不能消除呼吸衰竭的病因，只是一種支持療法，不能消除呼吸衰竭的病因，只為采取針對(duì)呼吸

30、衰竭病因的各種治療爭(zhēng)取時(shí)間只為采取針對(duì)呼吸衰竭病因的各種治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件。和創(chuàng)造條件。50人工氣道的建立人工氣道的建立q氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)q氣管插管氣管插管經(jīng)口經(jīng)口經(jīng)鼻經(jīng)鼻51基本定義 通氣機(jī)（通氣機(jī)（Ventilator） 一種通氣用的器具，尤其是指用于送入新鮮空氣和排出污濁空氣一種通氣用的器具，尤其是指用于送入新鮮空氣和排出污濁空氣的裝置和管道。美國(guó)新世界詞典（的裝置和管道。美國(guó)新世界詞典（The New World Dictionary） 為增加或代替病人的自主通氣而設(shè)計(jì)的一種裝置。美國(guó)胸科醫(yī)為增加或代替病人的自主通氣而設(shè)計(jì)的一種裝置。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（師學(xué)會(huì)（The America

31、n College of Chest Physicians） 呼吸機(jī)（器）（呼吸機(jī)（器）（Respirator） 諸如罩在口或口鼻上，用以防止有害物質(zhì)吸入，溫?zé)嵛肟諝獾闹T如罩在口或口鼻上，用以防止有害物質(zhì)吸入，溫?zé)嵛肟諝獾木W(wǎng)罩一類的裝置網(wǎng)罩一類的裝置 進(jìn)行人工呼吸的裝置進(jìn)行人工呼吸的裝置 氣體面罩氣體面罩52機(jī)械通氣的適應(yīng)證機(jī)械通氣的適應(yīng)證 低通氣量 低氧血癥 呼吸疲勞 氣道保護(hù) 53低通氣量低通氣量 應(yīng)以應(yīng)以動(dòng)脈動(dòng)脈pH而不是以而不是以PaCO2來(lái)評(píng)估通氣量的治來(lái)評(píng)估通氣量的治療結(jié)果。療結(jié)果。 低通氣量導(dǎo)致動(dòng)脈低通氣量導(dǎo)致動(dòng)脈pH低于低于7.30，應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣。，應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣。 如在

32、較高或較低如在較高或較低pH時(shí)出現(xiàn)病人疲乏和發(fā)生并發(fā)時(shí)出現(xiàn)病人疲乏和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)也考慮迅速進(jìn)行機(jī)械通氣癥時(shí)也考慮迅速進(jìn)行機(jī)械通氣 。54低氧血癥低氧血癥 所有所有低氧血癥低氧血癥 病人均應(yīng)供氧。病人均應(yīng)供氧。 因肺不張、肺水腫或兩者綜合作用所導(dǎo)致的因肺不張、肺水腫或兩者綜合作用所導(dǎo)致的低低氧性呼吸功能衰竭氧性呼吸功能衰竭的病人，可考慮行面罩的病人，可考慮行面罩持續(xù)持續(xù)氣道正壓（氣道正壓（CPAP）供氧。供氧。 嚴(yán)重低氧血癥（嚴(yán)重低氧血癥（SpO290%）而對(duì)多種保守治）而對(duì)多種保守治療無(wú)反應(yīng)的病人，應(yīng)行氣管內(nèi)插管及機(jī)械通氣。療無(wú)反應(yīng)的病人，應(yīng)行氣管內(nèi)插管及機(jī)械通氣。55呼吸疲勞呼吸疲勞 呼吸做

33、功過(guò)度時(shí)，應(yīng)在氣體交換功能發(fā)生異常呼吸做功過(guò)度時(shí)，應(yīng)在氣體交換功能發(fā)生異常之前進(jìn)行機(jī)械通氣之前進(jìn)行機(jī)械通氣 呼吸過(guò)快呼吸過(guò)快 呼吸困難呼吸困難 輔助呼吸肌參與呼吸輔助呼吸肌參與呼吸 鼻翼扇動(dòng)鼻翼扇動(dòng) 出汗出汗 心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速56氣道保護(hù)氣道保護(hù) 需氣管插管來(lái)保護(hù)氣道的病人（如精神抑制、需氣管插管來(lái)保護(hù)氣道的病人（如精神抑制、誤吸危險(xiǎn)增加），誤吸危險(xiǎn)增加），盡管盡管尚未出現(xiàn)呼吸異常也可尚未出現(xiàn)呼吸異常也可使用機(jī)械通氣使用機(jī)械通氣 人工氣道人工氣道并不是并不是機(jī)械通氣的絕對(duì)適應(yīng)證，例如，機(jī)械通氣的絕對(duì)適應(yīng)證，例如，許多長(zhǎng)期氣管造口的病人并不需要機(jī)械通氣許多長(zhǎng)期氣管造口的病人并不需要機(jī)械通氣 57

34、機(jī)械通氣目的 提供足夠的肺泡通氣（提供足夠的肺泡通氣（PaCO2） 提供足夠氧合提供足夠氧合 應(yīng)用呼氣末正壓（應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP），以維持肺），以維持肺泡復(fù)張泡復(fù)張 （recruitment） 避免肺泡過(guò)度膨脹避免肺泡過(guò)度膨脹 避免內(nèi)源性避免內(nèi)源性PEEP（auto-PEEP） 盡可能用最低吸入氧濃度達(dá)到最佳氧合盡可能用最低吸入氧濃度達(dá)到最佳氧合58呼吸機(jī)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖59呼吸機(jī)系統(tǒng) 呼吸機(jī)由呼吸機(jī)由氣壓氣壓和和電力電力為動(dòng)力。氣壓提供膨張肺所需能量，為動(dòng)力。氣壓提供膨張肺所需能量，氣流可通過(guò)電子設(shè)備（微處理器）控制氣流可通過(guò)電子設(shè)備（微處理器）控制 吸氣閥在吸氣相時(shí)控制流量和壓力，呼氣閥在吸

35、氣相時(shí)關(guān)吸氣閥在吸氣相時(shí)控制流量和壓力，呼氣閥在吸氣相時(shí)關(guān)閉閉 呼氣閥控制呼氣閥控制PEEP，在呼氣相時(shí)吸氣閥關(guān)閉，在呼氣相時(shí)吸氣閥關(guān)閉 呼吸機(jī)環(huán)路為呼吸機(jī)與病人之間運(yùn)送氣流呼吸機(jī)環(huán)路為呼吸機(jī)與病人之間運(yùn)送氣流 由于氣體可壓縮和環(huán)路有彈性，呼吸機(jī)提供的氣體容量有一部分并未被由于氣體可壓縮和環(huán)路有彈性，呼吸機(jī)提供的氣體容量有一部分并未被病人吸入。此壓縮容量約為病人吸入。此壓縮容量約為34ml/cmH2O。有些呼吸機(jī)對(duì)此有代償功能，。有些呼吸機(jī)對(duì)此有代償功能，有些則沒(méi)有。有些則沒(méi)有。 病人重復(fù)吸入環(huán)路內(nèi)容量為機(jī)械無(wú)效腔，它應(yīng)小于病人重復(fù)吸入環(huán)路內(nèi)容量為機(jī)械無(wú)效腔，它應(yīng)小于50ml。60呼吸機(jī)系統(tǒng)呼

36、吸機(jī)系統(tǒng) 氣體情況氣體情況 細(xì)菌過(guò)濾器應(yīng)置于環(huán)路的細(xì)菌過(guò)濾器應(yīng)置于環(huán)路的吸氣端吸氣端和和呼氣端呼氣端 吸入氣體應(yīng)主動(dòng)或被動(dòng)地進(jìn)行濕化吸入氣體應(yīng)主動(dòng)或被動(dòng)地進(jìn)行濕化 主動(dòng)濕化器將吸入氣體經(jīng)過(guò)一個(gè)加熱的水箱進(jìn)行濕化，主動(dòng)濕化器將吸入氣體經(jīng)過(guò)一個(gè)加熱的水箱進(jìn)行濕化，有些主動(dòng)濕化器采用加熱環(huán)路以減少環(huán)路內(nèi)凝結(jié)水滴有些主動(dòng)濕化器采用加熱環(huán)路以減少環(huán)路內(nèi)凝結(jié)水滴 被動(dòng)濕化器（人工鼻）置于呼吸機(jī)環(huán)路與病人之間。被動(dòng)濕化器（人工鼻）置于呼吸機(jī)環(huán)路與病人之間?？苫厥蘸舫鰵獾臒崃考皾穸?，再轉(zhuǎn)至吸入系統(tǒng)。被動(dòng)可回收呼出氣的熱量及濕度，再轉(zhuǎn)至吸入系統(tǒng)。被動(dòng)濕化對(duì)多數(shù)病人效果良好，但比主動(dòng)濕化效果差，它濕化對(duì)多數(shù)病人效

37、果良好，但比主動(dòng)濕化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加機(jī)械無(wú)效腔可增加吸入及呼出阻力，增加機(jī)械無(wú)效腔 在吸氣環(huán)路近病人端（或應(yīng)用被動(dòng)濕化器時(shí)氣管導(dǎo)管在吸氣環(huán)路近病人端（或應(yīng)用被動(dòng)濕化器時(shí)氣管導(dǎo)管近端）可見(jiàn)水滴，表明吸入氣濕化程度充分近端）可見(jiàn)水滴，表明吸入氣濕化程度充分 61機(jī)械通氣分類機(jī)械通氣分類 負(fù)壓還是正壓通氣 有創(chuàng)還是無(wú)創(chuàng)通氣 完全還是部分通氣 62負(fù)壓還是正壓通氣 鐵肺（iron lung）和胸甲（chest cuirass）可于吸氣相在胸廓周?chē)纬韶?fù)壓，雖然這些裝置對(duì)有些患神經(jīng)肌肉疾病需長(zhǎng)期機(jī)械通氣的病人有用，但在ICU已經(jīng)不再應(yīng)用。 正壓通氣指在吸氣相對(duì)氣道施以正壓。正壓機(jī)械通

38、氣幾乎是ICU專用的。 在正壓通氣和負(fù)壓通氣中，呼氣均是被動(dòng)的。 63有創(chuàng)還是無(wú)創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣通過(guò)氣管內(nèi)導(dǎo)管或氣管造口導(dǎo)管進(jìn) 行 在大多數(shù)重癥病人中，通過(guò)人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣是標(biāo)準(zhǔn)方法64有創(chuàng)還是無(wú)創(chuàng)通氣 有些可有些可迅速恢復(fù)迅速恢復(fù)的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期或急性充血性心衰，可成功地進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣或急性充血性心衰，可成功地進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPVNPPV）無(wú)創(chuàng)通氣可鼻面罩（無(wú)創(chuàng)通氣可鼻面罩（nasal masknasal mask）或口鼻面罩）或口鼻面罩（oronasal maskoronasal mask）?？诒敲嬲殖Ｓ糜诩毙院粑В？诒敲嬲殖?/p>

39、用于急性呼吸困難的病人（此種病人常經(jīng)口漏氣）難的病人（此種病人常經(jīng)口漏氣）盡管盡管NPPVNPPV常采用便攜式壓力呼吸機(jī)，但任何呼常采用便攜式壓力呼吸機(jī)，但任何呼吸機(jī)均可進(jìn)行此項(xiàng)治療吸機(jī)均可進(jìn)行此項(xiàng)治療壓力支持通氣最常用于壓力支持通氣最常用于NPPVNPPV 然而，很多病人并不適合用NPPV。65無(wú)創(chuàng)正壓通氣 適應(yīng)證呼吸窘迫伴呼吸困難，輔助呼吸肌參與做功，呼吸窘迫伴呼吸困難，輔助呼吸肌參與做功，腹部運(yùn)動(dòng)反常腹部運(yùn)動(dòng)反常 pH7.35pH45mmHg45mmHg（6.0kPa6.0kPa） 呼吸頻率呼吸頻率25/min25/min 66無(wú)創(chuàng)正壓通氣 相對(duì)禁忌證 呼吸停止呼吸停止 心血管狀態(tài)不穩(wěn)定

40、心血管狀態(tài)不穩(wěn)定 病人不合作病人不合作 面部、食管、胃手術(shù)面部、食管、胃手術(shù) 顱面創(chuàng)傷或燒傷顱面創(chuàng)傷或燒傷 誤吸危險(xiǎn)性大誤吸危險(xiǎn)性大 無(wú)法保護(hù)氣道無(wú)法保護(hù)氣道 上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)病變上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)病變 極度焦慮極度焦慮 過(guò)度肥胖過(guò)度肥胖 分泌物多分泌物多67完全還是部分通氣 完全通氣支持 在病人和呼吸機(jī)無(wú)相互作用情況下提供全部在病人和呼吸機(jī)無(wú)相互作用情況下提供全部分鐘通氣量分鐘通氣量 多需進(jìn)行鎮(zhèn)靜，有時(shí)需用神經(jīng)肌阻滯藥。多需進(jìn)行鎮(zhèn)靜，有時(shí)需用神經(jīng)肌阻滯藥。 多用于患嚴(yán)重呼吸衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、多用于患嚴(yán)重呼吸衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、已穩(wěn)定的復(fù)合急性損傷和所有應(yīng)用肌肉松弛已穩(wěn)定的復(fù)合急性損傷

41、和所有應(yīng)用肌肉松弛藥的病人藥的病人 68完全還是部分通氣 部分通氣支持 只提供部分分鐘通氣量，而其余部分由病人自只提供部分分鐘通氣量，而其余部分由病人自主呼吸（主呼吸（inspiratory effortsinspiratory efforts）提供，此時(shí)病人與）提供，此時(shí)病人與呼吸機(jī)之間的相互作用十分重要呼吸機(jī)之間的相互作用十分重要 可用于患輕度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢復(fù)期可用于患輕度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢復(fù)期的病人（如試脫機(jī)期間）的病人（如試脫機(jī)期間） 優(yōu)點(diǎn)：避免長(zhǎng)期機(jī)械通氣造成的肌肉萎縮，保優(yōu)點(diǎn)：避免長(zhǎng)期機(jī)械通氣造成的肌肉萎縮，保存通氣驅(qū)動(dòng)和呼吸方式，減少鎮(zhèn)靜藥及神經(jīng)肌存通氣驅(qū)動(dòng)和呼吸

42、方式，減少鎮(zhèn)靜藥及神經(jīng)肌阻滯藥需求量，對(duì)正壓通氣有較好的血流動(dòng)力阻滯藥需求量，對(duì)正壓通氣有較好的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)學(xué)反應(yīng) 69切換類型 觸發(fā)切換（吸氣）觸發(fā)切換（吸氣） 控制切換（呼氣）控制切換（呼氣）70觸發(fā)切換吸氣 觸發(fā)切換是指如何啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣 外部觸發(fā)：手動(dòng)通氣外部觸發(fā)：手動(dòng)通氣 內(nèi)部觸發(fā)內(nèi)部觸發(fā) 無(wú)自主呼吸無(wú)自主呼吸 有自主呼吸有自主呼吸71觸發(fā)切換吸氣 病人沒(méi)有自主呼吸時(shí)：時(shí)間循環(huán)切換 當(dāng)病人開(kāi)始呼吸時(shí)，呼吸機(jī)對(duì)壓力變化（壓力切換）或流量變化（流量切換）進(jìn)行探測(cè) 72壓力觸發(fā) 病人膈肌收縮，開(kāi)始吸氣動(dòng)作病人膈肌收縮，開(kāi)始吸氣動(dòng)作 病人作功使呼吸機(jī)回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓病人作功使呼吸機(jī)回路系

43、統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓 (封閉回路封閉回路) X X73壓力觸發(fā) 從病人吸氣作功到呼吸機(jī)觸發(fā)呼從病人吸氣作功到呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸之間，有短暫的延遲時(shí)間吸之間，有短暫的延遲時(shí)間 當(dāng)壓力下降至醫(yī)生所設(shè)定的靈敏當(dāng)壓力下降至醫(yī)生所設(shè)定的靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸Baseline TriggerPatient effortPressure74流量觸發(fā) 呼吸機(jī)提供一低水平的連續(xù)氣流（流量觸發(fā)靈呼吸機(jī)提供一低水平的連續(xù)氣流（流量觸發(fā)靈敏度敏度1.51.5）進(jìn)入病人呼吸回路）進(jìn)入病人呼吸回路 ( (開(kāi)放系統(tǒng)開(kāi)放系統(tǒng)) )Delivered flowReturned flowNo patient eff

44、ort75流量觸發(fā) 病人膈肌收縮，吸氣開(kāi)始病人膈肌收縮，吸氣開(kāi)始 當(dāng)病人開(kāi)始吸氣，一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至當(dāng)病人開(kāi)始吸氣，一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至病人處病人處Delivered flowLess flow returned76流量觸發(fā) 低水平的流速滿足了病人觸發(fā)呼吸所作低水平的流速滿足了病人觸發(fā)呼吸所作的功的功 可減少病人作功和呼吸機(jī)供氣之間的時(shí)可減少病人作功和呼吸機(jī)供氣之間的時(shí)間延遲間延遲 與壓力觸發(fā)相比，可改善呼吸機(jī)的反應(yīng)與壓力觸發(fā)相比，可改善呼吸機(jī)的反應(yīng)時(shí)間時(shí)間 All inspiratory efforts recognizedTimePressure77觸發(fā)切換吸氣 切換敏感度的設(shè)定應(yīng)能防止病人

45、呼吸過(guò)度用力，又要避免自動(dòng)切換，壓力敏感度多設(shè)為0.52cmH2O（0.0490.196kPa），流量觸發(fā)設(shè)為23L/min 當(dāng)敏感度適當(dāng)且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)時(shí)，壓力切換和流量切換同樣有效78呼吸方式 機(jī)械通氣病人只有兩種呼吸方式機(jī)械通氣病人只有兩種呼吸方式 強(qiáng)制（控制、指令）呼吸（通氣）強(qiáng)制（控制、指令）呼吸（通氣） 自主呼吸自主呼吸79強(qiáng)制（控制、指令）呼吸（通氣）強(qiáng)制（控制、指令）呼吸（通氣） 呼吸機(jī)以固定參數(shù)（容量、流速或壓力、呼吸機(jī)以固定參數(shù)（容量、流速或壓力、時(shí)間）送氣，病人最多只能啟動(dòng)呼吸機(jī)時(shí)間）送氣，病人最多只能啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣，但無(wú)法控制得到的氣體量。送氣，但無(wú)法控制得到的氣體量。 固定

46、容量和流速固定容量和流速定容定容 固定壓力和時(shí)間固定壓力和時(shí)間定壓定壓80容量控制通氣（定容） 不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性大小，容量控不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性大小，容量控制通氣制通氣保持潮氣量恒定保持潮氣量恒定 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降或氣道阻力升高，在容量呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降或氣道阻力升高，在容量控制通氣時(shí)可導(dǎo)致氣道峰壓升高控制通氣時(shí)可導(dǎo)致氣道峰壓升高 不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通氣時(shí)保持恒定，這樣可造成病人呼吸機(jī)不同通氣時(shí)保持恒定，這樣可造成病人呼吸機(jī)不同步步 81容量控制通氣（定容型） 容量控制通氣時(shí)，吸氣流量波型包括恒定流量（方容量控

47、制通氣時(shí)，吸氣流量波型包括恒定流量（方波），減速流量和正弦波型流量波），減速流量和正弦波型流量 容量控制通氣中，吸氣時(shí)間取決于吸氣流量、吸入氣容量控制通氣中，吸氣時(shí)間取決于吸氣流量、吸入氣流波型和潮氣量流波型和潮氣量 需要分鐘通氣量恒定時(shí)，最好選用容量控制通氣（如需要分鐘通氣量恒定時(shí)，最好選用容量控制通氣（如患有顱內(nèi)高壓的病人）患有顱內(nèi)高壓的病人） 82壓力控制通氣（定壓） 不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性如何，壓力控不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性如何，壓力控制通氣時(shí)應(yīng)用制通氣時(shí)應(yīng)用恒定氣道內(nèi)壓力恒定氣道內(nèi)壓力 在壓力控制通氣中，吸氣流量為減速波型，并在壓力控制通氣中，吸氣流量為減速波型，并取決于壓

48、力設(shè)定、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性。取決于壓力設(shè)定、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性。當(dāng)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低，如急性呼吸窘迫綜合當(dāng)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低，如急性呼吸窘迫綜合征（征（ARDS），流量迅速降低；當(dāng)氣道阻力高，），流量迅速降低；當(dāng)氣道阻力高，如如COPD時(shí)，流量緩慢減速時(shí)，流量緩慢減速 83壓力控制通氣（定壓） 在壓力控制通氣中，影響潮氣量的因素包括呼在壓力控制通氣中，影響潮氣量的因素包括呼吸系統(tǒng)吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力和壓力設(shè)定順應(yīng)性、氣道阻力和壓力設(shè)定。在壓力。在壓力控制通氣時(shí)，只有吸氣末流量不為零時(shí)，延長(zhǎng)控制通氣時(shí)，只有吸氣末流量不為零時(shí)，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間才能影響潮氣量吸氣時(shí)間才能影響潮氣量 與容量

49、控制通氣不同，在壓力控制通氣中，吸與容量控制通氣不同，在壓力控制通氣中，吸氣流量是可變化的。當(dāng)病人呼吸動(dòng)作（氣流量是可變化的。當(dāng)病人呼吸動(dòng)作（patient effort）增強(qiáng)時(shí)，可增加呼吸機(jī)輸送的流量及）增強(qiáng)時(shí)，可增加呼吸機(jī)輸送的流量及潮氣量潮氣量 84壓力控制通氣（定壓） 流量的變化可改善人流量的變化可改善人- -機(jī)同步性。機(jī)同步性。 吸氣時(shí)間可在呼吸機(jī)上設(shè)定。吸氣時(shí)間可在呼吸機(jī)上設(shè)定。 85通氣模式 控制機(jī)械通氣（控制機(jī)械通氣（CMV） 輔助輔助-控制通氣（控制通氣（A/C） 同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMV） 壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSV） 持續(xù)氣道內(nèi)正壓（持續(xù)氣道內(nèi)

50、正壓（CPAP） 雙重控制模式（雙重控制模式（Dual control modes） 86控制通氣 CMV 所有呼吸均由呼吸機(jī)提供，病人不可能自行切換 因病人無(wú)法切換，故不必設(shè)定切換敏感度 控制機(jī)械通氣通常需要鎮(zhèn)靜，有時(shí)還需神經(jīng)肌阻滯 87輔助通氣 AV 所有呼吸都由呼吸機(jī)提供，但病人必須所有呼吸都由呼吸機(jī)提供，但病人必須靠自己的吸氣努力來(lái)觸發(fā)呼吸機(jī)?？孔约旱奈鼩馀?lái)觸發(fā)呼吸機(jī)。 需要設(shè)定觸發(fā)靈敏度，其余設(shè)定同需要設(shè)定觸發(fā)靈敏度，其余設(shè)定同CMV 病人必須有自主呼吸，否則呼吸機(jī)無(wú)法病人必須有自主呼吸，否則呼吸機(jī)無(wú)法送氣。送氣。88輔助-控制通氣 A/C 病人呼吸頻率高于呼吸機(jī)設(shè)置頻率時(shí)能切換

51、通氣病人呼吸頻率高于呼吸機(jī)設(shè)置頻率時(shí)能切換通氣（控制（控制輔助），但病人至少能接受設(shè)定頻率輔助），但病人至少能接受設(shè)定頻率 不論是呼吸機(jī)切換或病人切換，所有呼吸均以設(shè)不論是呼吸機(jī)切換或病人切換，所有呼吸均以設(shè)定容量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時(shí)定容量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時(shí)間）進(jìn)行。間）進(jìn)行。A/C模式允許病人改變呼吸頻率，但模式允許病人改變呼吸頻率，但不能改變呼吸機(jī)切換后傳送的呼吸量（和流量）不能改變呼吸機(jī)切換后傳送的呼吸量（和流量） 快頻率切換可導(dǎo)致通氣過(guò)度、低血壓和動(dòng)力性過(guò)快頻率切換可導(dǎo)致通氣過(guò)度、低血壓和動(dòng)力性過(guò)度膨脹度膨脹 89呼吸方式 無(wú)論無(wú)論C、A還是還是A/C

52、，都是，都是 強(qiáng)制（控制、指令）呼吸（通氣）強(qiáng)制（控制、指令）呼吸（通氣）90同步間歇指令通氣 SIMV 病人能按呼吸機(jī)設(shè)定次數(shù)接受指令設(shè)定的潮氣量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時(shí)間） 指令呼吸與病人呼吸動(dòng)作同步 在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸 自主呼吸可以壓力支持輔助 91同步間歇指令通氣 在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸氣用力相在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸氣用力相同同 SIMV中不同的呼吸類型可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)中不同的呼吸類型可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)不同步不同步 若病人不能切換呼吸機(jī)（如病人用神經(jīng)肌阻若病人不能切換呼吸機(jī)（如病人用神經(jīng)肌阻滯藥），則滯藥），則A/C和和SIMV是同一種呼吸模

53、式是同一種呼吸模式 92呼吸方式 SIMV包含兩種呼吸方式包含兩種呼吸方式 強(qiáng)制（控制、指令）呼吸（通氣）強(qiáng)制（控制、指令）呼吸（通氣） 自主呼吸自主呼吸 SIMVAV+SPONT（病人有自主呼吸時(shí)）（病人有自主呼吸時(shí)）93自主呼吸方式 完全是病人自主呼吸 呼吸機(jī)不能強(qiáng)制通氣 CPAP和PSV都是自主呼吸方式94持續(xù)氣道內(nèi)正壓 CPAP CPAP時(shí)，呼吸機(jī)不提供吸氣輔助 嚴(yán)格講，CPAP是對(duì)氣道內(nèi)施以正壓。然而，現(xiàn)在的呼吸機(jī)允許病人自主呼吸（CPAP0），不產(chǎn)生氣道內(nèi)正壓 現(xiàn)代呼吸機(jī)呼吸閥的阻力很小，不會(huì)導(dǎo)致病人呼吸做功增加和疲勞。尤其在流量切換（flow-by）時(shí)更是如此 95持續(xù)氣道內(nèi)正壓

54、10 cm H2O PEEPTime96壓力支持通氣 PSV 以呼吸機(jī)設(shè)定的壓力輔助病人吸氣動(dòng)作 呼吸機(jī)只有對(duì)病人呼吸動(dòng)作產(chǎn)生反應(yīng)時(shí)，才能進(jìn)行呼吸輔助，因此呼吸機(jī)必須設(shè)定恰當(dāng)?shù)暮粑鼤和?bào)警 當(dāng)流量降至呼吸機(jī)設(shè)定值時(shí)（如5L/min或25%吸氣峰流量），呼吸周期切換為呼氣相 97壓力支持通氣 潮氣量、吸氣時(shí)間、呼吸次數(shù)均可變化 潮氣量取決于壓力支持水平、肺力學(xué)參數(shù)的變化、病人吸氣用力情況 以流量為周期切換，若存在漏氣（如支氣管胸膜瘺）則導(dǎo)致呼吸周期異常，至下一個(gè)時(shí)間周期前將在35s（根據(jù)呼吸機(jī)設(shè)置）內(nèi)中止吸氣 病人主動(dòng)呼氣，呼吸機(jī)將迫使周期切換至呼氣相。 98雙重控制模式 Dual contro

55、l modes 在啟動(dòng)呼吸或呼吸之間進(jìn)行壓力控制和容量控制切換 呼吸內(nèi)雙重控制呼吸內(nèi)雙重控制 呼吸間的雙重控制呼吸間的雙重控制 99呼吸內(nèi)雙重控制 可用于指令呼吸或壓力支持呼吸 一旦切換呼吸，呼吸機(jī)將以設(shè)定的壓力進(jìn)行支持。呼吸是壓力控制的，并可迅速改變流量，這樣可減少呼吸做功 輸送的潮氣量等于設(shè)定潮氣量時(shí)，則呼吸即為壓力支持呼吸 100呼吸內(nèi)雙重控制 當(dāng)達(dá)到壓力支持水平，呼吸機(jī)微處理器將測(cè)定呼吸機(jī)已傳送出的容量，并與預(yù)期的潮氣量相比較，以確定是否已達(dá)到最低預(yù)期潮氣量 若病人吸氣動(dòng)作減弱，此時(shí)流量減速并達(dá)到設(shè)定的峰流量，呼吸將由定壓模式切換至定容模式。保持流量恒定，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間直至設(shè)定容量輸送完

56、畢。此時(shí)，壓力將超過(guò)設(shè)定的壓力支持水平。當(dāng)肺順應(yīng)性急性降低或氣道阻力增加時(shí)也可發(fā)生類似情況 101呼吸間的雙重控制 容量支持（VS） 以改變呼吸間壓力支持水平，維持臨床以改變呼吸間壓力支持水平，維持臨床選擇的潮氣量選擇的潮氣量 呼吸間最大壓力變化呼吸間最大壓力變化3cmH2O（0.294kPa），變化范圍從），變化范圍從PEEP水平水平以上至高壓報(bào)警限以上至高壓報(bào)警限5cmH2O以下以下 102呼吸間的雙重控制 壓力調(diào)節(jié)容量控制（Pressure-regulated volume control, PRVC） 限壓時(shí)間切換通氣方式限壓時(shí)間切換通氣方式 以潮氣量反饋控制持續(xù)調(diào)整限壓以潮氣量反饋控

57、制持續(xù)調(diào)整限壓 每次呼吸限壓變化不超過(guò)每次呼吸限壓變化不超過(guò)3cmH2O，以便輸，以便輸送預(yù)期的潮氣量，壓力限制波動(dòng)范圍在送預(yù)期的潮氣量，壓力限制波動(dòng)范圍在PEEP水平以上至報(bào)警限水平以上至報(bào)警限5cmH2O以下以下 103控制切換 吸氣切換到呼氣吸氣切換到呼氣 時(shí)間時(shí)間 流速流速 容量容量 壓力壓力104時(shí)間切換 注意：強(qiáng)制通氣實(shí)際上都是時(shí)間切換。注意：強(qiáng)制通氣實(shí)際上都是時(shí)間切換。 定容：按計(jì)算的吸氣時(shí)間切換定容：按計(jì)算的吸氣時(shí)間切換 定壓：按設(shè)定的吸氣時(shí)間切換定壓：按設(shè)定的吸氣時(shí)間切換 自主呼吸的后備切換方式自主呼吸的后備切換方式105流速切換 自主呼吸的第一切換方式自主呼吸的第一切換方式

58、 Esens 吸氣流速降至峰流速的吸氣流速降至峰流速的%時(shí)切換時(shí)切換106壓力切換壓力切換 自主呼吸的第二切換方式自主呼吸的第二切換方式自主呼吸流速?zèng)]有下降到自主呼吸流速?zèng)]有下降到E Esenssens病人已經(jīng)開(kāi)始呼氣病人已經(jīng)開(kāi)始呼氣 壓力控制通氣不是壓力切換，是時(shí)間切壓力控制通氣不是壓力切換，是時(shí)間切換換107呼吸機(jī)設(shè)置 潮氣量 呼吸頻率 吸呼（IE）比 氧濃度（FIO2） 呼氣末正壓 （PEEP）108潮氣量 6 610ml/kg10ml/kg（理想體重）（理想體重） ARDSARDS的病人潮氣量為的病人潮氣量為6ml/kg6ml/kg 阻塞性肺疾病病人的潮氣量為阻塞性肺疾病病人的潮氣量為

59、6 68ml/kg8ml/kg 神經(jīng)肌肉疾病或術(shù)后通氣支持的病人潮氣量為神經(jīng)肌肉疾病或術(shù)后通氣支持的病人潮氣量為8 810ml/kg 10ml/kg 若平臺(tái)壓高于若平臺(tái)壓高于35cmH35cmH2 2O O，應(yīng)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓和減少潮，應(yīng)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓和減少潮氣量（容許性高碳酸血癥）氣量（容許性高碳酸血癥） 胸壁順應(yīng)性下降時(shí)，可提高胸壁順應(yīng)性下降時(shí)，可提高平臺(tái)壓109呼吸頻率 呼吸頻率潮氣量分鐘通氣量（理想狀態(tài)） 設(shè)定次數(shù)為1215/min，分鐘通氣量達(dá)710L/min 為避免為避免auto-PEEP需降低呼吸頻率需降低呼吸頻率 當(dāng)潮氣量及當(dāng)潮氣量及pH降低時(shí)，須提高呼吸次數(shù)降低時(shí)，須提高呼吸次數(shù) 調(diào)整

60、呼吸頻率以達(dá)預(yù)期的pH和PaCO2 避免呼吸頻率快所產(chǎn)生的auto-PEEP 由于CO2生成過(guò)多或無(wú)效腔過(guò)大而增加分鐘通氣量（10L/min）110吸呼（I E）比 吸氣時(shí)間取決于流量、潮氣量、容量通氣中的流量方式 呼氣時(shí)間取決于吸氣時(shí)間及呼吸頻率 呼氣時(shí)間通常應(yīng)比吸氣時(shí)間長(zhǎng)（如I E為1 2） 若因正壓通氣反應(yīng)所致血壓下降或出現(xiàn)auto-PEEP，應(yīng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間（如提高吸氣流量、減少潮氣量及呼吸次數(shù)） 延長(zhǎng)吸氣時(shí)間可增加氣道平均壓力，在一些病人中可提高PaO2 I E反比（反比（I E1 1）通氣幾乎無(wú)效）通氣幾乎無(wú)效 當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力