卵巢良性腫瘤臨床路徑

1、卵巢良性腫瘤臨床路徑卵巢良性腫瘤臨床路徑（2015年版）一、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD-10:D27）行經(jīng)腹/腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（ICD-9-CM-365.29/65.51）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .婦科檢查提示。2 .盆腔超聲提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .手術(shù)方式：卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)。2 .手術(shù)途徑：經(jīng)腹腔鏡或開腹。（四）標準住院日為w11天。（五）進入路徑標準。1 .第一診斷符合I

2、CD-10:D27卵巢良性腫瘤疾病編碼。2 .符合手術(shù)適應證，無手術(shù)禁忌證。3 .當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理1/91卵巢良性腫瘤臨床路徑也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）3天。1 .所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）血清腫瘤標記物；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）宮頸細胞學篩查：TCT或巴氏涂片；（6）盆腔超聲、心電圖、胸部X片。2 .根據(jù)患者病情可選擇的項目：腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查,腸道、泌尿系造影，心、肺功能測定等。（

3、七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1 .麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。2 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。3 .輸血：視術(shù)中情況而定。4 .病理：術(shù)中冰凍切片。（九）術(shù)后住院恢復W7天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2/92卵巢良性腫瘤臨床路徑2 .術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補液、維持水和電解質(zhì)平衡治療。3 .抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的

4、選擇與使用時間。（十）出院標準。1 .病人一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2 .傷口愈合好。3,沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1,因化驗檢查異常需要復查，導致術(shù)前住院時間延長。3 .有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。4 .因手術(shù)并發(fā)癥需要進一步治療。5 .術(shù)后病理提示為惡性腫瘤，則轉(zhuǎn)入相應的路徑治療3/93卵巢良性腫瘤臨床路徑、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑表單(A)適用對象：第一診斷為卵巢良性腫瘤(ICD-10:D27)行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)(ICD-9-CM-365.29/65.51)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：一年

5、月日而加日期：一奔月1標準住院日：工10天時間住院第1-3天金額住院第1-3天金額住院第1-3天金額主要診療工作 詢問病史、體格檢查 下達醫(yī)囑、開出各項檢查單 完成首次病程記錄 完成入院記錄 完成初步診斷 開始術(shù)前準備，連續(xù)3天口實施各項實驗室檢查和影像學檢查上級醫(yī)師查房及病程記錄繼續(xù)術(shù)前準備三級醫(yī)師檢診 進行術(shù)前討論 向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項 簽署“手術(shù)知情同意書” 簽署“輸血知情同意書” 完成術(shù)前準備 下達手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單 麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書” 完成術(shù)前小結(jié)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護理 II級護理 普食口陰道擦洗口陪客臨時醫(yī)囑： 婦科檢查 細菌性陰道炎

6、聯(lián)合化學檢測 血細胞分析 血型 尿液分析 大便常規(guī)口凝血功能口肝功能 腎功能 血糖 電解質(zhì)口輸血前檢查 心電圖 胸部X光片 肝膽胰脾泌尿系+子宮附件彩超 宮頸液基細胞學檢查6451515468137926320401452784222170長期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護理II級護理普食口陰道擦洗口陪客6術(shù)前醫(yī)囑：擬明日在會診麻醉下行經(jīng)腹盆腔包塊切除術(shù)擬明日全麻下行腹腔鏡下盆腔包塊切除術(shù) 明晨禁食水 備皮 保留導尿O紅細胞2單位 頭抱吠辛皮試： 生理鹽水10ml,皮試用 09%NS100ml+頭抱吠辛2.5ivgtt術(shù)前30分鐘 5%pt500ml+阿奇霉素0.5,ivgtt,術(shù)前30分鐘 聚乙二醇電解

7、質(zhì)散*3盒，po,腸道準備65016.71.3935.7870.21115.23主要護理工作 按入院流程做入院介紹 入院評估 進行入院健康宣教 講解陰道準備的目的及方法 術(shù)前陰道沖洗、上藥靜脈抽血口指導患者到相關(guān)科室進行檢查并講明各種檢查的目的 介紹術(shù)前準備內(nèi)容、目的和麻醉方式 指導患者正確排痰方法及床上排便法 術(shù)前備皮、沐浴、更衣 術(shù)前健康宣教口晚餐少量進食后禁食水 腸道準備 提醒患者術(shù)晨禁食水 保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡10卵巢良性腫瘤臨床路徑主要收費項目住院診查費口體檢費一婦檢健康咨詢口無菌擴張器醫(yī)用手套腕帶小產(chǎn)墊塑具口陰道灌洗上藥口無菌擴張器手術(shù)室床單衛(wèi)生垃圾處置費陪護費床位

8、費三人間床位費普通間床位費O三人間取暖費O三人間降溫費15294.751.382.490.891.065.04101.382.7621372844健康咨詢住院診查費靜脈采血靜脈采血每增加一個試管1*5口陰道灌洗上藥口無菌擴張器小產(chǎn)墊醫(yī)用手套衛(wèi)生垃圾處置費陪護費床位費三人間床位費普通間床位費O三人間取暖費O三人間降溫費4.751545101.381.062.4921372844健康咨詢住院診查費皮試O靜脈輸液O靜脈注射O肌肉注射O灌腸口陰道灌洗上藥口無菌擴張器小產(chǎn)墊醫(yī)用手套衛(wèi)生垃圾處置費陪護費床位費三人間床位費普通間床位費O三人間取暖費O三人間降溫費4.751526439.5101.381.06

9、2.4921372844病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名11卵巢良性腫瘤臨床路徑時間住院第2-4日（手術(shù)當日）金額住院第3-5日（術(shù)后第1日）金額住院第4-6日（術(shù)后第2日）金額完成手術(shù)治療醫(yī)師查房及病程記錄醫(yī)師查房及病程記錄主要診24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄必要時復查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)抗菌藥物治療、預防感染療工作術(shù)后查房并完成術(shù)后病程記錄抗菌藥物治療、預防感染必要時切口換藥向患者家屬交待術(shù)后注意事項必要時切口換藥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口婦科術(shù)后護理常規(guī)口一級護理 術(shù)后鎮(zhèn)痛 保留導尿 注意切口滲血口陪

10、客。心電監(jiān)護（24小時） 0.9%NS100ml+頭抱吠辛2.5ivgtttid 5%pt500ml+阿奇霉素0.5ivgttqd 5%pt500ml+維生素C3.0+維生素B60.3ivgtt,qd禁食水6小時后改流質(zhì)口測血壓q1/2h*6次后改q4h。甲硝座250mlivgtt,qd（必要時）臨時醫(yī)囑：O硬腰聯(lián)合麻醉術(shù)后護理常規(guī)O全麻術(shù)后護理常規(guī) 平臥位6小時 5%pt500ml+氨甲環(huán)酸0.5ivgtt, 5%pt500mlivgtt,st口復方氯化鈉500ml,ivgtt,st12107.3470.215.854.616.672.974.3長期醫(yī)囑：口婦科術(shù)后護理常規(guī)口二級護理口流食口

11、陪客 0.9%NS100ml+頭抱吠辛2.5ivgtt,tid 5%pt500ml+阿奇霉素0.5ivgttqd 5%pt500ml+維生素C3.0+維生素B60.3ivgtt,qd臨時醫(yī)囑： 5%pt500ml+10%M化鉀10ml,ivgtt,st口復方氯化鈉500ml+10%氯化車甲，ivgtt,stO血細胞分析O電解質(zhì)。止血藥物5%pt500ml+氨甲環(huán)酸0.5,ivgtt,st6107.3470.215.854.375.7104016.67長期醫(yī)囑：口婦科術(shù)后護理常規(guī)口二級護理口半流食口陪客 0.9%NS100ml+頭抱吠辛2.5ivgtt,tid 5%pt500ml+阿奇霉素0.5

12、ivgttqd 5%pt500ml+維生素C3.0+維生素B60.3ivgttqd臨時醫(yī)囑： 5%pt500ml+10%氯化鉀10ml,ivgtt,st 復方氯化鈉500ml+10%氯化鉀，ivgtt,st 血細胞分析 尿液分析口切口中換藥6107.3470.215.854.375.71546主要護理工作囑患者術(shù)晨禁食水 協(xié)助患者做好術(shù)前準備 術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況 按醫(yī)囑進行治療 隨時觀察患者情況 術(shù)后6小時翻身 手術(shù)后心理與生活護理 晨晚間護理、夜間巡視口保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄 會陰擦洗保持外陰清潔 取半臥位并告知患者半臥位的好處 指導并協(xié)助患者按時床上翻身及

13、下肢的屈膝運動，鼓勵下地活動 術(shù)后健康教育及術(shù)后飲食指導 協(xié)助患者生活護理 晨晚間護理、夜間巡視拔除尿管并協(xié)助患者排小便口叩背及術(shù)后呼吸鍛煉術(shù)后飲食指導了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導給患者講解各項治療及護理措施晨晚間護理、夜間巡視12卵巢良性腫瘤臨床路徑口超滑導尿管6.36O一般專項會陰沖洗7.5口健康咨詢4.75口引流袋1.27口一般專項尿量檢測7.5*645靜脈輸液6口導尿9.5口留置導尿1靜脈輸液自第二瓶起加5O一次性導尿包26.5引流袋1.27收口小產(chǎn)墊1.06口引流袋更換3口動靜脈置管護理*313.5口留置導尿1口健康咨詢4.75O一次性肝素帽3.71一般專項會陰沖洗7.5靜脈

14、輸液6口中換藥19一般專項尿量檢測7.5*645口動靜脈置管護理*313.5。無菌敷貼*48.04備皮包2.33靜脈輸液自第二瓶起加收6O靜脈留置針穿刺53.64醫(yī)用手套2.49O一次性肝素帽3.71靜脈輸液6口透氣膠布2.76O靜脈留置針穿刺53.64靜脈穿刺置管術(shù)20口加厚護理墊6.89靜脈輸液6靜脈留置針16.43靜脈輸液6靜脈穿刺置管術(shù)20透明敷料3靜脈輸液自第二瓶起加收7靜脈留置針16.43動靜脈置管護理4.5主要口動靜脈置管護理4.5透明敷料3一次性肝素帽3.71收費一次性肝素帽3.71動靜脈置管護理4.5口衛(wèi)生垃圾處置費2項目口健康咨詢4.75一次性肝素帽3.71陪護費1O一般專

15、項擦浴7.5口衛(wèi)生垃圾處置費2O一般專項擦浴7.5O一般專項尿量檢測7.5陪護費1口住院診查費15O電極片0.9*54.5口住院診查費15床位費。心電監(jiān)護5元/h*24120床位費三人間床位費37。血氧飽和度監(jiān)測3元/h*2472三人間床位費37普通間床位費28O供養(yǎng)鼻塞1.17普通間床位費28O三人間取暖費4O中心加壓吸氧2.5/h*615O三人間取暖費4O三人間降溫費4口衛(wèi)生垃圾處置費2O三人間降溫費4口陪護費1口住院診查費15口床位費三人間床位費37普通間床位費28O三人間取暖費4O三人間降溫費4病情口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士白班

16、小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班簽名醫(yī)師簽名13卵巢良性腫瘤臨床路徑時間住院第5-7日（術(shù)后第3日）金額住院第9-11日（術(shù)后7日）金額主要診療工作醫(yī)師查房口停預防性靜脈抗菌藥物，必要時口服抗菌藥物必要時切口換藥 檢查切口愈合情況與拆線 確定患者出院日期 向患者交代出院注意事項及復查日期 通知出院處 開具出院診斷書 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口婦科術(shù)后護理常規(guī)口二級護理口半流食5%pt500ml+維生素C3.0+維生素B60.3,ivgttqd65.85臨時醫(yī)囑：今日出院給患者講解各項治療及護理措施晨晚間護理、夜間巡視協(xié)助患者辦理出院手續(xù)主要護理工作主要收費項目 健康咨詢 靜脈采血 靜脈采血-每增加一個試管 靜脈輸液O動靜脈置管護理O一次性肝素帽口中換藥。