醫(yī)保演示課件

1、醫(yī)保演示醫(yī)保政策學習醫(yī)保政策學習(xux)講義講義第一頁，共五十六頁。醫(yī)保演示交流交流(jioli)的內(nèi)容的內(nèi)容n醫(yī)保政策的變化醫(yī)保政策的變化n住院醫(yī)保政策（職工住院醫(yī)保政策（職工(zhgng)、居民）、居民）n門診醫(yī)保政策（職工特定門診、居民特定門診醫(yī)保政策（職工特定門診、居民特定門診、門診、居民特殊病種補助居民特殊病種補助）第二頁，共五十六頁。醫(yī)保演示醫(yī)保政策醫(yī)保政策(zhngc)的變化的變化n（一）擴大參保覆蓋面一）擴大參保覆蓋面n（二）籌資標準提高（二）籌資標準提高n（三）個人繳納費用比例下降（三）個人繳納費用比例下降n（四）提高報銷（四）提高報銷(boxio)比例比例n（五）明確中途

2、參保規(guī)則（五）明確中途參保規(guī)則n（六）提高年度最高支付限額（六）提高年度最高支付限額n（七）增加居民門診特定病種（七）增加居民門診特定病種n（八）完善住院醫(yī)保結(jié)算辦法（八）完善住院醫(yī)保結(jié)算辦法第三頁，共五十六頁。醫(yī)保演示（一）擴大（一）擴大(kud)參保覆蓋面參保覆蓋面n在本市參加在本市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險累計繳累計繳費滿費滿1年年及以上的外來及以上的外來(wili)務(wù)工人員或父務(wù)工人員或父母一方為本市戶籍并參加基本醫(yī)療保險的，母一方為本市戶籍并參加基本醫(yī)療保險的，其學齡前或在本市中小學就讀的，并在外其學齡前或在本市中小學就讀的，并在外地（含港、澳、臺）已入戶的子女，可

3、參地（含港、澳、臺）已入戶的子女，可參加本市加本市居民醫(yī)保居民醫(yī)保n全部費用由個人繳納全部費用由個人繳納第四頁，共五十六頁。醫(yī)保演示（二）籌資標準（二）籌資標準(biozhn)提高提高n調(diào)整前：調(diào)整前：330元元/人人/年（居民年（居民(jmn)住院基住院基本醫(yī)療保險費）本醫(yī)療保險費）n調(diào)整后：調(diào)整后：490元元/人人/年（居民住院基本醫(yī)年（居民住院基本醫(yī)療保險費）療保險費）第五頁，共五十六頁。醫(yī)保演示（三）個人繳納三）個人繳納(jion)費用比例下費用比例下降降n調(diào)整調(diào)整(tiozhng)前：前： 區(qū)、鎮(zhèn)、個人：區(qū)、鎮(zhèn)、個人：25%、25%、50%n調(diào)整后：調(diào)整后： 區(qū)、鎮(zhèn)、個人：區(qū)、鎮(zhèn)、個

4、人：30%、30%、40%第六頁，共五十六頁。醫(yī)保演示（四）提高（四）提高(t go)報銷比例報銷比例n提高提高居民居民住院報銷比例住院報銷比例(bl) 調(diào)整前：一級醫(yī)院調(diào)整前：一級醫(yī)院 75%、二級醫(yī)院、二級醫(yī)院65% 三級醫(yī)院三級醫(yī)院50% 調(diào)整后：一級醫(yī)院調(diào)整后：一級醫(yī)院 85%、二級醫(yī)院、二級醫(yī)院70% 三級醫(yī)院三級醫(yī)院50%第七頁，共五十六頁。醫(yī)保演示（五）明確中途（五）明確中途(zhngt)參保規(guī)則參保規(guī)則n新參保人員需要新參保人員需要90天等候期，即第天等候期，即第91天天才才(tinci)生效。生效。n除以下參保人：新生兒、職工醫(yī)療保險停除以下參保人：新生兒、職工醫(yī)療保險停保人

5、員（含停領(lǐng)失業(yè)保險待遇人員）、新保人員（含停領(lǐng)失業(yè)保險待遇人員）、新遷入本地戶籍人員、退役士兵、新增低保遷入本地戶籍人員、退役士兵、新增低保人員及刑滿釋放人員人員及刑滿釋放人員第八頁，共五十六頁。醫(yī)保演示（六）提高（六）提高(t go)年度最高支付限年度最高支付限額額n提高居民住院統(tǒng)籌提高居民住院統(tǒng)籌(tngchu)基金年度支付限基金年度支付限額額 調(diào)整前：調(diào)整前：10萬元萬元 調(diào)整后：調(diào)整后：16萬元萬元第九頁，共五十六頁。醫(yī)保演示（七）增加居民（七）增加居民(jmn)門診特定病門診特定病種種n調(diào)整調(diào)整(tiozhng)前：前：4個個n調(diào)整后：調(diào)整后：7個個第十頁，共五十六頁。醫(yī)保演示（八）

6、完善（八）完善(wnshn)住院醫(yī)保結(jié)算住院醫(yī)保結(jié)算辦法辦法n調(diào)整前：定額管理、月度結(jié)算、年度調(diào)整前：定額管理、月度結(jié)算、年度(nind)清算清算n調(diào)整后：調(diào)整后：總量控制、總量控制、定額管理、月度結(jié)算、定額管理、月度結(jié)算、年度清算年度清算第十一頁，共五十六頁。醫(yī)保演示住院住院(zh yun)醫(yī)保政策醫(yī)保政策一、醫(yī)院一、醫(yī)院(yyun)與參保人的結(jié)算與參保人的結(jié)算二、醫(yī)院與社?；鸬慕Y(jié)算二、醫(yī)院與社保基金的結(jié)算第十二頁，共五十六頁。醫(yī)保演示一、醫(yī)院一、醫(yī)院(yyun)與參保人的結(jié)算與參保人的結(jié)算（參保人只支付個人支付部分）（參保人只支付個人支付部分）（一）起付標準（一）起付標準(biozhn)

7、（二）報銷待遇（二）報銷待遇（三）案例計算（三）案例計算第十三頁，共五十六頁。醫(yī)保演示（一）起付標準（一）起付標準(biozhn)定點醫(yī)院定點醫(yī)院職工住院職工住院居民住院居民住院在職在職退休退休一級醫(yī)院一級醫(yī)院400400元元300300元元400400元元二級醫(yī)院二級醫(yī)院600600元元500500元元600600元元三級醫(yī)院三級醫(yī)院12001200元元10001000元元12001200元元第十四頁，共五十六頁。醫(yī)保演示（二）報銷待遇（二）報銷待遇(diy)（共付段金（共付段金額報銷比例）額報銷比例）定點醫(yī)院定點醫(yī)院職工住院職工住院居民住院居民住院在職在職退休退休一級醫(yī)院一級醫(yī)院98%98

8、%100%100%85%85%（95%95%）二級醫(yī)院二級醫(yī)院90%90%93%93%70%70%（80%80%）三級醫(yī)院三級醫(yī)院85%85%（90%90%） 85%85%（90%90%）50%50%（60%60%）惡性腫瘤手術(shù)以及放療、化療，心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植住惡性腫瘤手術(shù)以及放療、化療，心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植住院的，統(tǒng)籌基金支付比例在上述比例標準上增加院的，統(tǒng)籌基金支付比例在上述比例標準上增加10%第十五頁，共五十六頁。醫(yī)保演示說明：說明：以上的報銷比例不是以上的報銷比例不是(b shi)指住院總費用指住院總費用的報銷比例，而是指可報銷金額中減去起付標準后的

9、報銷比例，而是指可報銷金額中減去起付標準后的報銷比例。的報銷比例。n住院總費用住院總費用=可報銷金額可報銷金額+不可不可(bk)報銷金額（自費報銷金額（自費+乙類自付）乙類自付）n可報銷金額可報銷金額=甲類甲類+乙類的可報銷部分乙類的可報銷部分n不可報銷金額不可報銷金額=丙類丙類+乙類的不可報銷部分乙類的不可報銷部分n共付段金額共付段金額=可報銷金額可報銷金額-起付標準起付標準=住院總費用住院總費用-不可報銷金額不可報銷金額-起付標準起付標準n甲類項目：可以報銷甲類項目：可以報銷n乙類項目：部分可以報銷乙類項目：部分可以報銷n丙類項目：全自費丙類項目：全自費第十六頁，共五十六頁。醫(yī)保演示例子說

10、明：一在職職工參保人在例子說明：一在職職工參保人在一級醫(yī)院一級醫(yī)院住院的住院總費用為住院的住院總費用為5500元、醫(yī)保外自費（丙類）元、醫(yī)保外自費（丙類）100元、乙類自付金額元、乙類自付金額200元，請元，請計算該患者計算該患者(hunzh)本次住院的報銷金額和個人自付金額本次住院的報銷金額和個人自付金額1、共付段金額計算（住院總費用、共付段金額計算（住院總費用-不可報銷金不可報銷金額額-起付標準）起付標準）5500-400-100-200=4800元元2、本次、本次(bn c)報銷金額：報銷金額：4800*98%=4704元元3、個人支付金額、個人支付金額=住院總費用住院總費用-報銷金額報

11、銷金額 =5500-4704=796元元第十七頁，共五十六頁。醫(yī)保演示例子說明例子說明(shumng)：一在職職工參保人在：一在職職工參保人在二級醫(yī)院二級醫(yī)院住院的住院總費住院的住院總費用為用為5500元、醫(yī)保外自費（丙類）元、醫(yī)保外自費（丙類）100元、乙類自付金額元、乙類自付金額200元，元，請計算該患者本次住院的報銷金額和個人自付金額請計算該患者本次住院的報銷金額和個人自付金額1、共付段金額計算（住院總費用、共付段金額計算（住院總費用-不可報銷金不可報銷金額額-起付標準起付標準(biozhn)）5500-600-100-200=4600元元2、本次報銷金額：、本次報銷金額：4600*90

12、%=4140元元3、個人支付金額、個人支付金額=住院總費用住院總費用-報銷金額報銷金額 =5500-4140=1360元元第十八頁，共五十六頁。醫(yī)保演示例子說明：一居民參保人在例子說明：一居民參保人在一級醫(yī)院一級醫(yī)院住院的住院總費用為住院的住院總費用為3500元、元、醫(yī)保外自費（丙類）醫(yī)保外自費（丙類）100元、乙類自付金額元、乙類自付金額(jn )200元，請計算元，請計算該患者本次住院的報銷金額該患者本次住院的報銷金額(jn )和個人自付金額和個人自付金額(jn )1、共付段金額計算、共付段金額計算(j sun)（住院總費用（住院總費用-不可報不可報銷金額銷金額-起付標準）起付標準）350

13、0-400-100-200=2800元元2、本次報銷金額：、本次報銷金額：2800*85%=2380元元3、個人支付金額、個人支付金額=住院總費用住院總費用-報銷金額報銷金額 =3500-2380=1120元元第十九頁，共五十六頁。醫(yī)保演示例子說明：一居民參保人在例子說明：一居民參保人在二級醫(yī)院二級醫(yī)院住院的住院總費用為住院的住院總費用為3500元、醫(yī)保外自費（丙類）元、醫(yī)保外自費（丙類）100元、乙類自付金額元、乙類自付金額200元，請計元，請計算算(j sun)該患者本次住院的報銷金額和個人自付金額該患者本次住院的報銷金額和個人自付金額1、共付段金額計算（住院總費用、共付段金額計算（住院總

14、費用-不可報銷金不可報銷金額額-起付標準）起付標準）3500-600-100-200=2600元元2、本次、本次(bn c)報銷金額：報銷金額：2600*70%=1820元元3、個人支付金額、個人支付金額=住院總費用住院總費用-報銷金額報銷金額 =3500-1820=1680元元第二十頁，共五十六頁。醫(yī)保演示醫(yī)保年度醫(yī)保年度(nind)報銷限額及其它待報銷限額及其它待遇遇（每年（每年7月月1日到次年日到次年6月月30日為一個保險年度，按出院日為一個保險年度，按出院(ch yun)日期計算）日期計算） 年度限額年度限額補充醫(yī)療補充醫(yī)療生育保險補助生育保險補助職工住院職工住院1010萬元萬元202

15、0萬元萬元30003000元、元、50005000元元居民住院居民住院1616萬元萬元無無600600元、元、10001000元元第二十一頁，共五十六頁。醫(yī)保演示二、醫(yī)院與醫(yī)保資金二、醫(yī)院與醫(yī)保資金(zjn)的結(jié)算的結(jié)算n（一）總量控制（一）總量控制n（二）定額管理（二）定額管理n（三）月度結(jié)算、年度清算（三）月度結(jié)算、年度清算n（四）質(zhì)量保證的退還和補償（四）質(zhì)量保證的退還和補償(bchng)辦法辦法第二十二頁，共五十六頁。醫(yī)保演示（一）總量控制（一）總量控制(kngzh)n上三年普通上三年普通(ptng)、特殊病種住院人次、特殊病種住院人次n參保人住院率的變化參保人住院率的變化n上年度考核

16、情況上年度考核情況n上年度實際住院人次上年度實際住院人次第二十三頁，共五十六頁。醫(yī)保演示（二）定額管理（二）定額管理(dn un l)n定額標準定額標準(biozhn)：不含個人自付部分：不含個人自付部分定額類型定額類型定額標準定額標準總量總量居民住院居民住院平均定額平均定額28002800元元/ /每每人次人次每年調(diào)整每年調(diào)整職工住院職工住院普通定額普通定額40004000元元/ /每每人次人次每年調(diào)整每年調(diào)整特殊定額特殊定額1200012000元元/ /每每人次人次每年調(diào)整每年調(diào)整第二十四頁，共五十六頁。醫(yī)保演示（二）定額管理（二）定額管理(dn un l)名稱名稱可申請?zhí)厥獠》N范圍可申請

17、特殊病種范圍條件條件居民住院居民住院不申請不申請職工住院職工住院1 1、心肌梗塞（死）；、心肌梗塞（死）；2 2、安裝心臟、安裝心臟冠脈支架；冠脈支架；3 3、心臟射頻消融術(shù)；、心臟射頻消融術(shù)；4 4、主動脈瘤；主動脈瘤；5 5、腦血管意外；、腦血管意外；6 6、移、移植手術(shù)；植手術(shù)；7 7、長期昏迷植物人；、長期昏迷植物人；8 8、慢性腎功能不全腹膜、血液透析治慢性腎功能不全腹膜、血液透析治療；療；9 9、惡性腫瘤住院治療；、惡性腫瘤住院治療；1010、人、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。工關(guān)節(jié)置換術(shù)。以住院病歷的出以住院病歷的出院第一診斷（出院第一診斷（出院第一診斷必須院第一診斷必須與病人主訴和住與病人主

18、訴和住院期間治療的主院期間治療的主要疾病相符）為要疾病相符）為準準第二十五頁，共五十六頁。醫(yī)保演示（三）結(jié)算（三）結(jié)算(ji sun)辦法辦法n結(jié)算結(jié)算(ji sun)辦法的變辦法的變化化對照項目對照項目結(jié)算辦法結(jié)算辦法舊辦法舊辦法定額管理、月度結(jié)算、年度清算定額管理、月度結(jié)算、年度清算新辦法新辦法總量控制總量控制、定額管理、月度結(jié)算、年度清、定額管理、月度結(jié)算、年度清算算第二十六頁，共五十六頁。醫(yī)保演示（三）社保局與醫(yī)院（三）社保局與醫(yī)院(yyun)的結(jié)算的結(jié)算nA、首先：每月結(jié)算首先：每月結(jié)算nB、然后：年度、然后：年度(nind)清算清算nC、最后：質(zhì)量保證金的返還以及補償辦、最后：質(zhì)量

19、保證金的返還以及補償辦法法第二十七頁，共五十六頁。醫(yī)保演示A、月度(yud)結(jié)算n1、當月實際發(fā)生的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付金額（即社保報銷金額）定額標準(biozhn)總計（定額標準(biozhn)總計=實際住院人次定額標準(biozhn)）90%的：預留實際發(fā)生的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付金額的5%質(zhì)保金后，按實際發(fā)生的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付金額的95%支付給定點醫(yī)院.第二十八頁，共五十六頁。醫(yī)保演示A、月度(yud)結(jié)算n2、當月實際發(fā)生的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付金額（即社保報銷金額）定額標準總計（定額標準總計=實際住院(zh yun)人次定額標準）90%的：預留定額標準總計的5%質(zhì)保金

20、后，按定額標準總計金額的95%支付給定點醫(yī)院.第二十九頁，共五十六頁。醫(yī)保演示A、月度(yud)結(jié)算n提示：n1、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金0支付的人次不計算定額.n2、職工醫(yī)保的普通病種和特殊病種分別(fnbi)結(jié)算.第三十頁，共五十六頁。醫(yī)保演示舉舉 例例1n例如：例如：1月職工醫(yī)保住院人次為月職工醫(yī)保住院人次為128人，總費用為人，總費用為601690元，基元，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付金額本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付金額(報銷總金額報銷總金額)為為496531.78元，社元，社保支付給醫(yī)院的社保基金應(yīng)為多少元？保支付給醫(yī)院的社?；饝?yīng)為多少元？n全部按普通定額全部按普通定額(dng )計算計算:報銷

21、總金額報銷總金額496531.78定定額額(dng )標準總計的標準總計的90%(128人人*4000元元*90%=460800元元)n因此因此:可按規(guī)定最高得到社保支付的可按規(guī)定最高得到社保支付的512000元元(128人人*4000元元)第三十一頁，共五十六頁。醫(yī)保演示舉舉 例例2n同上例同上例:1月職工醫(yī)保住院人次為月職工醫(yī)保住院人次為128人（其中申請?zhí)厥馊耍ㄆ渲猩暾執(zhí)厥?tsh)定額定額4人），人），總費用為總費用為601690元，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付金額元，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付金額(報銷總金額報銷總金額)為為496531.78元，社保支付給醫(yī)院的社?；饝?yīng)為多少元？元，社保

22、支付給醫(yī)院的社?；饝?yīng)為多少元？n結(jié)合實際情況按普通定額和特殊定額計算結(jié)合實際情況按普通定額和特殊定額計算:n普通定額：報銷總金額普通定額：報銷總金額453094.26元定額標準總計的元定額標準總計的90%(124人人*4000元元*90%=446400元元)n因此因此:可按規(guī)定得到社保支付的可按規(guī)定得到社保支付的496000元元(124人人*4000元元)n特殊定額特殊定額:報銷總金額報銷總金額43437.52元定額標準總計的元定額標準總計的90%(4人人*12000元元*90%=43200元元)n因此因此:可按規(guī)定得到社保支付的可按規(guī)定得到社保支付的48000元元(4人人*12000元元)

23、n兩者合計本月可得到社保局支付基金兩者合計本月可得到社保局支付基金544000元元(496000元元+48000元元)(包含包含預留質(zhì)保金預留質(zhì)保金).第三十二頁，共五十六頁。醫(yī)保演示B、年度、年度(nind)清算清算n社保年度末，社保局根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)全年資社保年度末，社保局根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)全年資金的實際使用情況分別清算：金的實際使用情況分別清算：n居民住院居民住院(zh yun)n職工住院普通病種職工住院普通病種n職工住院特殊病種職工住院特殊病種第三十三頁，共五十六頁。醫(yī)保演示B、年度、年度(nind)清算清算計算年度計算年度(nind)支付額支付額 核定標準核定標準當年度實際發(fā)生的基本醫(yī)當年度實

24、際發(fā)生的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付金療保險統(tǒng)籌基金支付金額（社保報銷金額）額（社保報銷金額）定額標準總計的定額標準總計的90%90%按當年實際發(fā)生的基本醫(yī)療保險統(tǒng)按當年實際發(fā)生的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付金額（社保報銷金額）籌基金支付金額（社保報銷金額）作為年度支付額作為年度支付額當年度實際發(fā)生的基本醫(yī)當年度實際發(fā)生的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付金療保險統(tǒng)籌基金支付金額（社保報銷金額）額（社保報銷金額）定額標準總計的定額標準總計的90%90%及及以上以上按年度定額標準總計作為年度支付按年度定額標準總計作為年度支付額額第三十四頁，共五十六頁。醫(yī)保演示B、年度、年度(nind)清算清算n第三步第三步清算全

25、年清算全年(qun nin)社保基金社?；饤l件條件年度結(jié)算原則年度結(jié)算原則年度應(yīng)支付總額年年度應(yīng)支付總額年度費用總量度費用總量年度應(yīng)支付額月度結(jié)算總額返還醫(yī)院差年度應(yīng)支付額月度結(jié)算總額返還醫(yī)院差額額年度應(yīng)支付總額年度應(yīng)支付總額年年度費用總量度費用總量年度費用總量月度結(jié)算總額返還醫(yī)院差年度費用總量月度結(jié)算總額返還醫(yī)院差額額月度結(jié)算總額月度結(jié)算總額年度年度費用總量費用總量醫(yī)院將差額返還社保局醫(yī)院將差額返還社保局第三十五頁，共五十六頁。醫(yī)保演示舉舉 例例1n例如：我院例如：我院2010年社保年度職工實際住院年社保年度職工實際住院1369人次，假若均人次，假若均為普通定額，年度實際報銷給病人費用總額

26、為普通定額，年度實際報銷給病人費用總額4654600元，月元，月度結(jié)算總額度結(jié)算總額4421870元，那么元，那么(n me)，今年我院與社保局清算，今年我院與社保局清算資金結(jié)果為：資金結(jié)果為：因為：報銷總額（因為：報銷總額（4654600元）元）定額標準總計（定額標準總計（4000元元1369人）人）100%85%90% 按照標準：年度支付額為按照標準：年度支付額為4654600元年度費用總量元年度費用總量5350000元元所以：社保局按年度應(yīng)支付總額（所以：社保局按年度應(yīng)支付總額（4654600元）月度結(jié)算元）月度結(jié)算總額（總額（4421870元）社保返還醫(yī)院差額（元）社保返還醫(yī)院差額（2

27、32730元）元）第三十六頁，共五十六頁。醫(yī)保演示舉舉 例例2n例如：我院例如：我院2010年社保年度職工實際住院年社保年度職工實際住院1450人次，假若均為人次，假若均為普通定額，年度實際報銷給病人費用總額普通定額，年度實際報銷給病人費用總額6420600元，月度結(jié)算元，月度結(jié)算總額總額5510000元，那么，今年元，那么，今年(jnnin)我院與社保局清算資金結(jié)我院與社保局清算資金結(jié)果為：果為：因為：報銷總額（因為：報銷總額（6420600元）元）定額標準總計（定額標準總計（4000元元1450人）人）100%110.7%90% 按照標準：月度結(jié)算總額按照標準：月度結(jié)算總額5510000元

28、年度費用總量元年度費用總量5350000元元所以：月度結(jié)算總額（所以：月度結(jié)算總額（5510000元）年度費用總量元）年度費用總量（5350000元）元） 醫(yī)院應(yīng)返還社保局差額醫(yī)院應(yīng)返還社保局差額160000元元第三十七頁，共五十六頁。醫(yī)保演示（四）質(zhì)量保證金的返還以及（四）質(zhì)量保證金的返還以及(yj)補償補償辦法辦法條件條件質(zhì)保金返還比例質(zhì)保金返還比例年度考核評分年度考核評分9090分分全額返還全額返還年度考核評分年度考核評分9090分分按實際得分與按實際得分與9090分的百分比返還分的百分比返還第三十八頁，共五十六頁。醫(yī)保演示（四）質(zhì)量（四）質(zhì)量(zhling)保證金的返還以保證金的返還以

29、及補償辦法及補償辦法考核部分內(nèi)容考核部分內(nèi)容評分標準評分標準考核方法考核方法現(xiàn)場考核現(xiàn)場考核對醫(yī)保政策的認識對醫(yī)保政策的認識現(xiàn)場抽查現(xiàn)場抽查標志標志屬于參保人住院是否設(shè)有明顯標志屬于參保人住院是否設(shè)有明顯標志現(xiàn)場抽查現(xiàn)場抽查按規(guī)定入院、出院按規(guī)定入院、出院輕病收治、分解住院、掛床住院輕病收治、分解住院、掛床住院抽查病歷抽查病歷用藥情況用藥情況是否合理用藥是否合理用藥抽查病歷抽查病歷滿意度滿意度參保人滿意度調(diào)查參保人滿意度調(diào)查現(xiàn)場抽查現(xiàn)場抽查侵犯參保人權(quán)益侵犯參保人權(quán)益搭車開藥搭車開藥問卷、抽問卷、抽查病歷查病歷第三十九頁，共五十六頁。醫(yī)保演示（四）質(zhì)量保證金的返還以及（四）質(zhì)量保證金的返還以及

30、(yj)補償補償辦法辦法條件條件補償比例補償比例年度考核評分年度考核評分60分分不予補償不予補償9090分分年度考核評分年度考核評分6060分分每降一分減少補償一個百分每降一分減少補償一個百分點點年度考核評分年度考核評分9090分分補償超出部分的補償超出部分的70%70%第四十頁，共五十六頁。醫(yī)保演示注意注意(zh y)的幾點問題的幾點問題n病歷書寫要準確病歷書寫要準確n診斷要明晰診斷要明晰n15天內(nèi)同一病種復發(fā)天內(nèi)同一病種復發(fā)(f f)再次住院的，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師及以上的專再次住院的，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師及以上的專家診斷，由社保局審核，符合入院標準的可計算家診斷，由社保局審核，符

31、合入院標準的可計算1個結(jié)算人次個結(jié)算人次n因需長期住院（不低于因需長期住院（不低于90天）的參保人，可按天）的參保人，可按90天為周期結(jié)算醫(yī)療費用，天為周期結(jié)算醫(yī)療費用，每結(jié)算一次，社保局給予一個相應(yīng)的定額每結(jié)算一次，社保局給予一個相應(yīng)的定額第四十一頁，共五十六頁。醫(yī)保演示門診門診(mnzhn)醫(yī)保政策醫(yī)保政策n職工特定門診職工特定門診n居民特定門診居民特定門診n居民門診特殊病種補助（從居民門診特殊病種補助（從2011年年9月月1日實施）補助標準：日實施）補助標準：1000元元/每人每人(mi rn)/每年每年第四十二頁，共五十六頁。醫(yī)保演示三者的區(qū)別三者的區(qū)別(qbi)項目項目核定部門核定部

32、門核定條件核定條件職工特定門診職工特定門診南海影劇院體檢車南海影劇院體檢車或里水行政服或里水行政服務(wù)中心務(wù)中心按病種不同按病種不同居民居民特定特定門診門診里水行政服務(wù)中心里水行政服務(wù)中心符合規(guī)定病種范圍符合規(guī)定病種范圍居民門診居民門診特殊特殊病種病種醫(yī)療補助醫(yī)療補助定點醫(yī)院定點醫(yī)院符合規(guī)定病種范圍符合規(guī)定病種范圍第四十三頁，共五十六頁。醫(yī)保演示三者的區(qū)別三者的區(qū)別(qbi)項目項目結(jié)算標準結(jié)算標準職工特定門診職工特定門診納入職工住院基本醫(yī)療保險基金支付范圍的納入職工住院基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用，不設(shè)起付標準，由統(tǒng)籌基金按比例費用，不設(shè)起付標準，由統(tǒng)籌基金按比例支付到限額標準。支付到限額標

33、準。居民特定門診居民特定門診納入居民住院基本醫(yī)療保險基金支付范圍的納入居民住院基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用，不設(shè)起付標準，由統(tǒng)籌基金按比例費用，不設(shè)起付標準，由統(tǒng)籌基金按比例支付到限額標準。支付到限額標準。居民門診特殊病種居民門診特殊病種醫(yī)療補助醫(yī)療補助按居民門診基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定核報后，按居民門診基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定核報后，剩余部分（可納入報銷范圍的）再按比例剩余部分（可納入報銷范圍的）再按比例補助。補助。第四十四頁，共五十六頁。醫(yī)保演示職工特定職工特定(tdng)門診病種及限額門診病種及限額職工門診特定病種職工門診特定病種基本醫(yī)療費限額基本醫(yī)療費限額（一年）（一年）帕金森綜合征、癲癇、

34、精神分裂癥、躁狂憂郁性精神病、類風濕關(guān)節(jié)帕金森綜合征、癲癇、精神分裂癥、躁狂憂郁性精神病、類風濕關(guān)節(jié)炎、地中海貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿?。ㄖ付ǎ⒙曰顒有匝?、地中海貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿?。ㄖ付ǎ?、慢性活動性肝炎、各種心臟病合并心功能不全肝炎、各種心臟病合并心功能不全2 2級以上（含）、高血壓級以上（含）、高血壓2 2期以上期以上（含）、腦血管疾病后遺癥及腦障礙性病變后遺癥、再生障礙性貧（含）、腦血管疾病后遺癥及腦障礙性病變后遺癥、再生障礙性貧血、血友病、慢性腎炎、腎病綜合征、慢性阻塞性肺氣腫并反復肺血、血友病、慢性腎炎、腎病綜合征、慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染、惡性腫瘤（非放、化療）

35、、肝硬化（失代償期）感染、惡性腫瘤（非放、化療）、肝硬化（失代償期）4500-55004500-5500元元惡性腫瘤（放、化療）、器官移植術(shù)后搞排斥治療、惡性腫瘤（放、化療）、器官移植術(shù)后搞排斥治療、造血干細胞移植后造血干細胞移植后4000040000元元丙肝丙肝- -聚乙二醇聚乙二醇A-2AA-2A干擾素治療干擾素治療4500045000元元慢性腎功能不全透析治療慢性腎功能不全透析治療6000060000元、超出元、超出部分可再到部分可再到社保局申請社保局申請第四十五頁，共五十六頁。醫(yī)保演示居民門診特定居民門診特定(tdng)病種及限額（病種及限額（7種）種）居民門診特定病種居民門診特定病種

36、基本醫(yī)療費限額（一年）基本醫(yī)療費限額（一年）慢性再生障礙性貧血治療慢性再生障礙性貧血治療3000元元血友病血友病-凝血因子治療凝血因子治療18000元元重型重型B地中海貧血地中海貧血18000元元丙肝丙肝- -聚乙二醇聚乙二醇A-2AA-2A干擾素治療干擾素治療20000元元惡性腫瘤（放、化、熱療）惡性腫瘤（放、化、熱療）2000020000元元器官移植術(shù)后搞排斥治療器官移植術(shù)后搞排斥治療2000020000元元慢性腎功能不全透析治療（血液透慢性腎功能不全透析治療（血液透析、腹膜透析）析、腹膜透析）3000030000元（超出部分可再向元（超出部分可再向社保局申請）社保局申請）第四十六頁，共五

37、十六頁。醫(yī)保演示居民居民(jmn)門診特殊病種（門診特殊病種（5種）種）序號序號居民門診特殊病種居民門診特殊病種1高血壓病高血壓病2 2期及以上期及以上2糖尿?。ㄓ刑悄虿“Y狀且空腹血糖糖尿?。ㄓ刑悄虿“Y狀且空腹血糖7.8MMOL/L或餐后或餐后2小時血糖小時血糖 11.1MMOL/L)3慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染4各種心臟病合并心功能不全各種心臟病合并心功能不全2 2級及以上級及以上5腦血管疾病（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓腦血管疾?。X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞）及腦障礙性病變后遺癥形成、腦栓塞）及腦障礙性病變后遺癥第四十七頁，共五十六頁。醫(yī)保演

38、示舉例(j l)n某人，高血壓某人，高血壓期，選擇一級醫(yī)院為其居民門診定點醫(yī)院。到該院期，選擇一級醫(yī)院為其居民門診定點醫(yī)院。到該院看高血壓病時，發(fā)生醫(yī)療費用共看高血壓病時，發(fā)生醫(yī)療費用共100元，其中屬于不納入范圍費用假元，其中屬于不納入范圍費用假設(shè)共設(shè)共20元元nA、先按居民門診醫(yī)保有關(guān)規(guī)定核報：、先按居民門診醫(yī)保有關(guān)規(guī)定核報：n（100-20）70%=56元（元（56元由居民門診包干費用支付）元由居民門診包干費用支付）nB、再按醫(yī)療補助的、再按醫(yī)療補助的70%進行二次報銷：進行二次報銷：n（100-20-56）70%=16.8元（元（16.8元由財政元由財政(cizhng)支付的支付的醫(yī)療

39、補助包干費用支付）醫(yī)療補助包干費用支付）n因此：此人實際個人支付費用因此：此人實際個人支付費用27.2元元.第四十八頁，共五十六頁。醫(yī)保演示居民居民(jmn)門診特殊病種的認定門診特殊病種的認定（參保人）（參保人）n實施對象：實施對象： 以居民以居民(jmn)住院參保人身份參加我區(qū)居民住院參保人身份參加我區(qū)居民(jmn)門診門診基本醫(yī)療保險的本地戶籍居民基本醫(yī)療保險的本地戶籍居民(jmn)n確認前提：參保人的居民門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院確認前提：參保人的居民門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院必須是必須是南海區(qū)第三人民醫(yī)院南海區(qū)第三人民醫(yī)院n提供的資料：參保人身份證、近期有效病歷、書面申提供的資料：參保人

40、身份證、近期有效病歷、書面申請請第四十九頁，共五十六頁。醫(yī)保演示居民門診特殊病種的結(jié)算居民門診特殊病種的結(jié)算(ji sun)辦辦法法n現(xiàn)場現(xiàn)場(xinchng)結(jié)算結(jié)算n按居民門診基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定核報后，剩余部按居民門診基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定核報后，剩余部分（可納入報銷范圍部分）再按一級醫(yī)院按分（可納入報銷范圍部分）再按一級醫(yī)院按70%、二級醫(yī)院及以上按二級醫(yī)院及以上按50%補助。補助。n中藥方劑，按居民門診基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定核報后，中藥方劑，按居民門診基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定核報后，再按每劑再按每劑3元補助（即可核報元補助（即可核報9元元/每方劑）。每方劑）。第五十頁，共五十六頁。醫(yī)保演示注

41、意注意(zh y)要點要點n、診察費的選擇：普診、急診、副高以、診察費的選擇：普診、急診、副高以上專家診上專家診n2、注射費用、采血費、采血真空管的正、注射費用、采血費、采血真空管的正確選擇確選擇n3、確認醫(yī)保患者身份（包括門診特定病、確認醫(yī)保患者身份（包括門診特定病種和居民種和居民(jmn)門診特殊病種補助）門診特殊病種補助）第五十一頁，共五十六頁。醫(yī)保演示醫(yī)保小常識醫(yī)保小常識n1、參保人發(fā)生醫(yī)保卡遺失或損毀，須攜帶本人身份證及時到發(fā)卡行辦理掛失換、參保人發(fā)生醫(yī)保卡遺失或損毀，須攜帶本人身份證及時到發(fā)卡行辦理掛失換卡手續(xù)。卡手續(xù)。n2、女性參保人符計生育、女性參保人符計生育(shngy)可享

42、受一次生育可享受一次生育(shngy)保險待遇的，需保險待遇的，需在在6個月內(nèi)持以下資料到參保所在地社保機構(gòu)申請待遇：參保人身份證、計個月內(nèi)持以下資料到參保所在地社保機構(gòu)申請待遇：參保人身份證、計劃生育劃生育(shngy)準生證明材料、出生證明、產(chǎn)婦本人存折、診斷證明書、醫(yī)準生證明材料、出生證明、產(chǎn)婦本人存折、診斷證明書、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用收費收據(jù)。療機構(gòu)醫(yī)療費用收費收據(jù)。n3、因病情需要轉(zhuǎn)市內(nèi)上級醫(yī)院治療的，經(jīng)治療醫(yī)院開出轉(zhuǎn)院證明并、因病情需要轉(zhuǎn)市內(nèi)上級醫(yī)院治療的，經(jīng)治療醫(yī)院開出轉(zhuǎn)院證明并且是年內(nèi)且是年內(nèi)第一次第一次辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院不計算不計算起付標準；起付標準；第二次及以第二次及以上上的按重新住院的按重新住院計算計算起付標準。病人在高等級醫(yī)院治療病情穩(wěn)定，脫離起付標準。病人在高等級醫(yī)院治療病情穩(wěn)定，脫離急、危、重期，從三級或二級醫(yī)院轉(zhuǎn)往一級醫(yī)院繼續(xù)治療的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院急、危、重期，從三級或二級