腎小球率過(guò)濾

1、腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR，glomeruar filtration rate)是指單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成濾液的量，正常成人為125ml/min左右。腎小球?yàn)V過(guò)率與腎血漿流量的比值稱為濾過(guò)分?jǐn)?shù)。每分鐘腎血漿流量約660ml，故濾過(guò)分?jǐn)?shù)為125/660×100%19%。這一結(jié)果表明，流經(jīng)腎的血漿約有1/5由腎小球?yàn)V入囊腔生成原尿。腎小球?yàn)V過(guò)率和濾過(guò)分?jǐn)?shù)是衡量腎功能的指標(biāo)。目 錄1指標(biāo)2有效濾過(guò)壓3影響因素1 3.1 有效濾過(guò)壓1 3.2 腎小球血漿流量1 3.3 濾過(guò)膜通透性和濾過(guò)面積的改變4腎小球的濾過(guò)率為什么會(huì)降低5檢測(cè)現(xiàn)狀1指標(biāo) 腎小球?yàn)V過(guò)示意圖1成人每晝夜生成的原尿量可達(dá)18

2、0L，但每日排出的終尿量?jī)H12L，可見(jiàn)原尿經(jīng)過(guò)腎小管和集合管時(shí)，約有99%的水分被重吸收回血液。再?gòu)某煞直容^，終尿與原尿也有很大差別，例如原尿含葡萄糖，終尿無(wú)；而終尿所含肌酐、氨又比原尿多。說(shuō)明原尿尚須通過(guò)腎小管和集合管的作用，才能生成終尿。2有效濾過(guò)壓指促進(jìn)超濾的動(dòng)力和對(duì)抗超濾的阻力之間的差值.動(dòng)力包括腎小球毛細(xì)血管靜水壓和腎小囊內(nèi)超濾液膠體滲透壓。阻力包括腎小球毛細(xì)血管內(nèi)的血漿膠體滲透壓和腎小囊內(nèi)的靜水壓。腎小球有效濾過(guò)壓=（腎小球毛細(xì)血管靜水壓+囊內(nèi)液膠體滲透壓）（血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓）血漿從毛細(xì)血管濾過(guò)形成組織液的動(dòng)力有效濾過(guò)壓。3影響因素有效濾過(guò)壓組成有效濾過(guò)壓的三個(gè)因素中任一

3、因素發(fā)生變化，都能影響有效濾過(guò)壓，從而改變腎小球?yàn)V過(guò)率。1、腎小球毛細(xì)血管血壓的改變實(shí)驗(yàn)證明，動(dòng)脈血壓在10.724.0kPa（80180mmHg）范圍內(nèi)變動(dòng)時(shí)，腎血流量存在自身調(diào)節(jié)能保持相對(duì)穩(wěn)定，腎小球毛細(xì)血管血壓無(wú)明顯變化。關(guān)于自身調(diào)節(jié)的機(jī)制，多數(shù)人認(rèn)為，動(dòng)脈血壓升高時(shí)，入球動(dòng)脈管壁的平滑肌受牽張刺激而收縮，血流阻力增大，使腎小球毛細(xì)血管的血流量不致增多，血壓不致升高，因而有效濾過(guò)壓和腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)明顯變化；當(dāng)動(dòng)脈血壓降低時(shí)，入球動(dòng)脈管壁舒張，血流阻力減小，使腎小球毛細(xì)血管的血流量不致減少，血壓不致下降，因而有效濾過(guò)壓和腎小球?yàn)V過(guò)率也無(wú)明顯變化。這說(shuō)明機(jī)體對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)功能的調(diào)節(jié)，是通過(guò)腎血

4、流量自身調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)的，以保證機(jī)體在生理狀態(tài)下泌尿功能的正常進(jìn)行。但如果動(dòng)脈血壓下降到10.7kPa（80mmHg）以下時(shí)（如大失血），超出了腎血流量自身調(diào)節(jié)范圍，腎小球毛細(xì)血管血壓將相應(yīng)下降，使有效濾過(guò)壓降低，腎小球?yàn)V過(guò)率減少而引起少尿，當(dāng)動(dòng)脈血壓降至5.36.7kPa（4050mmHg）時(shí)，可導(dǎo)致無(wú)尿。高血壓病晚期，因入球動(dòng)脈發(fā)生器質(zhì)性病變而狹窄時(shí)，亦可使腎小球毛細(xì)血管血壓明顯降低，引起腎小球?yàn)V過(guò)率減少而導(dǎo)致少尿，甚至無(wú)尿。2、血漿膠體滲透壓的改變?nèi)梭w血漿膠體滲透壓在正常情況下不會(huì)出現(xiàn)明顯波動(dòng)。只有在血漿蛋白濃度降低時(shí)，才引起血漿膠體滲透壓下降，從而使腎小球有效濾過(guò)壓和濾過(guò)率增大，尿量增多。例

5、如靜脈輸入大量生理鹽水引起尿量增多的主要原因，就是血漿蛋白被稀釋，血漿蛋白濃度降低、血漿膠體滲透壓下降所致。3、腎小囊內(nèi)壓的改變正常情況下腎小囊內(nèi)壓比較穩(wěn)定。當(dāng)發(fā)生尿路梗阻時(shí)，如腎盂結(jié)石、輸尿管結(jié)石或腫瘤壓迫等，可引起患側(cè)囊內(nèi)壓升高，使有效濾過(guò)壓降低，濾過(guò)率減少。此外，有的藥物，如某些磺胺，容易在小管液酸性環(huán)境中結(jié)晶折出，或某些疾病發(fā)生溶血過(guò)多使濾液含血紅蛋白時(shí)，其藥物結(jié)晶或血紅蛋白均可堵塞腎小管而引起囊內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腎小球有效濾過(guò)壓和濾過(guò)率下降。腎小球血漿流量腎小球入球端到出球端，由于血漿膠體滲透壓逐漸升高，造成有效濾過(guò)壓遞減。血漿膠體滲透壓上升的速度必然影響有效濾過(guò)壓遞減的速度。血漿膠體滲

6、透壓上升的速度與腎小球血漿流量密切相關(guān)。當(dāng)血漿流量增多時(shí)，其膠體滲透壓上升速度變慢，有效濾過(guò)壓遞減速度隨之減慢，腎小球毛細(xì)血管生成濾液的有效長(zhǎng)度延長(zhǎng)，濾過(guò)率增大；相反，腎小球血漿流量減少，腎小球毛細(xì)血管生成濾液的有效長(zhǎng)度縮短，濾過(guò)率減少。正常情況下因腎血流量存在自身調(diào)節(jié)，腎小球血漿流量能保持相對(duì)穩(wěn)定，只有在人體進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)或處于大失血、嚴(yán)重缺氧等病理情況下，因交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)，腎血管收縮，使腎血流量和腎小球血漿流量明顯減少時(shí)，才引起腎小球?yàn)V過(guò)率降低。濾過(guò)膜通透性和濾過(guò)面積的改變1、腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性的大小可以用它所允許通過(guò)的物質(zhì)分子量大小來(lái)衡量。血漿中小分子物質(zhì)很容易通過(guò)濾過(guò)膜上各種大小孔道；

7、但大分子物質(zhì)，如分子量為69000的血漿白蛋白則很難通過(guò)，而且還存在涎蛋白的選擇性阻擋作用，因而它在濾液中的濃度不超過(guò)血漿濃度的0.2%；分子量超過(guò)69000的球蛋白、纖維蛋白原等根本不能通過(guò)濾過(guò)膜。此外，血漿中分子量為64000的血紅蛋白，本可以濾過(guò)，但它是與珠蛋白結(jié)合成為復(fù)合物形式存在，因而也不能通過(guò)。發(fā)生大量溶血時(shí)，血中所含血紅蛋白量超過(guò)與珠蛋白結(jié)合的量，這時(shí)未與珠蛋白結(jié)合的血紅蛋白便可濾過(guò)由尿排出，形成血紅蛋白尿。正常情況下濾過(guò)膜通透性比較穩(wěn)定，只有在病理情況下才發(fā)生改變而影響尿的成分。例如腎小球炎癥或缺氧時(shí)，常伴有蛋白尿。過(guò)去認(rèn)為這是濾過(guò)膜通透性增大所致。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，此時(shí)濾過(guò)膜通

8、透性是減小而不是增加。蛋白尿的出現(xiàn)是由于病變使濾過(guò)膜上帶負(fù)電荷的涎蛋白減少或消失，對(duì)帶負(fù)電荷白蛋白的同性電荷相斥作用減弱，使白蛋白易于濾過(guò)所致。當(dāng)病變引起濾過(guò)膜損壞時(shí)，紅細(xì)胞也能濾出形成血尿。2、腎小球?yàn)V過(guò)膜總面積約1.52平方米。人在正常情況下，全部腎小球都處于活動(dòng)狀態(tài)，因而濾過(guò)面積保持穩(wěn)定。病理情況下，如急性腎小球腎炎，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮增生、腫脹，基膜也腫脹加厚，引起毛細(xì)血管腔狹窄甚至完全閉塞，致使有效濾過(guò)面積減小，濾過(guò)率降低，出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿。4腎小球的濾過(guò)率為什么會(huì)降低腎臟中真正起功能作用的就是以腎臟中的各功能細(xì)胞。主要作用就是將血液中的有害物質(zhì)清除出體外，這種清除作用就是腎小球的濾

9、過(guò)功能。為此，人們非常重視腎小球這種濾過(guò)能力的強(qiáng)弱。那么，腎小球的濾過(guò)率是怎樣下降的呢？為了搞清楚這個(gè)問(wèn)題，我們先來(lái)分析腎小球的濾過(guò)功能是怎么實(shí)現(xiàn)的。研究發(fā)現(xiàn)，腎小球的濾過(guò)是通過(guò)兩種功能來(lái)實(shí)現(xiàn)的，一是腎小球的機(jī)械屏障功能，二是腎小球的電荷屏障功能。機(jī)械屏障功能是指腎小球有一種讓小分子物質(zhì)濾出，而不讓大分子物質(zhì)濾出的能力。這種能力就使血液中的大分子物質(zhì)留在血液中，而將小分子物質(zhì)送入尿極。而由于一般的血液毒素都是小分子物質(zhì)，所以，毒素一般就被排入了尿中。所謂電荷屏障是指腎小球還有一種讓帶正電荷的物質(zhì)通過(guò)的能力，以確保帶負(fù)電荷的物質(zhì)留在血液中。通過(guò)上述兩種功能，腎小球就實(shí)現(xiàn)了在濾過(guò)過(guò)程中保證讓血液中

10、帶正電荷的小分子物質(zhì)進(jìn)入尿液中的功能，而當(dāng)尿液流經(jīng)腎小管時(shí)，腎小管又通過(guò)自身的回吸收能力，將尿液中一些對(duì)人體有益的成分重新回吸收到血液中，并把尿液中有害的部分排出體外。后來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，人們又揭開(kāi)了腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管回吸收功能的秘密。發(fā)現(xiàn)腎小球的機(jī)械屏障功能是源于腎小球的毛細(xì)血管內(nèi)皮上有一層功能細(xì)胞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)的系膜細(xì)胞共同作用而起到了機(jī)械屏障作用。腎小球的電荷屏障功能是源于腎小球毛細(xì)血管外皮上有一層功能細(xì)胞毛細(xì)血管上皮細(xì)胞有一種控制帶負(fù)電荷的物質(zhì)通過(guò)的能力。這三種功能細(xì)胞的共同作用才使腎小球在濾過(guò)過(guò)程中保證了血液中帶正電荷的小分子被濾入尿液中。尿液進(jìn)入腎小管

11、后，腎小管的內(nèi)皮上又有一種功能細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞又將尿液中帶正電荷的而人體又需要的物質(zhì)進(jìn)行重吸收。這四種功能細(xì)胞通過(guò)多次把關(guān)，就確保了血液中有用的物質(zhì)保留在血液中，有害的物質(zhì)進(jìn)入尿液而最終被排出體外。可是一旦人體出現(xiàn)了疾病侵害時(shí)，就會(huì)首先造成人體血液中的成分變化。進(jìn)而造成腎小球和腎小管超出了自身的工作負(fù)荷能力，而出現(xiàn)損傷或損壞原有的濾過(guò)平衡。打破這種破壞的本質(zhì)就是上述四種功能細(xì)胞或一種或兩種或全部遭到破壞。為此研究發(fā)現(xiàn)，人們常說(shuō)的腎小球?yàn)V過(guò)功能的下降，實(shí)質(zhì)上就是腎小球和腎小管中的四個(gè)功能細(xì)胞的功能發(fā)生了破壞。至此，人們就得出了一個(gè)有意義的結(jié)論：腎功能的下降就是腎功能單位腎小球和腎小管的濾過(guò)功能

12、和回吸收功能下降的結(jié)果，而腎小球、腎小管功能下降的原因卻是腎小球和腎小管中的功能細(xì)胞腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞、上皮細(xì)胞和腎小管內(nèi)的上皮細(xì)胞功能被破壞后功能下降導(dǎo)致的。研究到這里，我們終于找到了腎小球?yàn)V過(guò)率下降的真正原因腎功能單位的組成細(xì)胞，即腎臟固有功能細(xì)胞被損傷損害后的功能下降。5檢測(cè)現(xiàn)狀1、外源性標(biāo)志物腎清除率測(cè)定方法被視為GFR評(píng)判的“金標(biāo)準(zhǔn)”；但存在許多不足。首先這些物質(zhì)費(fèi)用昂貴；其次同位素標(biāo)記的物質(zhì)涉及放射暴露問(wèn)題；另外標(biāo)本采集、實(shí)驗(yàn)操作煩瑣；碘海醇測(cè)定需要特殊儀器設(shè)備（射線熒光光譜儀）；加之受年齡、性別和體表面積的影響，尤其是無(wú)法實(shí)現(xiàn)危急患者檢測(cè)的及時(shí)性，從而限制其在臨床的

13、應(yīng)用。2、內(nèi)源性標(biāo)志物是在評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)功能實(shí)驗(yàn)中最常用的指標(biāo)。理想內(nèi)源性標(biāo)志物應(yīng)具備： 穩(wěn)定的生成率； 穩(wěn)定的血濃度，不受其他病理變化的影響，不與蛋白結(jié)合； 腎小球自由濾過(guò)； 腎小管不分泌、不重吸收； 無(wú)腎外清除。目前常用的指標(biāo)為血清肌酐(Scr)、尿素(Urea)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)，但由于受許多腎外因素，如年齡、性別、身高、肌肉量、膳食結(jié)構(gòu)、機(jī)體疾病狀況、藥物等，以及腎小管對(duì)肌酐的分泌等影響，使這些指標(biāo)不能滿足內(nèi)源性標(biāo)志物的要求。 尿素(Urea)雖然首先被作為腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，但它不能滿足內(nèi)源性GFR標(biāo)志物的要求，并且受機(jī)會(huì)疾病狀況的影響較大，如充血性心衰、營(yíng)養(yǎng)不良、進(jìn)食困難等，而

14、更為重要的是腎小管有明顯的被動(dòng)重吸收。 血清肌酐（Scre）作為腎功能主要評(píng)判指標(biāo)已有40余年，由于檢測(cè)簡(jiǎn)便和費(fèi)用低廉而受歡迎。體內(nèi)肌酐有外源性和內(nèi)源性兩類，外源性來(lái)源于膳食，內(nèi)源性來(lái)源于肌肉中肌酸和磷酸肌酸的代謝。研究表明肌酐水平受年齡、性別、體形、身高、肌肉量以及膳食結(jié)構(gòu)等諸多因素的影響，腎小管分泌肌酐也是不可忽視的因素，同一個(gè)體不同時(shí)間段以及不同個(gè)體腎小管分泌肌酐速率不同。研究表明約30%的慢性腎病患者GFR評(píng)估偏高，其主要原因就是腎小管對(duì)肌酐的分泌；如果藥物抑制腎小管分泌、劇烈體育運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食葷食等則出現(xiàn)GFR評(píng)估偏低現(xiàn)象；另外，機(jī)體GFR下降至正常水平30%以下時(shí)，Scre才會(huì)升高。 內(nèi)生肌酐清除率（Ccre）一直被認(rèn)為是反映GFR較好的指標(biāo)